喬永明 王穎 李銳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，河南省口腔健康管理及腫瘤防治醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州450052

滑膜軟骨瘤?。╯ynovial chondromatosis，SC）是一類(lèi)關(guān)節(jié)滑膜的軟骨化生性疾病，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜軟骨結(jié)節(jié)的形成，后脫落至關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，較常發(fā)生于全身的膝、肘等大關(guān)節(jié)，發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)者較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)腫疼、開(kāi)口困難等，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。顳下頜關(guān)節(jié)疾病常規(guī)行CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，目前已有較多文獻(xiàn)[2-4]對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤?。╯ynovial chon‐dromatosis of temporomandibular joint，TMJSC）的影像學(xué)診斷進(jìn)行總結(jié)和分析，可以作為初步診斷該病有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法，但并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且影像診斷TMJSC 仍不能做到完全確診。關(guān)節(jié)鏡檢查因其微創(chuàng)，可全面檢查病變部位，明確有無(wú)病灶，對(duì)TMJSC 的診斷有重要意義，是決定是否開(kāi)放手術(shù)的必要手段[5-6]。

對(duì)TMJSC 的治療，由于其類(lèi)腫瘤性質(zhì)，多數(shù)學(xué)者[5-6]主張行手術(shù)治療，對(duì)那些位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)、游離體較小的病變來(lái)說(shuō)，可采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則需要行開(kāi)放手術(shù)治療。

本研究回顧分析經(jīng)MRI 檢查后臨床初步診斷為T(mén)MJSC 的患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷后，行關(guān)節(jié)鏡輔助開(kāi)放手術(shù)，觀察確診患者術(shù)前MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查、開(kāi)放手術(shù)情況，術(shù)后病理診斷及術(shù)后MRI 的檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)分析關(guān)節(jié)鏡對(duì)TMJSC 診斷和治療的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2011 年7 月至2018 年12 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的16 例臨床初步診斷為T(mén)MJSC 患者的資料，所有患者術(shù)前均行MRI檢查，經(jīng)術(shù)者讀片后臨床初步診斷為T(mén)MJSC。

全部患者于術(shù)前行關(guān)節(jié)鏡檢查，若明確診斷為T(mén)MJSC，則行關(guān)節(jié)鏡輔助開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后行組織病理檢查及MRI 復(fù)查；若經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查排除TMJSC，則行其他對(duì)應(yīng)治療措施。

所有患者已簽署知情同意書(shū)，且該研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（倫理號(hào)：2019-KY-184）。在納入研究的16 例患者中，男性3例，女性13例，年齡26～63歲，中位數(shù)年齡40.5歲。

1.2 檢查、診斷及治療方法

1.2.1 MRI檢查設(shè)備和檢查序列 采用1.5T 超導(dǎo)型MRI 掃描儀（Siemens公司，德國(guó)）和小關(guān)節(jié)專(zhuān)用表面線(xiàn)圈，掃描序列均為快速自選回波序列，層厚3 mm，包括以下平面：1）閉口位的斜矢狀面PDT1WI、T2WI 及斜冠狀面T2WI；2）張口位的斜矢狀面T2WI。

1.2.2 臨床診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)為患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、不適或活動(dòng)受限，局部檢查關(guān)節(jié)區(qū)可能存在不同程度的腫脹。臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)果，所有病例均行MRI 檢查，少數(shù)病例同時(shí)行CT 檢查，MRI 檢查顯示：上腔有異常的較大量積液，可伴有程度不同的關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，且高信號(hào)的積液影像中有大小不一的團(tuán)塊或不均質(zhì)的低中信號(hào)影。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和檢查方法 關(guān)節(jié)鏡設(shè)備：顳下頜關(guān)節(jié)鏡，病例1～10 采用高清主機(jī)（Smith &Nephew 公司，美國(guó)），病例11～16采用超高清主機(jī)（Stryker 公司，美國(guó)）；鏡頭（Smith & Nephew 公司，美國(guó)）直徑1.9 mm、角度30°。

關(guān)節(jié)鏡檢查方法：根據(jù)術(shù)前MRI 檢查結(jié)果明確病變位置，手術(shù)時(shí)先用關(guān)節(jié)鏡檢查患病部位，如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)上腔內(nèi)有大小不一的、散在的或融合的多個(gè)軟骨游離體（俗稱(chēng)“關(guān)節(jié)鼠”）、或同時(shí)伴有活躍的滑膜病變（滑膜呈聚集性、叢型、乳頭樣突起或增生隆起），即可確診。

1.2.4 關(guān)節(jié)鏡輔助下行開(kāi)放手術(shù) 手術(shù)切口選擇在耳緣以及顳部，順外耳道前方分離，暴露關(guān)節(jié)囊后，順關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方1 mm 水平切開(kāi)關(guān)節(jié)上腔約20 mm，用黏膜剝離子或者挖匙將上腔前后隱窩及內(nèi)側(cè)隱窩的游離體充分刮除，直至直視下檢查已清除徹底；再用關(guān)節(jié)鏡檢查病變部位，包括前后隱窩的內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)隱窩等肉眼不易直視的部位，如發(fā)現(xiàn)仍有殘留，再用黏膜剝離子或者刮匙盡量予以清除，直至關(guān)節(jié)鏡檢查已清理干凈。對(duì)于滑膜上的病變，也采用刮匙盡量予以刮除，如滑膜破損明顯，則去除殘留滑膜，最后分層關(guān)創(chuàng)。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng)

所有TMJSC 確診病例均于術(shù)后3～5 d 時(shí)行MRI 檢查，并于患者再次復(fù)查時(shí)行隨訪(fǎng)觀察，了解是否有復(fù)發(fā)情況，關(guān)節(jié)是否有不適癥狀，檢查患者的開(kāi)口度，并且拍攝MRI 片檢查關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0對(duì)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診為T(mén)MJSC病例術(shù)前和隨訪(fǎng)時(shí)的開(kāi)口度、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（vi‐sual analogue scale，VAS）資料進(jìn)行兩樣本差異性分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

術(shù)前MRI 檢查結(jié)果顯示病變位置如下：14 例均位于關(guān)節(jié)上腔后上隱窩及前上隱窩，12 例同時(shí)在內(nèi)側(cè)隱窩，2例同時(shí)在前外側(cè)隱窩。

通過(guò)MRI檢查臨床初步診斷為T(mén)MJSC的16例患者資料見(jiàn)表1。

表1 16例臨床診斷為T(mén)MJSC的患者資料Tab 1 Data of 16 patients clinical diagnosed as TMJSC

2.2 關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡再次檢查后，其中14 例患者被診斷為T(mén)MJSC，行關(guān)節(jié)鏡輔助下開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷一致，關(guān)節(jié)鏡正確診斷率為100%。另外2 例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查后，被診斷為慢性滑膜炎，行關(guān)節(jié)腔灌洗及透明質(zhì)酸鈉注射治療；因關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)明顯病變組織，故未行病理學(xué)檢查。

2.3 隨訪(fǎng)情況

所有病例術(shù)后3～5 d復(fù)查MRI結(jié)果顯示：輕度關(guān)節(jié)積液。

在14例TMJSC患者中，10例有隨訪(fǎng)記錄，失訪(fǎng)4 例，隨訪(fǎng)率71.4%（10/14），隨訪(fǎng)期為6 個(gè)月～7 年8 個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為17.6 個(gè)月，其中隨訪(fǎng)時(shí)間7 年以上2 例、5 年以上3 例、3 年以上8 例。所有患者隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，功能訓(xùn)練后開(kāi)口度基本恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適癥狀均有明顯改善。這10 例患者術(shù)前、隨訪(fǎng)時(shí)，開(kāi)口度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.757，P＜0.05），VAS 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.274，P＜0.05）。隨訪(fǎng)時(shí)MRI 檢查結(jié)果均顯示：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常。

2.4 典型病例

典型病例的MRI和關(guān)節(jié)鏡影像見(jiàn)圖1，開(kāi)放手術(shù)時(shí)的關(guān)節(jié)鏡檢查影像見(jiàn)圖2。

3 討論

TMJSC 在口腔頜面外科中相對(duì)較少見(jiàn)，但常影響患者生活質(zhì)量，其病因和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前大多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為其病因與創(chuàng)傷、感染等因素有關(guān)。1977 年Milgram[7]提出的分期至今仍被廣泛認(rèn)可：Ⅰ期，活躍的滑膜內(nèi)疾病而無(wú)游離體的形成；Ⅱ期，過(guò)渡性滑膜病變，關(guān)節(jié)腔中存在廣泛增生的骨化游離體，但仍伴隨活躍的滑膜增生；Ⅲ期，滑膜病變靜止，僅有游離體而無(wú)滑膜疾病；這種分期也為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)。TM‐JSC較少見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)的3%，李穎杰等[8]通過(guò)對(duì)6 例TMJSC 患者的組織學(xué)檢查結(jié)果觀察后發(fā)現(xiàn)，TMJSC 這種病理發(fā)展過(guò)程的發(fā)生與游離體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求有關(guān)。

圖1 典型病例MRI和關(guān)節(jié)鏡影像Fig 1 Typical case MRI and arthroscophy

圖2 開(kāi)放手術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查影像Fig 2 Arthroscophy in open operation

MRI 常作為顳下頜關(guān)節(jié)疾病的影像診斷手段，Meng 等[2]認(rèn)為，環(huán)狀或管狀的信號(hào)特征是TMJSC的MRI 表現(xiàn)。筆者通過(guò)觀察MRI 片發(fā)現(xiàn)，該病主要表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)上腔有高信號(hào)影像即液性占位，關(guān)節(jié)囊不同程度擴(kuò)張，但影像是不均質(zhì)的，內(nèi)有大小不一的團(tuán)塊或不規(guī)則低中信號(hào)影。本研究據(jù)此所做的臨床初步診斷與最終的病理診斷符合率（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值）達(dá)87.5%（14/16），作為首選無(wú)創(chuàng)的檢查手段，MRI 影像學(xué)檢查無(wú)疑是有效的。但本組病例8、12 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診斷為慢性滑膜炎，與TMJSC 病例5 在MRI 上就不太容易鑒別，容易把關(guān)節(jié)積液中的纖維誤判為游離體，即病例8、12為假陽(yáng)性病例。Liu 等[3]分析了2 109 側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)病患者的MRI 圖像，他們認(rèn)為MRI 可以被推薦為T(mén)MJSC 的非侵入檢查的有效診斷方法，準(zhǔn)確度近96.06%，但仍存在假陽(yáng)性22 側(cè)和假陰性41 側(cè)，仍不能完全確診，最終確診仍要靠關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放手術(shù)。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡及開(kāi)放手術(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)本組病例為MilgramⅡ期（7例50%）、Ⅲ期（7例50%），未見(jiàn)Ⅰ期者，與韓方凱等[4]的發(fā)現(xiàn)一致，即通過(guò)影像檢查一般僅能診斷出MilgramⅡ、Ⅲ期病變。因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查一般容易診斷有游離體的病變，而對(duì)沒(méi)有游離體的Ⅰ期病變不易發(fā)現(xiàn)，所以影像檢查T(mén)MJSC 也容易出現(xiàn)假陰性病例，這些病例MRI 影像檢查時(shí)可能僅僅報(bào)告為關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張或不可復(fù)性盤(pán)前移位等關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂疾病[3]。

顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：顳下頜關(guān)節(jié)位置深在，結(jié)構(gòu)又比較精細(xì)，直接開(kāi)放手術(shù)會(huì)造成較大損傷，更容易引起面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；而內(nèi)窺鏡創(chuàng)傷較小，不易引起相關(guān)并發(fā)癥；視野更廣，可以看到開(kāi)放手術(shù)直視下不易看到的關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)等部位的病變；圖像可以放大，從而使病變顯示得更精細(xì)。本組病例5 與病例8、12（慢性滑膜炎）從MRI 影像學(xué)上不太容易鑒別，但在關(guān)節(jié)鏡下卻一目了然：TMJSC 一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)上腔內(nèi)有十多個(gè)至百多個(gè)大小不等、呈熒光白色的圓形、橢圓形或條形的軟骨游離體（Ⅲ期，如病例5）或伴有活躍的結(jié)節(jié)性滑膜炎：滑膜增生或未軟骨化生的滑膜聚集性叢型的乳頭狀突起，呈粉紅色或富含毛細(xì)血管的淡鮮紅色（Ⅱ期，如病例2）。因關(guān)節(jié)鏡及開(kāi)放手術(shù)所見(jiàn)的TMJSC病變特征明顯，許多學(xué)者[5,9]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)所見(jiàn)的SC 病變與病理檢查結(jié)果基本符合，一般不需要關(guān)節(jié)鏡下取活檢即可確診。本組病例關(guān)節(jié)鏡下檢查亦與術(shù)后病理檢查結(jié)果完全符合。而MRI 檢查T(mén)MJSC最常見(jiàn)的假陽(yáng)性病例——慢性滑膜炎等，一般不需要開(kāi)放手術(shù)；若此時(shí)不進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡的檢查診斷，直接開(kāi)放手術(shù)會(huì)造成較大的損傷，屬過(guò)度治療；如關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為慢性滑膜炎的，于關(guān)節(jié)鏡術(shù)中即可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗以及注射透明質(zhì)酸鈉等保守治療。

雖然SC 是一種滑膜軟骨化生性病變，并不屬于腫瘤，但由于其類(lèi)似腫瘤學(xué)的行為（侵犯破壞關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì)、關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)腫物影響關(guān)節(jié)功能等），所以大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)SC 采用手術(shù)治療。而為了徹底清除病變的滑膜組織、關(guān)節(jié)窩外的游離體，以及侵犯骨質(zhì)的病變組織，多數(shù)學(xué)者[6,10]主張游離體直徑較大的、累及關(guān)節(jié)窩外的及關(guān)節(jié)下腔的病例需要行開(kāi)放手術(shù)。在開(kāi)放手術(shù)時(shí)，先用黏膜剝離子盡力刮除關(guān)節(jié)上腔的后外側(cè)、內(nèi)側(cè)及前外側(cè)的游離體，如肉眼可見(jiàn)的游離體和病變滑膜已經(jīng)清除完畢；再用關(guān)節(jié)鏡檢查容易遺漏游離體的上腔內(nèi)側(cè)及前后隱窩內(nèi)側(cè)，若發(fā)現(xiàn)仍有游離體時(shí)，再用黏膜剝離子或刮匙盡力清除，直至關(guān)節(jié)鏡檢查已經(jīng)徹底清除病變。Bai 等[6]認(rèn)為，內(nèi)側(cè)溝近前、后隱窩處及中份最易有游離體殘留。本組病例臨床印象與此類(lèi)似，內(nèi)側(cè)溝近前、后隱窩及內(nèi)側(cè)中份都是較常見(jiàn)殘留病變的區(qū)域。而對(duì)游離體直徑較小的、關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變者，單純采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以減小損傷，特別是對(duì)面神經(jīng)的損傷，無(wú)疑是較開(kāi)放手術(shù)更優(yōu)的手術(shù)方法[11-13]；但關(guān)節(jié)鏡下摘除瘤體的手術(shù)操作難度較大，故在臨床上不易實(shí)施，Cai 等[13]詳細(xì)介紹了他們實(shí)施該術(shù)式的操作方法。本組研究由于技術(shù)水平和器械的限制，暫未能實(shí)施該技術(shù)。不管關(guān)節(jié)鏡還是開(kāi)放手術(shù)，Lee 等[12]認(rèn)為T(mén)MJSC 手術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)，可能與手術(shù)改善了顳下頜關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境有關(guān)。

由于早期手術(shù)操作不熟練，特別是由于髁突的阻擋，妨礙了內(nèi)側(cè)游離體的清除；所以對(duì)病例3，筆者將髁突頸部截?cái)嘁苑奖闱宄齼?nèi)側(cè)溝病變；但由于該手術(shù)較繁瑣，且創(chuàng)傷較大，隨著臨床操作水平的提高，便放棄了此術(shù)式。為了能徹底清除病變，Matsuda 等[14]采用實(shí)時(shí)3D-CT 影像進(jìn)行導(dǎo)航，亦能輔助手術(shù)，更準(zhǔn)確更徹底地清除所有鈣化軟骨游離體。另外，對(duì)于滑膜增生的病例來(lái)說(shuō)，為了避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連，筆者并未直接行滑膜切除術(shù)，而是盡可能地徹底刮除病變組織，若刮除后滑膜破碎明顯，再切除殘余滑膜，采用該方法，經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

在本研究中，關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)MRI 影像明確了鑒別診斷，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果一致，說(shuō)明其在開(kāi)放手術(shù)前行關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)TMJSC 的診斷是必要和準(zhǔn)確的。而且，關(guān)節(jié)鏡在開(kāi)放手術(shù)中亦具有重要的協(xié)助診斷和治療價(jià)值；手術(shù)總體效果顯著，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。該組病例長(zhǎng)期治療效果尚待更多病例的隨訪(fǎng)觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。