劉玉昌，韓久卉，王 宣，羅軍忠，李亞洲，曹進(jìn)超

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北石家莊050051）

兒童下肢長(zhǎng)管狀骨骨折很常見，兒童骨折的治療不再是單純依賴保守治療，而是更加關(guān)注骨折復(fù)位準(zhǔn)確性，盡早的恢復(fù)肢體功能。因此，兒童下肢長(zhǎng)管狀骨骨折越來越傾向于手術(shù)治療［1］。由于彈性髓內(nèi)釘具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，是治療兒童下肢長(zhǎng)管狀骨骨折的常用方法［2～5］。

彈性髓內(nèi)釘固定兒童下肢骨折時(shí)部分骨折能獲得閉合復(fù)位，但是對(duì)于某些移位嚴(yán)重且重疊較多的骨折，單純施行閉合復(fù)位困難，而多次閉合復(fù)位對(duì)骨折周圍軟組織造成損傷，影響骨折愈合。反復(fù)透視也增加術(shù)者及患兒的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］，對(duì)于這些患兒就只有行切開復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道彈性釘固定股骨骨折切開率為 21.6%～22.7%（5∕22）［7-8］；脛骨彈性釘內(nèi)固定骨折切開率可達(dá) 34.8%［9］。

現(xiàn)在手術(shù)越來越要求微創(chuàng)治療，兒童下肢長(zhǎng)管狀骨微創(chuàng)的前提是能夠獲得閉合復(fù)位，為提高兒童下肢長(zhǎng)管狀骨骨折閉合復(fù)位成功率，作者設(shè)計(jì)了一種骨折復(fù)位器，不但用于難復(fù)性股骨骨折彈性釘髓內(nèi)釘?shù)哪嫘兄萌?，也用于股骨骨折和脛骨骨折彈性髓?nèi)釘?shù)捻樞兄萌?，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患兒入院后予臥床休息，下肢持續(xù)皮牽引，術(shù)前行患側(cè)肢體正側(cè)位X線片（圖1a）。術(shù)前30 min常規(guī)使用頭孢唑啉預(yù)防感染。

1.2 麻醉與體位

患兒行喉罩下全麻后取仰臥位，手術(shù)床能透視X線。常規(guī)消毒、鋪巾單。

1.3 手術(shù)操作

骨折復(fù)位器在應(yīng)用于股骨骨折彈性釘逆行置釘、順行置釘和脛骨骨折順行置釘時(shí)有三種不同的手術(shù)方式。

1.3.1 復(fù)位器輔助股骨骨折彈性髓內(nèi)釘逆行置入

首先于股骨遠(yuǎn)端骺板近端1～2 cm處外側(cè)做一約1.5 cm縱切口（股骨彈性釘外側(cè)常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)），橫行打入1枚直徑5.0 mm的Schanze釘，再于股骨骨折近端外側(cè)平行于Schanze釘打入1～2枚直徑3.0 mm克氏針，然后安裝復(fù)位器（專利號(hào)ZL201821004616.6）（圖1b）：首先安裝軸向拉伸復(fù)位裝置（圖1c），旋轉(zhuǎn)軸向拉伸螺桿，通過復(fù)位器遠(yuǎn)端的移動(dòng)對(duì)股骨骨折進(jìn)行牽拉復(fù)位，在恢復(fù)股骨長(zhǎng)度后，鎖緊軸向拉伸螺桿的螺母。術(shù)中行X線透視，觀察骨折復(fù)位情況，如果骨折復(fù)位允許彈性釘?shù)闹萌?，從股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)常規(guī)逆行置入彈性髓內(nèi)釘；如果骨折移位成角影響彈性釘打入，通過軸向拉伸裝置中旋轉(zhuǎn)軸的旋轉(zhuǎn)進(jìn)行矯正，如果旋轉(zhuǎn)后的復(fù)位仍不足以置入彈性髓內(nèi)釘，將徑向加壓裝置與軸向拉伸裝置連接，將徑向加壓復(fù)位螺釘經(jīng)皮固定在向前方或前外移位的骨折端的骨皮質(zhì)處，逐步擰緊徑向加壓復(fù)位螺紋釘，獲得股骨斷端的復(fù)位（圖1d）。置入內(nèi)側(cè)彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端后，拆除復(fù)位器，于Schanze釘孔處打入外側(cè)彈性髓內(nèi)釘（圖1e），縫合切口（圖1f）。

圖1 患兒，男，5.3歲，摔傷致左股骨骨折，入院后給予下肢皮牽引，傷后第3 d行彈性髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 1a:術(shù)前X線片顯示左股骨中段斜形骨折，斷端重疊伴成角 1b:于股骨遠(yuǎn)端骺板近端1～2 cm處外側(cè)橫行打入1枚Schanze釘，于股骨骨折近端平行Schanze釘打入1枚直徑3.0 mm克氏針，安裝骨折復(fù)位器 1c:應(yīng)用軸向拉伸裝置拉伸后，骨折長(zhǎng)度獲得恢復(fù)，斷端仍有移位成角，無法打入彈性髓內(nèi)釘，克氏針定位骨折斷端 1d:于骨折斷端處安裝徑向加壓裝置，通過螺釘對(duì)骨折斷端的加壓使骨折復(fù)位 1e:骨折復(fù)位后打入股骨內(nèi)側(cè)彈性髓內(nèi)釘，拆除復(fù)位器，打入外側(cè)彈性髓內(nèi)釘，骨折復(fù)位內(nèi)固定后力線良好 1f:術(shù)后切口大體外觀像，骨折獲得閉合復(fù)位，創(chuàng)傷小 1g,1h:術(shù)后半年X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折愈合良好

1.3.2 復(fù)位器輔助股骨骨折彈性髓內(nèi)釘順行置入

于股骨遠(yuǎn)端骺板近端1～2 cm外側(cè)橫行打入1枚直徑5.0 mm的Schanze釘，股骨大轉(zhuǎn)子下方2 cm處做長(zhǎng)約2.0 cm縱切口，于切口內(nèi)打入1枚平行于Schanze釘?shù)闹睆?.0 mm克氏針，并于克氏針進(jìn)針點(diǎn)后側(cè)0.5 cm遠(yuǎn)端1 cm處打入預(yù)彎的外側(cè)彈性髓內(nèi)釘達(dá)到骨折斷端，安裝復(fù)位器，對(duì)股骨骨折進(jìn)行牽拉復(fù)位，在恢復(fù)股骨長(zhǎng)度后，術(shù)中X線透視，觀察骨折復(fù)位情況，如果骨折復(fù)位允許彈性釘置入，推進(jìn)彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端；如果復(fù)位不佳，通過軸向拉伸裝置中旋轉(zhuǎn)軸的旋轉(zhuǎn)進(jìn)行矯正，如果旋轉(zhuǎn)后骨折復(fù)位仍不足以置入彈性髓內(nèi)釘，連接徑向加壓裝置，通過其徑向復(fù)位螺釘對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，骨折獲得滿意復(fù)位后，打入第1枚彈性釘固定骨折，拆除復(fù)位器，于克氏針孔處打入第2枚彈性髓內(nèi)釘。

1.3.3 復(fù)位器輔助脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘順行置入

于脛骨近端骺板以遠(yuǎn)1～2 cm內(nèi)側(cè)（脛骨彈性釘常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)）橫行打入1枚直徑5 mm的Schanze釘，于脛骨遠(yuǎn)端骺板近端2cm處平行于Schanze釘打入1枚直徑3 mm克氏針，安裝復(fù)位器對(duì)脛骨骨折進(jìn)行牽拉復(fù)位，在恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度后，鎖緊軸向拉伸螺桿的螺母。術(shù)中X線透視觀察脛骨骨折復(fù)位，如果骨折復(fù)位允許彈性釘通過，從脛骨近端外側(cè)常規(guī)順行置入彈性髓內(nèi)釘；如果骨折復(fù)位不佳，手法對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位；如果復(fù)位仍不能打入彈性髓內(nèi)釘，與股骨骨折類似的應(yīng)用徑向加壓裝置。在打入彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端后，拆除復(fù)位器，于脛骨近端內(nèi)側(cè)Schan?ze釘孔處置入內(nèi)側(cè)釘。

1.4 術(shù)后處理

除開放骨折外術(shù)后無需應(yīng)用抗生素。術(shù)后髖人字支具或小腿支具固定，待X線片顯示骨折完全愈合后完全負(fù)重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年1月～2019年8月入院的兒童下肢難復(fù)性長(zhǎng)管狀骨骨折患兒29例，男19例，女10例；年齡4歲2個(gè)月～11歲，平均（7.63±1.80）歲；股骨骨折27例，脛骨骨折2例；橫斷骨折9例，短斜形骨折14例，斜形骨折6例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均（2.83±0.85）d；1例股骨骨折合并同側(cè)脛骨骨折，1例合并鎖骨骨折，1例合并輕微顱腦損傷；1例脛骨開放骨折。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家長(zhǎng)均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

29例患兒均先試行手法牽引閉合復(fù)位失敗，應(yīng)用骨折復(fù)位器輔助閉合復(fù)位均獲得成功。24例股骨骨折行逆行彈性髓內(nèi)釘置入，其中15例僅應(yīng)用軸向拉伸裝置就獲得骨折復(fù)位，9例應(yīng)用軸向拉伸裝置和徑向加壓裝置獲得了復(fù)位；3例股骨下段骨折應(yīng)用軸向拉伸裝置獲得骨折復(fù)位進(jìn)行了彈性釘順行置入，2例脛骨骨折應(yīng)用軸向拉伸裝置就獲得骨折復(fù)位。手術(shù)時(shí)間 27～56 min，平均（39.31±3.03）min；術(shù)中出血量 5～29 ml，平均（11.76±4.27）ml；住院時(shí)間 3～7 d,平均（4.52±1.15）d。隨訪時(shí)間 6～27個(gè)月，平均（14.31±5.61）個(gè)月。末次隨訪時(shí)根據(jù)Flynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］：優(yōu) 26 例，良 3 例。

3 討論

兒童股骨和脛骨骨折是常見類型，彈性髓內(nèi)釘治療已成為兒童下肢長(zhǎng)骨干骨折治療的主流。彈性髓內(nèi)釘一般采用閉合復(fù)位穿釘技術(shù)，但是部分骨折復(fù)位困難，即使這些患兒采用小切口切開，也增加患兒感染風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中出血［11］，并遺留切開手術(shù)瘢痕。Richard?son等［12］研究表明橫斷骨折較斜形、螺旋形骨折更容易導(dǎo)致切開復(fù)位，應(yīng)用牽引床可以提高復(fù)位效率，但Kelly等［13］報(bào)道兒童股骨骨折應(yīng)用牽引床牽引神經(jīng)麻痹發(fā)生率為3.1%，因此，很多作者在骨折閉合復(fù)位方面進(jìn)行了研究［14］。

作者設(shè)計(jì)的兒童骨折復(fù)位器由軸向拉伸復(fù)位裝置和徑向加壓復(fù)位裝置組成。軸向拉伸復(fù)位裝置用于恢復(fù)骨折長(zhǎng)度和矯正骨折成角，拉伸裝置通過固定于骨折遠(yuǎn)近端的鋼針連接股骨，拉伸裝置內(nèi)的延長(zhǎng)桿獲得股骨長(zhǎng)度恢復(fù)；徑向加壓裝置主要用于糾正骨折斷端的側(cè)方、前后移位，輔助矯正骨折成角。

復(fù)位器直接作用于股骨，牽引作用力與股骨解剖軸一致，符合生物力學(xué)，復(fù)位效率高；通過機(jī)械力量進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位力量大，術(shù)者不會(huì)產(chǎn)生疲勞。復(fù)位器避免牽引床或手法牽引可能導(dǎo)致的皮膚或神經(jīng)損傷。復(fù)位器復(fù)位骨折后，骨折獲得臨時(shí)穩(wěn)定固定，患肢連同復(fù)位器可隨意活動(dòng)進(jìn)行骨折透視，可在不需要人工輔助的情況下進(jìn)行不同體位下的骨折復(fù)位透視，術(shù)者可以遠(yuǎn)離透視區(qū)域。

在24例需要逆行置入彈性髓內(nèi)釘?shù)墓晒枪钦鄄±校?5例在應(yīng)用軸向拉伸裝置后獲得了復(fù)位，打入了彈性髓內(nèi)釘，原因可能是：復(fù)位器牽引力與股骨解剖軸一致，在獲得股骨長(zhǎng)度后，骨折周圍的骨膜和肌肉等組織封套作用將牽引力轉(zhuǎn)化為擠壓促使骨折塊自然復(fù)位，對(duì)于大部分骨折就可獲得復(fù)位打入彈性釘，而對(duì)于遺留較小移位的骨折，可以結(jié)合彈性釘?shù)霓D(zhuǎn)釘技術(shù)打入彈性髓內(nèi)釘；而對(duì)于骨折軟組織損傷嚴(yán)重、骨折指數(shù)小的病例，即使結(jié)合彈性釘?shù)霓D(zhuǎn)釘技術(shù)也難以打入彈性釘，就需要應(yīng)用軸向加壓裝置獲得骨折斷端的對(duì)位。

在3例需要順行置入彈性髓內(nèi)釘?shù)墓晒枪钦鄄±?，均沒有應(yīng)用軸向加壓裝置就獲得復(fù)位，分析可能的原因：骨折位于股骨下端，周圍肌肉腱性成分增加，牽引力更易化為擠壓力；股骨下端肌肉組織相對(duì)較少，可以應(yīng)用手法復(fù)位改善斷端移位；本組病例數(shù)尚較少，在增加樣本數(shù)量后，可能出現(xiàn)需要徑向加壓裝置的病例。

兒童脛骨骨折大部分可以獲得閉合復(fù)位。但是如果皮膚條件差或骨折指數(shù)低且重疊嚴(yán)重的病例可能需要切開復(fù)位。本組2例復(fù)位困難的脛骨骨折在應(yīng)用軸向拉伸裝置后打入了彈性髓內(nèi)釘。由于脛骨前側(cè)、內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，在應(yīng)用軸向拉伸裝置恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度后，即使骨折斷端有移位，通過手法擠壓骨折斷端可進(jìn)行骨折復(fù)位，一般無需應(yīng)用徑向加壓裝置。

本研究具有一定的局限性。病例樣本量較少，沒有與其他復(fù)位方式進(jìn)行前瞻性比較，在下一步的工作中將進(jìn)一步加大樣本量，并和其他復(fù)位方式進(jìn)行對(duì)比研究。

綜上所述，骨折復(fù)位器骨折閉合復(fù)位質(zhì)量高，避免遺留切開瘢痕；由于骨折復(fù)位時(shí)獲得臨時(shí)固定，可減少術(shù)者X線暴露，值得在臨床中推廣使用。