謝朝云，熊永發(fā)，陳品奇，楊忠玲

慢性化膿性骨髓炎是由于化膿性細(xì)菌感染骨膜、骨質(zhì)、骨髓及其周圍組織引起的慢性化膿性炎癥，其病原菌較復(fù)雜，具有耐藥性高、治療困難、遷延難愈及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重影響患者身體健康[2-3]。其中多重耐藥菌（multidrug-resistant organism,MDRO）感染是其重要因素之一[4]。MDRO 表現(xiàn)為對(duì)抗菌藥物三類或三類以上耐藥[5]；近年來，病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥性明顯上升，MDRO檢出率明顯提升[6]，帶來了醫(yī)療成本與感染控制難度的增加[7]，以及患者治療效果與生活質(zhì)量嚴(yán)重降低和患者的病死率升高[8]。臨床上，提前采取有效干預(yù)措施，減少M(fèi)DRO的產(chǎn)生與感染是提高療效的關(guān)鍵[9]。本研究旨在了解MDRO 感染分布情況，針對(duì)慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，嘗試掌握慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染內(nèi)在原因和提出慢性化膿性骨髓炎MDRO 防控關(guān)鍵點(diǎn)，從而為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧調(diào)查2012 年4 月至2020 年8 月住院慢性化膿性骨髓炎患者567例，其中男性345例，女性222例，年齡24至57歲，平均年齡（41.48±5.92）歲。

1.2 方法 回顧性調(diào)查并逐一記錄慢性化膿性骨髓炎患者患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況、合并癥、病程、感染源、Cierny-Mader 分型、復(fù)發(fā)次數(shù)、異物存留、瘺道感染、死骨形成、膿腫形成、手術(shù)病灶清除史、住院次數(shù)、有無局部灌洗引流史、抗菌藥物使用次數(shù)、更換抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)合使用抗菌藥物、血清白蛋白、血紅蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果和是否檢出MDRO 等臨床資料，對(duì)其MDRO感染影響因素進(jìn)行單因素與多因素分析。慢性化膿性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《外科學(xué)（第8版）》制定[10]。多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照MDRO 定義暫行標(biāo)準(zhǔn)國際專家建議進(jìn)行判斷[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t 檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料以百分比或例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素采用Logistic 分析模型進(jìn)行多因素回歸分析，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MDRO感染率 567例慢性化膿性骨髓炎患者中132例分離出MDRO，感染率23.28%。

2.2 MDRO分布 132例MDRO感染慢性化膿性骨髓炎患者膿液標(biāo)本中共分離出136株MDRO，4例為2株MDRO 混合感染，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥∕泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR∕PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB），分別占33.82%、30.15%、25.00%、8.82%、2.21%；有2株ESBLs同時(shí)為耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）。見表1。

表1 感染MDRO分布與構(gòu)成比

2.2 慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO 感染單因素分析進(jìn)行慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染單因素分析顯示，病程（年）、感染源（醫(yī)源性）、復(fù)發(fā)次數(shù)、異物存留、感染瘺道形成、死骨形成、膿腫形成、住院次數(shù)、抗菌藥物使用次數(shù)、更換抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)等是慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病灶清除史與局部灌洗引流史是慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的保護(hù)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的相關(guān)因素分析

續(xù)表2 慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的相關(guān)因素分析

2.3 慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO 感染影響因素Logisti 回歸分析 進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：感染源（醫(yī)源性）、瘺道感染、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)、更換抗菌藥物種數(shù)、抗菌藥物使用次數(shù)是慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；病灶清除史是慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO 感染的獨(dú)立保護(hù)因素。見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究對(duì)2012年4月至2020年8月期間收治567例的慢性化膿性骨髓炎患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)132 例感染MDRO，MDRO 感染率23.28%，提示MDRO慢性化膿性骨髓炎感染率較高，已成為慢性化膿性骨髓炎治療的難題之一[12]。本研究顯示，132 例MDRO 感染慢性化膿性骨髓炎患者膿液標(biāo)本中共分離出MDRO136 株，其中4 例為2 株MDRO 混合感染，以MRSA、MRSE 與ESBLs 為主，這與慢性化膿性骨髓炎感染的病原菌特征有關(guān)[13]，提示慢性化膿性骨髓炎感染菌耐藥已較高，給臨床治療帶來較大困難，應(yīng)給予重視[14]。本研究顯示，醫(yī)源性慢性骨髓炎MDRO感染率明顯高于社區(qū)獲得性慢性化膿性骨髓炎患者，與醫(yī)院的特殊環(huán)境，院內(nèi)感染與定植的病原菌耐藥性和分離率高和MDRO 感染率逐年上升趨勢(shì)等因素有關(guān)[15]；住院患者自身免疫功能較為低下，加上醫(yī)院環(huán)境MDRO定植多，住院次數(shù)越多和住院時(shí)間越長等因素，院內(nèi)感染MDRO機(jī)會(huì)較多[16]。慢性化膿性骨髓炎繼發(fā)竇道、死骨與膿腫等繼發(fā)感染灶是其經(jīng)久不愈的主要誘因[17],部分繼發(fā)感染灶患者病程長且反復(fù)發(fā)作，而對(duì)異物存留患者而言，病原菌可粘附于異物表面形成生物膜[18]，給臨床治療帶來困難[19]，感染瘺道的形成會(huì)增加外來感染風(fēng)險(xiǎn)且需反復(fù)長期使用抗菌藥物，導(dǎo)致感染病原菌多表現(xiàn)為多重耐藥性[20]。應(yīng)用敏感抗菌藥物是治療慢性骨髓炎的重要手段[21]，而慢性化膿性骨髓炎感染細(xì)菌的獲得性多重耐藥主要也是來自敏感病原菌與抗菌藥物的接觸[22-23]。病程越長，發(fā)病頻率越高，發(fā)病時(shí)間越長，使用抗菌藥物的次數(shù)與時(shí)間就越多，MDRO 感染就越多。手術(shù)病灶清除與局部灌洗引流是治療慢性化膿性骨髓炎的主要方法，徹底清除病灶組織，充分灌洗引流，可去除病原菌及壞死組織，消滅死腔，閉合創(chuàng)面，病變區(qū)域血供恢復(fù)[24]，是治療慢性骨髓炎的主要手段，為治愈慢性骨髓炎提供適宜環(huán)境條件，減少感染復(fù)發(fā)率[25-26]，同時(shí)由于去除了病原菌及壞死組織，可減少抗菌藥物使用從而減少誘導(dǎo)病原菌耐藥性的產(chǎn)生，是慢性化膿性骨髓炎MDRO感染的保護(hù)因素。將以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示：感染源（醫(yī)源性）、瘺道感染、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)、更換抗菌藥物種數(shù)、抗菌藥物使用次數(shù)是慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；手術(shù)病灶清除是慢性化膿性骨髓炎患者M(jìn)DRO感染的獨(dú)立保護(hù)因素。