張庭秀，胡 繩，馬李杰，肖貞良

正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體的吸收和濾出處于動(dòng)態(tài)平衡，其內(nèi)僅含有少量液體，可潤滑胸膜，減少肺臟層胸膜與壁層胸膜之間的摩擦。當(dāng)這種平衡被破壞時(shí)可使胸腔產(chǎn)生積液，即胸腔積液。單側(cè)胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，它既可由原發(fā)胸膜的疾病導(dǎo)致，也可繼發(fā)于心、肝、腎、肺、縱隔、脾、結(jié)締組織病以及血液系統(tǒng)等疾病，其中心力衰竭、惡性腫瘤、肺炎和結(jié)核所致胸腔積液占所有病例的3∕4[1]。因此，如何早期、高效鑒別肺部疾病所致單側(cè)胸腔積液一直是呼吸科醫(yī)師臨床工作中的難題。本文回顧性分析西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的572例診斷明確的單側(cè)胸腔積液患者臨床資料，旨在探討肺部疾病所致單側(cè)胸腔積液的臨床特點(diǎn)，為呼吸科醫(yī)師臨床工作中有效鑒別單側(cè)胸腔積液病因提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集我院2016 年12 月至2018 年12 月收治的572 例診斷明確的單側(cè)胸腔積液患者資料，其中男性375例，女性197例；疾病分類中，結(jié)核性胸腔積液238例，肺癌性胸腔積液290例，肺炎性胸腔積液44例；肺炎性胸腔積液中，普通肺炎性胸腔積液33例，膿胸11例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性胸腔積液病例入組標(biāo)準(zhǔn)參照《呼吸疾病鑒別診斷與治療學(xué)》制訂：①臨床診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎患者:符合結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，低熱、盜汗、乏力、胸悶，胸水性質(zhì)為滲出性，正規(guī)抗結(jié)核治療后胸腔積液明顯吸收或消失；②抗酸染色陽性；③胸膜活檢組織符合結(jié)核病的診斷；以上標(biāo)準(zhǔn)需滿足至少1條。肺癌性胸腔積液入組標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查有肺部腫塊影；②胸水細(xì)胞沉淀中找到腫瘤細(xì)胞或胸膜活檢組織病理結(jié)果找到肺惡性腫瘤細(xì)胞；以上標(biāo)準(zhǔn)均需滿足。肺炎性胸腔積液入組標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示肺部感染性病灶；②排除腫瘤、結(jié)核、氣胸、心力衰竭、手術(shù)等其他原因；③抗感染治療后胸水減少或明顯吸收。三組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液為雙側(cè)或者為漏出液；胸水中未找到腫瘤細(xì)胞且抗感染或診斷性抗結(jié)核治療無效；不明原因的胸腔積液。

1.3 病例分組 以出院診斷為依據(jù)，將患者分為良性胸腔積液組及惡性胸腔積液組，其中惡性胸腔積液組主要為肺癌性胸腔積液，良性胸腔積液組又分為結(jié)核性胸腔積液組、普通肺炎性胸腔積液組及膿胸組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，不同分類變量之間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，比率概率采用二項(xiàng)檢驗(yàn)，P ≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者一般情況 回顧性收集了572例診斷明確的單側(cè)胸腔積液患者資料，其中男性375例，占比65.56%；民族中以漢族為主，共536例，占比93.7%，入組患者中268例年齡大于或等于60歲，占比81.82%。見表1。

表1 入組患者一般情況

2.2 肺部疾病所致良惡性單側(cè)胸腔積液組患者基線資料比較 本研究共入選572 例患者，其中良性胸腔積液組282 例，平均年齡（44.39±19.69）歲，漢族比例及男性占比依次為90.1%、71.6%；惡性胸腔積液組290例，平均年齡（61.93±11.74）歲，漢族比例及男性占比依次為97.2%、59.7%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，惡性胸腔積液組年齡高于良性胸腔積液組（P=0.000），且漢族比例在惡性組更高（P=0.001），而男性比例良性組高于惡性組（P=0.003）。見表2。

表2 肺部疾病所致良惡性單側(cè)胸腔積液患者基線資料比較

2.3 良性肺部疾病所致單側(cè)胸腔積液組患者基線資料比較 本研究共入選良性胸腔積液患者282 例，其中結(jié)核性胸腔積液238 例，肺炎性胸腔積液44 例，包括普通肺炎性胸腔積液33 例，膿胸11 例，結(jié)果表明，膿胸組平均年齡高于結(jié)核性及普通肺炎性胸腔積液組（P=0.003），而三組間性別及民族差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。詳見表3。

表3 良性肺部疾病所致單側(cè)胸腔積液中各組患者基線資料比較

2.4 肺部疾病所致良惡性單側(cè)胸腔積液組胸水相關(guān)資料比較 對(duì)72例患者胸水部位、胸水總蛋白及黏蛋白定性陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，良性組胸水總蛋白含量及胸水黏蛋白定性試驗(yàn)陽性率均高于惡性組（P=0.000），而兩組間胸水部位差異無統(tǒng)計(jì)意義（P=0.864）；良性組與惡性組中胸水均好發(fā)于右側(cè)，且胸水黏蛋白定性陰性率更高（P=0.000）。見表4。

表4 肺部疾病所致良惡性單側(cè)胸腔積液胸水相關(guān)資料比較

2.5 良性肺部疾病所致胸腔積液胸水相關(guān)資料比較本研究共入選良性胸腔積液患者282例，其中結(jié)核性胸腔積液238 例，肺炎性胸腔積液44 例，包括普通肺炎性胸腔積液33例，膿胸11例。結(jié)果表明，與結(jié)核性胸腔積液相比，膿胸組胸水總蛋白含量最低（P＜0.05），而結(jié)核性及普通肺炎性胸腔積液組中胸水總蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；普通肺炎性胸腔積液組中胸水黏蛋白定性試驗(yàn)陰性率最高，而結(jié)核組與膿胸組中黏蛋白定性陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 良性肺部疾病所致單側(cè)胸腔積液胸水相關(guān)資料比較

3 討 論

單側(cè)胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，由于胸腔積液病因復(fù)雜，胸腔積液的病因?qū)W診斷一直是呼吸科醫(yī)生臨床診治的關(guān)鍵和難點(diǎn)。相關(guān)研究[2-4]表明，單側(cè)胸腔積液病因以感染性及惡性為主，約占胸腔積液患者50%以上，且高齡患者中惡性胸腔積液更為常見。在本研究回顧性收集的西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診斷明確的572例單側(cè)胸腔積液患者中，惡性胸腔積液組年齡顯著高于良性組，符合老年患者惡性腫瘤高發(fā)病率及胸膜轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn)。同時(shí)，由于老年患者自身免疫力低下，更容易合并肺部感染，導(dǎo)致肺炎旁胸腔積液[5]。本研究在感染性疾病所致胸腔積液的分析中發(fā)現(xiàn)，膿胸組患者年齡顯著高于其他感染性疾病組，而結(jié)核所致胸腔積液組年齡低于其余組，表明結(jié)核性單側(cè)胸腔積液的發(fā)病仍以年輕患者居多，結(jié)核性胸膜炎仍是我國青年患者胸腔積液的主要病因，這與吳迪等[6]的研究結(jié)果相似。

胸膜主要分為臟層胸膜和壁層胸膜，胸膜腔是二者結(jié)構(gòu)上反折形成的封閉腔隙，它與體內(nèi)其他腔隙相似，為一個(gè)潛在的組織間隙，主要由胸壁體循環(huán)系統(tǒng)、胸壁間質(zhì)部分、胸膜腔、肺間質(zhì)和肺臟層循環(huán)5部分組成。正常情況下，胸液主要由胸壁體循環(huán)系統(tǒng)濾過到胸壁間質(zhì)并進(jìn)入胸膜腔，最終經(jīng)壁層胸膜淋巴管系統(tǒng)引流；生理狀態(tài)下，胸膜腔內(nèi)存在少量液體減少兩層胸膜間摩擦，且正常胸腔積液中蛋白含量較低；病理情況下，如炎癥、腫瘤等任何可導(dǎo)致胸膜滲透性增加的疾病均可導(dǎo)致胸液濾過量明顯增加，胸水中蛋白含量增高[7-13]。本研究中，良惡性胸腔積液組中胸水總蛋白含量均明顯升高，提示兩組患者胸膜滲透性均增加，其中良性組胸水總蛋白含量高于惡性組，可能與惡性腫瘤消耗導(dǎo)致胸腔積液組患者全身營養(yǎng)狀況差以及患者處于負(fù)氮平衡有關(guān)。在良性組胸腔積液蛋白含量分析中，膿胸組胸腔積液中蛋白含量最低，考慮可能與肺膿腫屬于高消耗性疾病，患者處于負(fù)氮平衡有關(guān)[14-15]。在單側(cè)胸腔積液胸水好發(fā)部位的統(tǒng)計(jì)中，本研究發(fā)現(xiàn)良惡性胸腔積液組右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè)；在感染性單側(cè)胸腔積液胸水部位的統(tǒng)計(jì)中，僅結(jié)核組胸水好發(fā)于右側(cè)，膿胸組組及普通肺炎組胸水部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前無單側(cè)胸腔積液好發(fā)于右側(cè)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合本研究中患者相關(guān)輔助檢查資料，推測得出惡性胸腔積液組及結(jié)核性胸腔積液組胸水好發(fā)于右側(cè)可能與胸腔積液對(duì)內(nèi)臟器官壓迫性有關(guān)。肺癌所致惡性胸腔積液組患者處于腫瘤晚期，腫瘤細(xì)胞已廣泛轉(zhuǎn)移至胸膜，且全身營養(yǎng)狀況差，結(jié)核導(dǎo)致胸腔積液組患者同樣由于結(jié)核桿菌長期消耗導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致胸腔積液滲出量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于淋巴循環(huán)引流量，更易產(chǎn)生中量至大量胸腔積液，產(chǎn)生的胸腔積液可使胸腔內(nèi)壓力增高，并壓迫心臟影響心功能，導(dǎo)致上腔靜脈血液回流受阻，平均毛細(xì)血管靜水壓升高，導(dǎo)致胸壁體循環(huán)靜水壓升高，導(dǎo)致右側(cè)更易產(chǎn)生胸腔積液。

綜上所述，胸腔積液常規(guī)、生化及影像學(xué)資料對(duì)肺部疾病導(dǎo)致的單側(cè)胸腔積液病因?qū)W診斷具有重要價(jià)值。高齡患者單側(cè)胸腔積液需警惕惡性腫瘤及膿胸，青年患者需警惕肺炎及結(jié)核感染，惡性腫瘤及膿胸患者在針對(duì)原發(fā)疾病治療時(shí)需加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療。另外，單側(cè)胸腔積液好發(fā)于右側(cè)的原因目前國內(nèi)無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究尚不能排除個(gè)體差異的影響，后期我們將進(jìn)一步增加樣本量，減少個(gè)體差異帶來的影響。