張煜強(qiáng) 于海洋

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都610041

為了獲得“長期、穩(wěn)定、有效”的最終效果，合理決策各類無牙頜修復(fù)方案十分重要。常用的無牙頜種植修復(fù)方案的分類是1989 年Misch 的五分類法：根據(jù)組織缺損量多少對應(yīng)不同的種植修復(fù)方案，其中垂直高度是核心變量。但其不足之處是并未闡明決策依據(jù)數(shù)值的實(shí)測方法，即測量的位點(diǎn)、測量的平面、起止點(diǎn)等均未涉及。另外一個是2005 年Cooper 提出的10 mm 法則[1]，但種植術(shù)前植體平臺面、骨面等數(shù)據(jù)無法直接實(shí)測得到，使得臨床決策路徑倒置，無法合理實(shí)現(xiàn)修復(fù)導(dǎo)向下的種植。臨床上有兩個常用概念——頜間距離與垂直高度，前者是指正中頜位時，上下牙槽嵴頂之間的距離；后者是指鼻底至頦底的面下1/3 高度。二者相互聯(lián)系并不等同，但極易混淆。為了臨床的便利性和科學(xué)性，本文介紹了更容易使用的概念——無牙頜目標(biāo)修復(fù)空間的高度（ver‐tical height of target restorative space，VTRS）和水平關(guān)系（the horizontal relationship of target restorative space，HTRS）或角度，并詳細(xì)介紹了相應(yīng)的臨床實(shí)測方法以及基于目標(biāo)修復(fù)體空間（target re‐storative space，TRS）數(shù)值的無牙頜修復(fù)分級方案的臨床決策新分類，為數(shù)字化無牙頜各種修復(fù)方案的決策提供數(shù)量關(guān)系依據(jù)。

1 TRS和VTRS的概念及計算依據(jù)

TRS 是為了實(shí)現(xiàn)修復(fù)治療目的而采用某種修復(fù)體修復(fù)時所需的最小空間[2]，建后（余留天然牙、舊義齒保留的或新確立的正確頜位關(guān)系）該空間基本確立，可在架或口內(nèi)實(shí)測實(shí)量該空間的大小。而常用的頜間距離或垂直距離等概念其實(shí)就從屬于TRS 的高度參數(shù)VTRS。VTRS 是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜或下頜骨面或齦面到擬定咬合平面的最小垂直距離，明確的內(nèi)涵其實(shí)更方便實(shí)測和后續(xù)的數(shù)字化應(yīng)用。為此，在進(jìn)行無牙頜患者的種植修復(fù)術(shù)前，建議通過傳統(tǒng)實(shí)體或虛擬修復(fù)等多種方式首先建確定患者的咬合高度和咬合平面。而建后在（實(shí)體或虛擬）架或口內(nèi)，通過測量尺或數(shù)字化方式測量目標(biāo)修復(fù)牙位的齦面或骨面至理想咬合平面的垂直距離，通過獲得的準(zhǔn)確的VTRS值來引導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行無牙頜修復(fù)的臨床決策。VTRS 又細(xì)分為齦面高度（gingival level vertical height of target restorative space，G-VTRS）和骨面高度（bone level vertical height of target re‐storative space，B-VTRS）。其中G-VTRS指的是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜或下頜齦面到理想咬合平面的最小距離，更便于臨床和制作中直視測量、分析等；B-VTRS指的是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜或下頜骨面到理想咬合平面的最小距離，更便于在錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）上進(jìn)行虛擬分析設(shè)計。

在不同臨床階段實(shí)測的空間值的便利性不同。修復(fù)前醫(yī)生更容易獲得的空間高度參數(shù)是GVTRS。術(shù)前B-VTRS也可通過X線圖像分析獲得，即使用阻射物質(zhì)標(biāo)記咬合平面或使用放射導(dǎo)板，在CBCT 或側(cè)位片上測量骨面至咬合平面的距離[3]。還可用于指導(dǎo)手術(shù)創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間。

VTRS 的數(shù)值為無牙頜不同修復(fù)方式各部件所需的垂直高度的總和（表1），臨床中在選擇不同修復(fù)方式前，可對不同修復(fù)方式各部件的高度進(jìn)行測算，隨著修復(fù)方式的不同，VTRS的數(shù)值可發(fā)生變化，將計算出的每種修復(fù)方式的VTRS與患者實(shí)際測量的垂直空間進(jìn)行對比，若充足，則可以選擇此種修復(fù)方式。

表1 無牙頜4種修復(fù)方式所需垂直高度的推薦值Tab 1 Recommended value of vertical height required for four restoration plans of edentulous jaw

2 HTRS的概念及計算依據(jù)

無牙頜吸收萎縮不止發(fā)生牙槽嵴的垂直方向，上下頜骨的HTRS也會發(fā)生不同程度變化。不檢驗(yàn)這些變化，同樣也會影響最終種植修復(fù)的效果。因此，在無牙頜患者修復(fù)前，預(yù)先明確上下頜骨的HTRS對于最終修復(fù)尤其是相關(guān)的咬合設(shè)計至關(guān)重要。HTRS是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜與下頜骨面或齦面的相對位置關(guān)系。在獲得G-VTRS之后，也可通過計算和數(shù)量分析，初步獲得無牙頜患者上下頜的HTRS，從而輔助術(shù)者進(jìn)行咬合設(shè)計的決策。

2.1 基于VTRS計算矢狀面上下頜水平距離

上頜及下頜中切牙位點(diǎn)的G-VTRS，上下頜中切牙牙槽嵴中點(diǎn)的直接距離（s）以及上下頜中切牙牙槽嵴中點(diǎn)的水平距離（D-HTRS）之間滿足三角函數(shù)關(guān)系，可以通過計算獲得較難測量的DHTRS（圖1），計算公式如下：

圖1 基于VTRS計算矢狀面上下頜水平距離Fig 1 Calculation of the horizontal distance between the maxilla and mandible in the sagittal plane based on VTRS

圖2 基于VTRS的矢狀面前牙咬合設(shè)計決策Fig 2 Design of the anterior teeth occlusion in the sagittal plane based on VTRS

2.2 基于VTRS計算冠狀面上下頜水平位置關(guān)系

上頜及下頜第一磨牙位點(diǎn)的G-VTRS，以及上下頜中切牙牙槽嵴中點(diǎn)的直接距離之間可以滿足三角函數(shù)關(guān)系，可以通過計算獲得較難測量的上下頜牙槽嵴頂連線與假定咬合平面的夾角α（AHTRS）（圖3），計算公式如下：

圖3 基于VTRS計算冠狀面上下頜水平位置關(guān)系Fig 3 Calculation of the horizontal position of the maxilla and mandible in the coronal plane based on VTRS

圖4 基于VTRS的冠狀面后牙咬合設(shè)計決策Fig 4 Design of posterior occlusion in the coronal plane based on VTRS

3 實(shí)測實(shí)量引導(dǎo)下的無牙頜患者修復(fù)的決策樹

對于種植支持式的固定修復(fù)，上部修復(fù)體所需的理想G-VTRS為12 mm，其中包括人工牙3 mm，基托材料2 mm，金屬支架5 mm 和2 mm 的清潔空間[8]。因此當(dāng)無牙頜患者的G-VTRS≥12 mm，即為Ⅰ類時，有較大的咬合空間，可使用固定修復(fù)或覆蓋義齒修復(fù)，在使用覆蓋義齒修復(fù)時，不適合設(shè)計按扣式附著體，易導(dǎo)致修復(fù)體側(cè)向移位，桿卡附著體為最佳選擇。對于前牙區(qū)，當(dāng)G-VTRS＞15 mm 時，是否選擇種植固定義齒修復(fù)還需要考慮美觀效果以及自潔性，若牙槽嵴吸收過多，在理想咬合平面下，牙冠高度不合理，不能滿足美觀需求，軟組織的支撐效果還不如覆蓋義齒好，且種植固定義齒患者無法摘取清潔，對于美觀要求高或醫(yī)從性較差的患者，不建議采用種植固定義齒，因此當(dāng)牙槽嵴吸收嚴(yán)重的患者（G-VTRS＞15 mm）出于美觀以及自潔性考慮，仍推薦使用種植覆蓋義齒進(jìn)行無牙頜的修復(fù)。

當(dāng)無牙頜患者實(shí)測G-VTRS為9～12 mm，即為Ⅱ類時，可使用覆蓋義齒修復(fù)，G-VTRS適合放置任何一種附著體。當(dāng)患者的G-VTRS 為6～9 mm，即為Ⅲ類時，仍可使用覆蓋義齒修復(fù)，但G-VTRS較小，不適合設(shè)計桿卡式附著體，按扣式附著體較合適（locator/ERA）；當(dāng)患者的缺牙時間較短，牙槽嵴較為豐滿，其G-VTRS 小于6 mm 時，不推薦使用覆蓋義齒修復(fù)，可使用普通全口活動義齒修復(fù)，或通過改變咬合平面、截骨等方法增加垂直空間。在術(shù)前需要取得患者的TRS 數(shù)值，實(shí)測判斷后決策是否需要進(jìn)行截骨手術(shù)，并可依據(jù)相關(guān)數(shù)值引導(dǎo)截骨量；術(shù)后，需要再次實(shí)測TRS 數(shù)值后按照上述實(shí)測路徑進(jìn)行最終決策，因此在術(shù)前和術(shù)后均需對TRS 數(shù)值進(jìn)行測量。在進(jìn)行術(shù)前設(shè)計時，可根據(jù)目標(biāo)VTRS數(shù)值為引導(dǎo)，決定所需增加的垂直空間高度，而后綜合決策增加垂直空間的方法，改變咬合平面：在不改變已建立的咬合垂直距離的情況下，增加了一個牙弓的TRS 高度，而減少了另一個牙弓的TRS 高度。這種方法應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免影響美觀和引起患者不適；增加垂直距離：可以增加下頜的垂直修復(fù)空間高度，但對上頜的修復(fù)空間高度影響較小，且容易引起美學(xué)和語音的問題，以及神經(jīng)肌肉的問題。骨修整手術(shù)：需要保證有足夠的剩余骨量進(jìn)行植體的植入，優(yōu)點(diǎn)是可以在保證垂直距離和不影響美學(xué)和語音的情況下增加TRS 高度，潛在的缺點(diǎn)是皮質(zhì)骨的缺失和角化齦的移位。在完成TRS 高度的增加后，需再根據(jù)重新獲得的TRS 高度按照上述術(shù)前實(shí)測路徑重新選擇[9]。

最后要提到的是，患者的訴求在治療方案的設(shè)計中也是一個需要充分考慮的重要因素，應(yīng)在最終治療方案中有所體現(xiàn)[10]。無牙頜患者對常規(guī)治療或種植治療的偏好會因個體而異，并受經(jīng)濟(jì)和既往診治經(jīng)歷的影響。個人學(xué)歷教育水平、口腔健康教育水平以及與口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量等協(xié)同影響患者對種植治療的選擇偏好相關(guān)[11]。

結(jié)合以上因素，本文歸納提出依據(jù)TRS 實(shí)測數(shù)值引導(dǎo)下的無牙頜患者修復(fù)的決策樹（圖5）。

圖5 G-VTRS實(shí)測值引導(dǎo)的無牙頜患者種植修復(fù)的決策樹Fig 5 Decision tree of implant restoration of edentulous patients guided by G-VTRS measured values

綜上，TRS 是牙缺失后種植修復(fù)設(shè)計的核心和靈魂。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者訴求，先確定頜位關(guān)系，再結(jié)合患者實(shí)測實(shí)量得出牙缺失空間高度數(shù)據(jù)，使用TRS 數(shù)值決策樹，選擇合理的種植修復(fù)方案，才確保最終的種植修復(fù)療效，并從根本上減少修復(fù)空間不足或過大產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。本文所提出的基于TRS 數(shù)值的無牙頜修復(fù)四分級方案，為數(shù)字化無牙頜種植修復(fù)方式的決策提供了數(shù)量關(guān)系依據(jù)，是一項(xiàng)適宜推廣的臨床新技術(shù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。