李昌錦，張寶華，楊 潔，李 津，陳威震

肺結(jié)核是部隊(duì)官兵患呼吸道疾病的主要病種之一。部隊(duì)人員居住密集，容易引起結(jié)核菌播散，洞庫(kù)、船艇等特殊密閉環(huán)境更易促進(jìn)結(jié)核菌的傳播，因而對(duì)肺結(jié)核桿菌陽(yáng)性患者的篩查具有特殊的重要意義。痰結(jié)核菌涂片是篩查肺結(jié)核桿菌陽(yáng)性患者的傳統(tǒng)手段，但痰菌涂片陰性患者不能排除少量排菌可能。痰液的結(jié)核菌快速培養(yǎng)可提高痰涂片陰性患者的陽(yáng)性率，但提升幅度仍不理想。本研究通過對(duì)比痰和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）兩種樣本的結(jié)核菌快速培養(yǎng)在部隊(duì)肺結(jié)核患者的檢查效率，評(píng)價(jià)BALF 結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)在部隊(duì)肺結(jié)核防控工作中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院2017年1月至2019年12月住院或門診疑似肺結(jié)核的部隊(duì)患者，痰結(jié)核菌涂片3次均陰性。入組患者先予痰結(jié)核菌快速培養(yǎng)，次日予電子支氣管鏡檢查。術(shù)前簽署支氣管檢查知情同意書及醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 留取痰樣本 患者晨起用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液，即為“晨痰”。立即送檢做結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)。

1.2.2 利用電子支氣管鏡獲取BALF樣本 電子支氣管鏡檢查按操作規(guī)范進(jìn)行。首先完成氣管及支氣管各分支的觀察，然后參照胸部CT所見，選擇影像學(xué)病變最顯著的部位進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。支氣管鏡置入并嵌頓于目標(biāo)肺段，注入室溫?zé)o菌生理鹽水；每次約注入20毫升，灌洗2到3次，注入后立即用負(fù)壓吸引回收灌洗液。收集BALF進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)。

1.2.3 BACTEC MGIT 960 液體培養(yǎng)法(簡(jiǎn)稱MGIT 960法) 痰液或BALF樣本的結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)均采用MGIT 960 法。標(biāo)本經(jīng)過4%NaOH 前處理后，以3000 xg離心15分鐘，棄上清液，取下層沉淀接種至MGIT 培養(yǎng)管，置結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)儀37℃孵育。通過檢測(cè)培養(yǎng)管中消耗氧氣的量來(lái)確定是否有細(xì)菌生長(zhǎng)。MGIT 培養(yǎng)管底部的硅樹脂中含有氧淬滅熒光劑，隨著培養(yǎng)管中氧氣的逐漸消耗，熒光劑不再被抑制，使用UV光照射時(shí)培養(yǎng)管底部會(huì)發(fā)出熒光，且熒光的強(qiáng)度直接與氧氣的消耗正相關(guān)。培養(yǎng)儀每小時(shí)掃描1次，當(dāng)判斷為分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，即自動(dòng)報(bào)警。

1.2.4 分枝桿菌的鑒定 分枝桿菌陽(yáng)性培養(yǎng)物經(jīng)抗酸染色鏡檢確定是抗酸桿菌，利用結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物濾液蛋白64（MPB-64）抗原與結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)來(lái)確定該菌株屬于結(jié)核桿菌復(fù)合群還是非結(jié)核分支桿菌。結(jié)核桿菌復(fù)合群均為陽(yáng)性，非結(jié)核分支桿菌均為陰性。

2 結(jié) 果

本研究包括疑似肺結(jié)核的部隊(duì)患者43例，其中男性42例，女性1例，年齡19至38歲，平均23.4歲。所有患者均未經(jīng)抗結(jié)核藥治療。分別留取痰及BALF進(jìn)行分枝桿菌快速培養(yǎng)。共分離分枝桿菌21例，其中2例經(jīng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，其余均為結(jié)核分枝桿菌。BALF結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性18例（41.9%），痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例（25.6%）。10例患者的BALF和痰標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)出結(jié)核菌。兩種檢驗(yàn)方法均未見假陽(yáng)性結(jié)果，但均見假陰性病例，其中8例僅由BALF培養(yǎng)檢出，1例僅由痰培養(yǎng)檢出，二者差異有顯著性意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 痰和BALF結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)結(jié)果比較

以痰或BALF 結(jié)核菌快速培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)，痰結(jié)核菌培養(yǎng)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、尤登指數(shù)分別為57.9%、75%和57.9%，而BALF結(jié)核菌培養(yǎng)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、尤登指數(shù)分別為94.7%、88%和94.7%，后者明顯優(yōu)于前者。見表2。

表2 痰和BALF快速培養(yǎng)對(duì)痰涂片陰性肺結(jié)核診斷價(jià)值比較

3 討 論

在結(jié)核病的診斷治療、流行病學(xué)防控和發(fā)病機(jī)制研究等方面，病原菌的分離和培養(yǎng)都具有重要意義。近年來(lái)BALF的結(jié)核菌培養(yǎng)逐漸引起關(guān)注。但因?yàn)椴筷?duì)患者普遍年輕、身體素質(zhì)好、無(wú)并發(fā)癥等原因，結(jié)核分枝桿菌的分離較為困難，以至于在部隊(duì)肺結(jié)核患者這一特殊人群中，BALF 結(jié)核菌培養(yǎng)的診斷效率長(zhǎng)期未得到評(píng)估。由于支氣管鏡檢查系有創(chuàng)操作，加之相關(guān)中心醫(yī)院的傳染科室對(duì)其重視不夠，該項(xiàng)檢查在臨床實(shí)踐中并未廣泛開展。

在本研究中，痰和BALF 結(jié)核菌快速培養(yǎng)結(jié)果存在顯著差異（P＜0.05）。BALF 結(jié)核菌快速培養(yǎng)的敏感度、尤登指數(shù)明顯優(yōu)于痰結(jié)核菌培養(yǎng)，而陰性預(yù)測(cè)值、漏診率等指標(biāo)亦低于后者，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道一致。近年的研究[2]證實(shí)BALF的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)對(duì)無(wú)痰、痰結(jié)核菌涂片陰性、支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者的診斷具有重要作用。除此之外，其他BALF相關(guān)技術(shù)在肺結(jié)核診斷中的作用逐步受到重視。BALF 的結(jié)核菌DNA 檢測(cè)，尤其是GeneXpert MTB∕RIF和環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法(LAMP)技術(shù)，被認(rèn)為有重要的診斷價(jià)值[3-8]。BALF樣本的γ干擾素釋放試驗(yàn)也被認(rèn)為能提高痰涂片陰性患者的診斷效率[9,10]。最新研究[11]表明，經(jīng)氣管鏡細(xì)導(dǎo)管吸引術(shù)可明顯提高肺結(jié)核危重癥患者的病原菌分離率。

BALF的快速培養(yǎng)提高結(jié)核分枝桿菌分離率的原因可能是：①根據(jù)胸部CT等影像學(xué)所見，準(zhǔn)確定位取樣部位，使BALF 樣本的含菌量明顯升高。②通過支氣管鏡下的灌洗操作形成對(duì)局部支氣管的激惹和沖洗，有利于疏通引流支氣管，有效進(jìn)行遠(yuǎn)端或閉塞支氣管的取樣。值得注意的是，在本研究中，可見痰培養(yǎng)陽(yáng)性但BALF 培養(yǎng)未見結(jié)核菌檢出的少數(shù)病例，其原因可能為根據(jù)胸部CT所見病變選擇的灌洗支氣管與肺內(nèi)實(shí)際排菌支氣管存在差異。鑒于部隊(duì)肺結(jié)核防控工作的現(xiàn)實(shí)需要，同時(shí)采集患者的BALF 和痰進(jìn)行結(jié)核菌的快速培養(yǎng)可有效降低漏診率。

4 結(jié) 論

BALF的結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)具有病原菌分離率高的特點(diǎn)，該技術(shù)的廣泛應(yīng)用對(duì)部隊(duì)結(jié)核病防控工作具有重要意義，可用于替代傳統(tǒng)的痰結(jié)核菌快速培養(yǎng)。