于婷，馬麗穎，張娟麗，曲守方，孫楠，孫晶，李麗莉，項(xiàng)新華

1 中國(guó)食品藥品檢定研究院，北京市，100050

2 河南省醫(yī)療器械檢驗(yàn)所，鄭州市，450003

0 引言

鉀是人體內(nèi)維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要陽(yáng)離子，起到調(diào)節(jié)體液滲透壓及酸堿平衡，參與細(xì)胞的新陳代謝，保持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及對(duì)心肌細(xì)胞的抑制性等作用。血清中鉀離子的測(cè)定在臨床診斷上具有重要的意義，是臨床常規(guī)及急診檢驗(yàn)項(xiàng)目之一[1-3]。鉀離子的檢測(cè)方法主要有離子選擇電極法[4]以及紫外可見分光光度法等，后者包括大環(huán)發(fā)色團(tuán)法和酶法[5]。目前已有60多個(gè)鉀離子檢測(cè)試劑盒獲得了國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床。

由于血清中鉀離子的測(cè)定有參考測(cè)量程序，所以盡管各試劑盒檢測(cè)鉀離子的方法原理及檢測(cè)儀器的不盡相同，同一樣本的檢測(cè)結(jié)果存在一定差異，但這種差異應(yīng)在允許范圍內(nèi)，也即各個(gè)系統(tǒng)對(duì)同一份標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)具有可比性。在這種情況下，醫(yī)療器械檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)、臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行樣本中鉀離子的測(cè)定時(shí)，如何確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，有兩方面的能力需要確認(rèn)，一方面是實(shí)驗(yàn)室自身的檢測(cè)能力，另一方面是識(shí)別不同廠家鉀離子檢測(cè)試劑盒水平的能力。

基于此，中國(guó)食品藥品檢定研究院首次在全國(guó)范圍內(nèi)組織實(shí)施了血清中鉀離子測(cè)定能力驗(yàn)證（NIFDC-PT-174）。本次能力驗(yàn)證發(fā)放5份樣本，其中3份樣本作為真正的能力驗(yàn)證樣本，隨機(jī)定義其編號(hào)為2、3和5。另外2份為干擾樣本（編號(hào)為1和4），均從臨床收集外觀清澈、透明，無(wú)明顯黃疸、溶血、脂血的血清，混合后分裝得到。5份樣本中，真正能力驗(yàn)證樣本采用參考方法定值，并經(jīng)過(guò)均勻性和穩(wěn)定性分析；干擾樣本，不進(jìn)行定值、均勻性和穩(wěn)定性分析。

1 方法

1.1 樣本的制備

收集外觀清澈、透明，無(wú)明顯黃疸、溶血、脂血的血清，且梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗體均為陰性。將符合要求的血清樣本按照濃度合并成3個(gè)不同水平的大樣，分別混勻后，進(jìn)行多重濾膜過(guò)濾。將過(guò)濾好的血清樣本按照0.5 mL分裝，再進(jìn)行熔封，于－70oC保存，最終制備完成3份真正能力驗(yàn)證樣本。

1.2 均勻性、穩(wěn)定性檢驗(yàn)和定值

1.2.1 均勻性分析

按照CNAS-GL03《能力驗(yàn)證樣品均勻性和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指南》[6]進(jìn)行。在分裝的前中后各抽取了10支，進(jìn)行均勻性評(píng)價(jià)。采用精密度良好的日立7180全自動(dòng)生化分析儀對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)，各重復(fù)測(cè)定3次。采用單因素方差法進(jìn)行分析，當(dāng)F值小于臨界值Fα(f1,f2)，表明樣本間無(wú)顯著性差異，均勻。

1.2.2 穩(wěn)定性分析

在第1、2、3、5、7、12、20、30 d 8個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，從3份真正能力驗(yàn)證樣本中各隨機(jī)取出9支樣本，分別置于20～25oC、2～8oC、－20oC條件各3支。采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)，各重復(fù)測(cè)定3次。使用SPSS對(duì)檢測(cè)結(jié)果作一元線性回歸分析，并計(jì)算出斜率的標(biāo)準(zhǔn)差（sk）。在置信水平p=0.95，自由度為n－2的條件下，查t-分布界值表，得出對(duì)應(yīng)的t(0.95,n-2)值，求出t(0.95,n-2).sk的值，比較|k|值與t(0.95,n-2).sk的值，如果|k|＜t(0.95,n-2).sk，斜率不顯著，表明樣本穩(wěn)定，反之則不穩(wěn)定。

1.2.3 定值

選擇3家實(shí)驗(yàn)室采用參考方法（離子色譜法或原子吸收法）進(jìn)行聯(lián)合定值。按照以下標(biāo)準(zhǔn)判定數(shù)據(jù)是否有效：①樣本測(cè)定結(jié)果應(yīng)在（均值±2 SD）范圍內(nèi)，且室內(nèi)變異CV%不高于1.0%；②質(zhì)控物質(zhì)測(cè)定結(jié)果應(yīng)在（靶值±1.0%）范圍內(nèi)，且室內(nèi)變異CV%不高于1.0%。其中①中的均值和SD分別是指全部實(shí)驗(yàn)室所有結(jié)果的均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差。不滿足要求的數(shù)據(jù)為無(wú)效數(shù)據(jù)，直接剔除，取各實(shí)驗(yàn)室有效數(shù)據(jù)的均值，合并計(jì)算總均值，作為該樣本的最終靶值。不確定度評(píng)估以GUM為基礎(chǔ)，根據(jù)GB/T 15000.3－2008《標(biāo)準(zhǔn)樣品工作原則（3）標(biāo)準(zhǔn)樣品定值的一般原則和統(tǒng)計(jì)方法》[7]進(jìn)行。不確定度來(lái)源主要來(lái)自定值、均勻性以及穩(wěn)定性三部分。

1.3 檢測(cè)方法

各實(shí)驗(yàn)室可選擇鉀離子測(cè)定參考方法或者鉀離子檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，按《作業(yè)指導(dǎo)書》的要求檢測(cè)并提交5份樣本的結(jié)果。

1.4 結(jié)果判定原則

①YY/T 1202－2013鉀測(cè)定試劑盒（酶法）4.5項(xiàng) 準(zhǔn)確度4.5.1：提供對(duì)參考物質(zhì)或用參考方法定值的血清測(cè)定，實(shí)測(cè)值與標(biāo)示值的偏差在±15.0%內(nèi)；②測(cè)定值的精密度應(yīng)不大于3.0%。各參加實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果必須同時(shí)滿足：第2、3、5號(hào)樣本應(yīng)滿足上述2個(gè)判定原則且2份干擾樣本滿足第2個(gè)判定原則，方可判定本次能力驗(yàn)證結(jié)果滿意，否則為不滿意。

2 結(jié)果與分析

2.1 均勻性檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)單因素方差法，對(duì)3份真正能力驗(yàn)證的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果詳見表1。F值分別為1.630 1、1.498 6和1.020 8，均小于F0.05，說(shuō)明樣本均勻性良好。

表1 真正能力驗(yàn)證樣本均勻性結(jié)果Tab.1 Homogeneity results of real ability test samples

2.2 穩(wěn)定性檢驗(yàn)結(jié)果

由表2可知，3份真正能力驗(yàn)證樣本在20～25oC、2～8oC、－20oC條件下，|k|值均小于t(0.95,n-2).sk值，表明樣本在30 d內(nèi)穩(wěn)定性良好。

表2 真正能力驗(yàn)證樣本穩(wěn)定性結(jié)果Tab.2 Stability results of real ability verification samples

2.3 定值結(jié)果

3家實(shí)驗(yàn)室參與了聯(lián)合定值，表3為定值結(jié)果。按照上述1.2.3中有效數(shù)據(jù)的判定原則，剔除無(wú)效數(shù)據(jù)后，合并計(jì)算全部有效數(shù)據(jù)，3份樣本的測(cè)定結(jié)果精密度均不高于2.0%，表明定值結(jié)果理想。經(jīng)聯(lián)合定值，2號(hào)、3號(hào)、5號(hào)樣本血清鉀離子的指定值分別為5.739 mmol/L、6.158 mmol/L和5.042 mmol/L。

表3 定值結(jié)果匯總（mmol/L）Tab.3 Summary of measurement results (mmol/L)

2.4 參加實(shí)驗(yàn)室情況

共有11家實(shí)驗(yàn)室報(bào)名參加本能力驗(yàn)證，來(lái)自全國(guó)的9個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，主要包括各省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)療器械檢驗(yàn)所、食品藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)及企業(yè)實(shí)驗(yàn)室。其中：省、直轄市食品藥品檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)4家（占參加實(shí)驗(yàn)室的36.4%）；省、自治區(qū)醫(yī)療器械檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)6家（占參加實(shí)驗(yàn)室的54.5%）；企業(yè)實(shí)驗(yàn)室1家（占參加實(shí)驗(yàn)室的9.1%）。

2.5 能力驗(yàn)證結(jié)果

本次能力驗(yàn)證中，全部實(shí)驗(yàn)室均按要求提交了有效結(jié)果報(bào)告。根據(jù)判定原則，血清鉀離子的實(shí)測(cè)值與標(biāo)示值的偏差應(yīng)在±15.0%內(nèi)，因此2號(hào)、3號(hào)和5號(hào)樣本測(cè)定結(jié)果應(yīng)分別在4.878 mmol/L～6.600 mmol/L、5.234 mmol/L～7.082 mmol/L、4.286 mmol/L～5.798 mmol/L范圍內(nèi)，且5份樣本的血清鉀離子測(cè)定結(jié)果精密度均小于3.0%，才認(rèn)為滿意。對(duì)上報(bào)材料進(jìn)行確認(rèn)和分析后，結(jié)果匯總詳見表4。

全部實(shí)驗(yàn)室均完成了檢測(cè)，所有實(shí)驗(yàn)室的2、3和5號(hào)樣本血清鉀離子測(cè)定結(jié)果均在范圍內(nèi)，除代碼為947的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的4號(hào)樣本精密度為5.4%，不滿足要求外，其余實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的樣本結(jié)果精密度均不高于3.0%，滿足要求。因此，本次能力驗(yàn)證中，獲得結(jié)果滿意的實(shí)驗(yàn)室為10家，滿意率為90.9%。

2.6 結(jié)果分析

總的來(lái)說(shuō)，本次血清中鉀離子測(cè)定能力驗(yàn)證的結(jié)果基本令人滿意。全部樣本測(cè)定結(jié)果與給定值的偏差均在±15.0%內(nèi)，10家單位5份樣本的檢測(cè)結(jié)果精密度均小于3%，有的甚至為0。對(duì)出現(xiàn)的1家不滿意結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)4號(hào)樣本的5次檢測(cè)結(jié)果中，前4次結(jié)果分別為6.10 mmol/L、6.20 mmol/L、6.00 mmol/L和6.10 mmol/L，而第5次結(jié)果為5.40 mmol/L，導(dǎo)致CV超過(guò)3%。

3 討論

本次能力驗(yàn)證選擇血清鉀離子，主要基于以下幾方面的考慮：第一，屬于實(shí)驗(yàn)室常規(guī)項(xiàng)目，門檻較低，多數(shù)醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)、臨床實(shí)驗(yàn)室或者相關(guān)企業(yè)實(shí)驗(yàn)室均可參加，涉及面較廣；第二，樣本基質(zhì)為人血清，與生化類項(xiàng)目能力驗(yàn)證經(jīng)常采用的商品化凍干粉末相比，其基質(zhì)效應(yīng)更??；第三，本次能力驗(yàn)證樣本，不以所有參加者報(bào)告結(jié)果的中位值作為指定值，而是采用參考測(cè)量程序，通過(guò)多家實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合定值結(jié)果作為指定值，充分保證了定值的客觀公正性，并可防止實(shí)驗(yàn)室間串通數(shù)據(jù)；第四，檢測(cè)儀器屬于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室必備儀器，而不是特殊儀器，實(shí)際可操作性強(qiáng)；第五，不劃定血清鉀離子檢測(cè)試劑盒的范圍，將參加實(shí)驗(yàn)室選擇合適試劑的能力一并納入到了本次能力驗(yàn)證的考察范圍。因此通過(guò)本次能力驗(yàn)證活動(dòng)，可了解各檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血清鉀離子的檢測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)、分析并核查存在的問題，增加客戶以及相關(guān)方對(duì)實(shí)驗(yàn)室的信任，并且可為血清鉀離子檢測(cè)試劑盒的評(píng)價(jià)、監(jiān)管、執(zhí)法等提供有力的技術(shù)支持。

表4 血清鉀離子測(cè)定能力驗(yàn)證結(jié)果匯總（mmol/L）Tab.4 Summary of results of serum potassium ion determination ability (mmol/L)

通過(guò)對(duì)結(jié)果的分析以及原始記錄的查詢，認(rèn)為本次能力驗(yàn)證基本達(dá)到了評(píng)價(jià)參加單位這兩方面能力的目的。僅1家出現(xiàn)了不滿意結(jié)果，從提交材料中可以看到數(shù)據(jù)出現(xiàn)跳孔現(xiàn)象，試驗(yàn)人員并沒有關(guān)注到這個(gè)問題，直接上報(bào)。表明該試驗(yàn)人員的敏感性不足，本應(yīng)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題并及時(shí)查找原因，進(jìn)行分析：是試劑檢測(cè)條件不穩(wěn)定，還是儀器攜帶污染等原因所致？是隨機(jī)誤差還是系統(tǒng)誤差，同時(shí)應(yīng)采用備用樣本進(jìn)行復(fù)測(cè)，從而避免不滿意結(jié)果的出現(xiàn)。一方面，從結(jié)果方面來(lái)說(shuō)，90.9%結(jié)果滿意，僅1家出現(xiàn)精密度不滿足要求，全部參加單位3份能力驗(yàn)證樣本的檢測(cè)結(jié)果均滿意，表明參加單位血清鉀離子檢測(cè)能力總體較好，但是另一方面，通過(guò)原始記錄并不能看到參加實(shí)驗(yàn)室對(duì)于試劑盒選擇的分析過(guò)程，極大可能是實(shí)驗(yàn)室并沒有這方面的意識(shí)，忽略了或跳過(guò)這方面的評(píng)價(jià)，隨機(jī)選擇并信任大品牌試劑盒，而非通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)確認(rèn)所選試劑盒的準(zhǔn)確性，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療器械檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)、臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行樣本中鉀離子的測(cè)定時(shí)，如何確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要確認(rèn)兩方面的能力，一方面是實(shí)驗(yàn)室自身的檢測(cè)能力，包括人員、儀器、操作、對(duì)檢測(cè)試劑的理解等，如實(shí)驗(yàn)前應(yīng)確認(rèn)檢測(cè)用儀器性能：是否為試劑適用儀器，是否定期進(jìn)行計(jì)量或者校準(zhǔn)，是否校準(zhǔn)和質(zhì)控通過(guò)，并應(yīng)確認(rèn)試驗(yàn)過(guò)程中用到的純化水、洗液、緩沖液等輔助試劑的性能是否滿足要求；實(shí)驗(yàn)人員操作是否經(jīng)過(guò)儀器操作培訓(xùn)、檢測(cè)原理知識(shí)等培訓(xùn)，并具備相關(guān)的工作經(jīng)歷等，能力是否得到確認(rèn)等；另一方面是確認(rèn)不同廠家鉀離子檢測(cè)試劑盒水平的能力，如何選擇適宜的檢測(cè)試劑，是否確認(rèn)了試劑溯源信息，使用前是否通過(guò)國(guó)際或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品或有證參考物質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確度的驗(yàn)證，以確保準(zhǔn)確性滿足要求等。只有這兩方面都做好了，才能達(dá)到真正提升檢測(cè)能力的目的。綜上所述，通過(guò)參加能力驗(yàn)證，各實(shí)驗(yàn)室可以識(shí)別與同行機(jī)構(gòu)之間的差異,補(bǔ)充其內(nèi)部質(zhì)量控制技術(shù)，判斷實(shí)驗(yàn)室是否具有從事校準(zhǔn)、檢測(cè)活動(dòng)的能力以及監(jiān)控這種能力的持續(xù)狀況。