柯陽春，肖 杰，張小玉，徐利國，張安江

（江西省湖口縣中醫(yī)醫(yī)院，32500）

隨著交通事故、工傷事故等頻發(fā)，脛骨平臺(tái)骨折日益增多。高能量損傷導(dǎo)致的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折所占比例相應(yīng)增多，其中單純脛骨平臺(tái)后髁骨折并不少見。前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路為治療脛骨平臺(tái)骨折的常用入路，但很難再直視下完成脛骨平臺(tái)后髁骨折的復(fù)位與固定。由Carlson首創(chuàng)的后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路可于直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，并實(shí)現(xiàn)由后向前固定。本院2017年2月～2019年2月共收治脛骨平臺(tái)后髁骨折36例，采用膝關(guān)節(jié)后外、后內(nèi)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例中，男24例，女12例，年齡23～56歲，平均（35.62±4.31）歲，車禍傷26例，高處墜落傷7例，直接暴力傷3例。左側(cè)17例，右側(cè)19例。按Schatzker分型：II型6例，IV型6例，V型18例，VI型6例。11例合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，3例交叉韌帶損傷，4例合并半月板損傷，3例合并腓總神經(jīng)不全損傷。無血管損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，俯臥位，倒“L”入路。倒“L”入路有后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)之分，根據(jù)骨折累及脛骨平臺(tái)后內(nèi)或后外選擇應(yīng)用。（1）后內(nèi)側(cè)倒“L”入路：切口位于腘窩橫紋下2 cm處，始于腘窩中線，順皮膚橫紋沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣下行，將皮瓣向外下方牽開，由半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，半腱肌牽向內(nèi)上方，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外下方，見到底面的腘肌和趾長屈肌，將腘肌牽向內(nèi)上方，趾長屈肌牽向外下方，即可顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)骨質(zhì)；（2）后外側(cè)倒“L”入路與后內(nèi)側(cè)倒“L”入路向?qū)?yīng)，弧形轉(zhuǎn)向腓骨頭下方，平行于腓骨延伸向下，將皮瓣?duì)肯騼?nèi)下方，將股二頭肌深面的腓總神經(jīng)牽向外側(cè)，腓腸肌外側(cè)頭內(nèi)牽，骨膜下剝離附著于腓骨的比目魚肌，并牽向內(nèi)下，腘肌牽向外上，顯露脛骨平臺(tái)后外骨質(zhì)。然后在直視下復(fù)位劈裂的骨折塊，關(guān)節(jié)面塌陷的可以通過骨折間隙或小的骨窗用頂棒等工具進(jìn)行復(fù)位，塌陷處取自體髂骨或人工骨植骨填充，先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，克氏針臨時(shí)固定，選用“T”型支持鋼板，根據(jù)后髁弧度適當(dāng)預(yù)彎置于平臺(tái)后內(nèi)和∕或后外，透視下確認(rèn)內(nèi)固定物長度、位置。根據(jù)骨折類型，在內(nèi)側(cè)或外側(cè)加用脛骨支持鋼板以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。沖洗、依次縫合切口，留置負(fù)壓引流球。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用HSS（1）評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。優(yōu)＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者平均手術(shù)時(shí)間（100.25±10.44）min，術(shù)中平均出血量（120.34±0.42）ml，切口平均愈合時(shí)間（14.62±1.12） d，后側(cè)切口長度長度（10.33±1.42）cm。

2.2 隨訪結(jié)果

本組36例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（17.22±0.32）個(gè)月。無感染、內(nèi)固定物松動(dòng)與斷裂者，無骨折畸形愈合或不愈合者。36例患者骨折均臨床愈合，平均愈合時(shí)間（12.14±0.22）個(gè)月，下地行走時(shí)間（3.02±0.26）個(gè)月，完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（5.83±0.34）個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月骨折愈合后HSS 評(píng)分 75～94 分，平均（86.23±0.22）分［1］。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（106.32±8.52）°。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，45歲，左膝關(guān)節(jié)交通傷，采用后內(nèi)側(cè)入路固定后髁骨折 1a:術(shù)前正位X線片示脛骨平臺(tái)Schatzk?er II骨折 1b:術(shù)前側(cè)位X線片示脛骨后髁冠狀面骨折1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或前內(nèi)、前外聯(lián)合入路。對(duì)于累及脛骨平臺(tái)后髁的骨折，前外側(cè)入路有腓骨頭及股二頭肌阻擋，前內(nèi)側(cè)入路有半腱肌、半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭阻礙，平臺(tái)后髁骨折端暴露困難，有損傷內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足等可能。且常規(guī)入路只能利用自前向后置入拉力螺釘進(jìn)行骨折間加壓，骨折穩(wěn)定性差。目前對(duì)于累及后內(nèi)髁的脛骨平臺(tái)骨折，比較認(rèn)同的是后內(nèi)、前外側(cè)聯(lián)合切口［2］，兩切口可保證＞7 cm的皮橋，避免過多剝離軟組織，減少皮膚壞死、深部感染的現(xiàn)象［3］；對(duì)于累及后外髁的脛骨平臺(tái)骨折，則采用Carlson［4］提出的后方倒“L”入路，能滿意顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折，可對(duì)骨折塊從后向前垂直固定。

3.2 手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)

（1）手術(shù)切口按皮膚橫紋方向，以免瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)屈伸功能；（2）力求全厚皮瓣掀起，盡可能避免皮下剝離，以免出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死；（3）采用后外側(cè)切口時(shí)注意神經(jīng)、血管的保護(hù)，術(shù)中不要過分牽拉小腿三頭??；（4）術(shù)中注意檢查半月板后角的損傷情況，后交叉韌帶是維持脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，必須檢查，術(shù)畢注意修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊；（5）骨折復(fù)位時(shí)，應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)處于伸直位或過伸位，減少股骨髁的阻擋；（6）注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)正常后傾角；對(duì)于合并塌陷骨折，可通過骨折間隙或小骨窗用頂棒等復(fù)位，對(duì)骨缺損一期植骨以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整［5］；（7）鋼板要精確塑形，長度要達(dá)到骨折遠(yuǎn)端有2枚螺釘、垂直骨干固定；近端螺釘一般不少于2枚，方向向前平行關(guān)節(jié)面，盡量垂直骨折線，以起到加壓作用；（8）術(shù)后放置負(fù)壓引流球，避免關(guān)節(jié)腔積血導(dǎo)致感染、粘連、關(guān)節(jié)僵硬；（9）術(shù)后早期主動(dòng)不負(fù)重功能鍛煉。