王彥軍, 李立東, 劉弘揚(yáng), 于 芳, 張 洪

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.唐山市第二醫(yī)院骨科，河北唐山063500；3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)療中心骨科，北京100048）

脊柱結(jié)核約占肌肉骨骼結(jié)核的50%，常累及脊柱前柱，患者往往因結(jié)核性破壞發(fā)生椎體塌陷，導(dǎo)致不同程度的后凸畸形，10%～47%的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙［1，2］。膿腫疼痛嚴(yán)重、脊髓壓迫、骨破壞嚴(yán)重、進(jìn)行性后凸畸形或不穩(wěn)定以及抗結(jié)核藥耐藥或復(fù)發(fā)的患者，會(huì)考慮行徹底清創(chuàng)手術(shù)和固定［1］。根除感染是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的主要目標(biāo)，同時(shí)預(yù)防或矯正脊柱畸形和恢復(fù)神經(jīng)功能損傷［3］。脊柱結(jié)核的治療提倡前路徹底清創(chuàng)和脊柱融合術(shù)［4,5］，重建受損前柱以預(yù)防或矯正脊柱畸形［6,7］。目前，關(guān)于同種異體骨鈦籠重建前柱療效的長(zhǎng)期研究很少［7,8］。本研究評(píng)估了脊柱結(jié)核前路徹底清創(chuàng)和脊柱融合術(shù)后3～5年，同種異體骨鈦籠融合的長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以胸腰背部疼痛為主，有或無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)；（2）椎體骨質(zhì)破壞∕塌陷，有后凸畸形或不穩(wěn)定，脊髓受壓神經(jīng)損傷；（3）抗結(jié)核藥耐藥或復(fù)發(fā)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核；（2）臨床及隨訪資料不全者；（3）身體一般情況較差或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.2 一般資料

回顧分析2002年1月～2012年12月在唐山市第二醫(yī)院脊柱外科接受治療的脊柱結(jié)核患者133例。其中男71例，女62例，年齡20～69歲，平均（46.91±12.33歲）。有肺結(jié)核病史者38例，男28例，女10例。病程1～4年，平均（2.70±1.56）年。術(shù)前神經(jīng)功能障礙患者44例，根據(jù)神經(jīng)損害ASIA分級(jí)，B級(jí)4例，C級(jí)10例，D級(jí)30例。患者以胸腰背部疼痛為主，伴乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。受累椎體共276個(gè)，其中單節(jié)段受累13例，二節(jié)段受累102例，三節(jié)段及以上受累18例。血常規(guī)白細(xì)胞升高13例，單核細(xì)胞比率升高67例，血沉升高100例，C反應(yīng)蛋白升高86例。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前用藥3周：異煙肼300 mg∕d，利福平450 mg∕d，乙胺丁醇 750 mg∕d，晨起空腹頓服。

所有手術(shù)由同一外科醫(yī)生完成。術(shù)中患者全麻，C形臂X線機(jī)輔助定位病變椎體。根據(jù)感染部位采用經(jīng)胸膜或腹膜后入路，徹底清創(chuàng)減壓后，鈦籠填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨，重建脊柱前柱。累及一個(gè)椎體的患者，前路清創(chuàng)植骨并用前路器械固定脊柱；累及2個(gè)或2個(gè)以上椎體的患者，采用前路清創(chuàng)植骨結(jié)合后路固定以保證脊柱穩(wěn)定性。確定螺釘位置良好后，安裝預(yù)彎的連接棒固定，放置橡膠引流條，縫合切口。

術(shù)中所取病變組織均送病理學(xué)檢查。術(shù)后第2 d拔除引流條，3周后開始肢體功能鍛煉，6～10周下地負(fù)重行走，同時(shí)予以硬質(zhì)塑料支具保護(hù)。在此期間定期檢測(cè)肝腎功能、血沉和C反應(yīng)蛋白，排除感染活動(dòng)。術(shù)后持續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）和美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)評(píng)定臨床效果。行X線片、CT、MRI等影像檢查，測(cè)量局部后凸Cobb角，采用Bridwell骨融合分類標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)椎間骨融合情況，觀察內(nèi)置物改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，比較時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M［P25,P75］表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。等級(jí)資料采用相對(duì)數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷。手術(shù)時(shí)間114～246 min（前路）、252～426 min（前后聯(lián)合入路），平均為（144.40±23.30）min；術(shù)中出血量 400～1 200 ml（前路）、800～1 400 ml（前后聯(lián)合入路），平均為（700.12±49.98）ml；術(shù)中射線曝光時(shí)間平均為（10.51±3.56）s；術(shù)后引流量平均為（150.15±56.58）ml；術(shù)后住院時(shí)間12～21 d，平均（16.80±3.48）d。

133例患者中，切口甲級(jí)愈合128例，乙級(jí)愈合4例，丙級(jí)愈合1例，所有患者均無(wú)術(shù)后竇道形成。術(shù)后所有患者均無(wú)切口深部感染，無(wú)肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、心衰、肝腎功能損害等早期并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪36～57個(gè)月，平均（46.72±9.87）個(gè)月，完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為（8.71±2.25）周。患者隨訪資料見表1。隨時(shí)間推移，133例的VAS評(píng)分顯著下降；JOA評(píng)分顯著增加；ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)顯著改善。

表1 患者隨訪結(jié)果與比較

隨訪過程中，除1例患者肺結(jié)核復(fù)發(fā)，其余患者結(jié)核感染均得到良好控制。無(wú)腰背局部疼痛加劇、活動(dòng)受限，局部無(wú)竇道形成者。

末次隨訪時(shí)，133例患者中，103例完全無(wú)痛，28例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，2例明顯疼痛；100例行走正常、無(wú)跛行，25例輕度跛行，6例明顯跛行，2例扶拐行走；120例彎腰活動(dòng)正常，13例彎腰活動(dòng)輕度受限；130例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，3例未達(dá)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

所有患者影像測(cè)量結(jié)果見表2。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月局部后凸Cobb角顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)后6個(gè)月相比較，末次隨訪時(shí)局部后凸Cobb角稍有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按Bridwell骨融合分類標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)間推移，椎間融合評(píng)級(jí)顯著進(jìn)步（P＜0.05）。

表2 患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果與比較

至未次隨訪時(shí)，133例患者均未見籠架明顯下沉，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)。不同Bridwell分級(jí)的典型影像見圖 1～3。

圖1 患者，女，29歲，T11∕12椎體結(jié)核，行前路清創(chuàng)植骨+后路固定 1a,1b:術(shù)后3.5年腰椎正側(cè)位X線片示T11∕12以及L1椎體融合好，異體骨與病椎完全骨性融合（Bridwell分級(jí)I級(jí)）

圖2 患者，男，47歲，L4∕5椎體結(jié)核，行前路清創(chuàng)植骨+后路固定術(shù) 2a:腰椎側(cè)位X線片示異體骨與病椎（L3∕4）未完全融合，鈦籠頂部或底部無(wú)透光帶（Bridwell分級(jí)II級(jí)） 2b:術(shù)后4年腰椎正側(cè)位X線片示L4∕5以及S1椎體融合好

圖3 患者，男，51歲，T6∕10椎體結(jié)核，行前路清創(chuàng)植骨+后路固定術(shù) 3a:胸腰段側(cè)位X線片示見鈦籠底部（T10∕11）有明顯透光帶（Bridwell分級(jí)III級(jí)） 3b:術(shù)后4.5年胸腰段正位X線片示異體骨與病椎（T8～10）融合

3 討論

目前，脊柱結(jié)核的發(fā)病率逐年升高。減輕疼痛、脊髓減壓、預(yù)防和矯正脊柱畸形、切除感染性椎旁膿腫等外科干預(yù)是治療脊柱結(jié)核的有效手段［10］。前路徹底清創(chuàng)融合術(shù)一直被提倡用于治療脊柱結(jié)核［8,11］，但手術(shù)清創(chuàng)受損的前柱會(huì)進(jìn)一步喪失結(jié)構(gòu)完整性，需要進(jìn)行前柱重建，結(jié)構(gòu)性自體骨移植是前柱重建的主要標(biāo)準(zhǔn)［12］。然而，大塊結(jié)構(gòu)性自體骨移植可能會(huì)導(dǎo)致感染、疼痛和供區(qū)失去結(jié)構(gòu)支持等嚴(yán)重并發(fā)癥，還存在患者結(jié)構(gòu)性自體骨的供應(yīng)困難或不實(shí)用的問題［13］，使結(jié)構(gòu)性自體骨移植進(jìn)行前柱重建受限。利用結(jié)構(gòu)性同種異體骨或填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨的鈦籠可進(jìn)行前柱重建［14］。結(jié)構(gòu)性同種異體骨移植存在穩(wěn)定性較差、移植物移位或下沉的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生明顯的并發(fā)癥［6,7,15］。與之相比，填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨的鈦籠可獲得更堅(jiān)固的固定結(jié)構(gòu)，可將移植物位移或下沉風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)，在感染區(qū)域能提供更安全的穩(wěn)定性，允許組織休息和早期活動(dòng)［7,15］。因而，本研究使用填充粉碎的同種異體松質(zhì)骨的鈦籠治療脊柱結(jié)核。

本研究對(duì)133例行前路徹底清創(chuàng)并同種異體骨鈦籠植骨的胸腰椎脊柱結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，證實(shí)從術(shù)前20.8°到術(shù)后即刻3.9°的后凸矯正，最后4.7°的后凸，鈦籠下沉導(dǎo)致的矯正平均角度損失0.8°，表明鈦合金支架在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)可以有效地保持矢狀位力線。

Bridwell標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估骨融合程度的金標(biāo)準(zhǔn)，具有高度的組間以及組內(nèi)一致性，最初用于評(píng)價(jià)整塊同種異體骨。病椎的骨融合嚴(yán)重影響脊柱結(jié)核的最終療效，本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)同種異體骨鈦籠的骨融合程度。排異反應(yīng)可能引起同種異體骨骨融合變慢，但本研究中結(jié)果顯示，雖然同種異體骨融合時(shí)間較長(zhǎng)，但92%的患者達(dá)到1級(jí)或2級(jí)骨融合，說(shuō)明排異反應(yīng)不會(huì)阻礙骨融合。

盡管置入物有助于結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但在分枝桿菌感染區(qū)域存在異物可能會(huì)妨礙感染的成功根除［7,15］。因而，將金屬器械置入感染區(qū)域一直存在爭(zhēng)議。然而也有實(shí)驗(yàn)研究表明，結(jié)核分枝桿菌對(duì)金屬的粘附性低，在分枝桿菌感染區(qū)使用金屬置入物相對(duì)安全［6,16］。本研究納入的133例患者中只有1例結(jié)核病復(fù)發(fā)，表明在分枝桿菌感染區(qū)置入鈦籠具有較低的感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，同種異體骨鈦籠治療脊柱結(jié)核所提供的不穩(wěn)定脊柱節(jié)段重建可能會(huì)為控制感染、植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)的骨融合創(chuàng)造更有利的環(huán)境。

綜上所述，脊柱結(jié)核患者行前路徹底清創(chuàng)聯(lián)合同種異體骨鈦籠植骨重建前柱，可提供即時(shí)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，后凸矯正持久，臨床效果滿意。