李俊 王黎銘 余榮環(huán) 茅俊杰 周芳 王葆青

摘 要 目的：通過對上海市徐匯區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病及肺康復(fù)相關(guān)知識掌握情況進(jìn)行調(diào)查分析，為提升全科醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病管理能力提供依據(jù)。方法：于2019年8—10月以參加上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸科舉辦的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的徐匯區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的538名全科醫(yī)生為調(diào)查對象，通過在線平臺推送調(diào)查問卷，共計收到有效問卷538份。結(jié)果：患者就診時，詢問每年急性發(fā)作次數(shù)的全科醫(yī)生65名（12.1%），詢問患者吸煙史的348名（64.7%）。12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，僅有2家（16.7%）配備簡易肺功能儀，僅有2家（16.7%）開展肺康復(fù)服務(wù)。164名全科醫(yī)生（30.5%）能夠正確選擇肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)，414名（77.0%）認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，324名（60.2%）認(rèn)為自己不具備肺康復(fù)管理能力。結(jié)論：全科醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知不足、缺乏肺康復(fù)管理能力，二、三級醫(yī)院的呼吸科專家應(yīng)指導(dǎo)全科醫(yī)生學(xué)會如何操作肺功能儀，組織相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行坐診和帶教，通過一系列措施提升全科醫(yī)生的慢性阻塞性肺疾病診療能力。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺病；全科醫(yī)生；橫斷面調(diào)查；認(rèn)知；肺康復(fù)

中圖分類號：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）06-0007-03

Cognitive survey of knowledge related to chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary rehabilitation in general practitioners in Xuhui District， Shanghai

LI Jun1， WANG Liming1， YU Ronghuan1， MAO Junjie1， ZHOU Fang1， WANG Baoqing2（1.Department of Respiration Medicine of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China； 2. Department of Respiration Medicine of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the knowledge of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） and pulmonary rehabilitation of general practitioners（GP） in 12 community health service centers in Xuhui District， Shanghai， and to provide the basis for improving the management ability of COPD of GPs. Methods： From August to October 2019， 538 GPs from 12 community health service centers in Xuhui District who participated in continuing education classes held by the Respiratory Department of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai were selected as survey objects， the questionnaires were sent through the online platform， and a total of 538 valid questionnaires were received. Results： When the patients visited， 65（12.1%） GPs asked about the number of acute episodes per year and 348（64.7%） GPs asked about the smoking history of the patients. Of the 12 community health service centers， only 2（16.7%） were equipped with simple pulmonary function instruments and only 2（16.7%） provided pulmonary rehabilitation services. One hundred and twenty-four（30.5%） GPs were able to correctly select the pulmonary function classification criteria， Four hundred and fourteen（77.0%） believed that patients with COPD should undergo pulmonary rehabilitation training， and 324（60.2%） GPs believed that they did not have the pulmonary rehabilitation management ability. Conclusion： Knowledge of COPD of GPs is insufficient， and they lack pulmonary rehabilitation management， respiratory specialists in secondary and tertiary hospitals should instruct GPs how to operate pulmonary function instruments， organize business training， regular consultation and teaching， and through a series of measures the diagnosis and treatment ability of COPD of GPs can be improved.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； general practitioner； cross-sectional survey， cognitive； pulmonary rehabilitation

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是以不全可逆氣流受限為表現(xiàn)、進(jìn)行性發(fā)展且合并多系統(tǒng)受損的肺部疾病。COPD是常見病，其致殘、致死率高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是取得積極療效的關(guān)鍵。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）的醫(yī)生是居民的健康守門人，醫(yī)生對疾病的認(rèn)知對患者疾病的進(jìn)展及預(yù)后有著重要意義。GOLD 2019版指南[1]提出，除藥物治療外，肺康復(fù)治療在COPD康復(fù)中也占據(jù)重要位置。本文通過對上海市徐匯區(qū)12家中心全科醫(yī)生COPD及肺康復(fù)相關(guān)知識掌握情況進(jìn)行調(diào)查分析，為提升全科醫(yī)生COPD管理能力提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年8—10月以參加上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸科舉辦的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的徐匯區(qū)12家中心的538名全科醫(yī)生為調(diào)查對象。

538名全科醫(yī)生中，男性190名（35.3%），女性348名（64.7%）；平均年齡（38.5±13.2）歲；本科學(xué)歷449名（83.5%），研究生及以上學(xué)歷89名（16.5%）；初級職稱115名（21.4%），中級職稱329名（61.2%），副高及以上職稱94名（17.4%）；既往1年內(nèi)從未接受過COPD繼續(xù)教育培訓(xùn)的72名（13.4%），接受過1次及以上的466名（86.6%）。

1.2 研究方法

課題組參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[2]和GOLD 2019版指南[1]的相關(guān)內(nèi)容設(shè)計了本次調(diào)查問卷。問卷分為全科醫(yī)生一般資料、接受COPD繼續(xù)教育培訓(xùn)情況、中心近1年門診COPD患者占比、COPD診斷評估及其他相關(guān)檢查、對COPD患者肺康復(fù)認(rèn)知情況和對COPD患者肺康復(fù)管理能力6個方面，共30題。

通過在線平臺推送問卷，在推文內(nèi)對問卷的內(nèi)容及填寫要求進(jìn)行詳細(xì)解釋，由被調(diào)查的全科醫(yī)生通過手機(jī)終端自行填寫并提交問卷。本次調(diào)查共計收到調(diào)查問卷562份，經(jīng)質(zhì)控員核對后確認(rèn)有效問卷538份，問卷有效回收率95.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心近一年門診COPD患者占比

門診COPD患者占患者總數(shù)30.0%以下的有450名全科醫(yī)生（83.6%），占患者總數(shù)30.0%～50.0%的80名（14.9%），占患者總數(shù)超過50.0%的8名（1.5%）。

2.2 COPD診斷評估及其他相關(guān)檢查

2.2.1 COPD臨床癥狀、急性發(fā)作風(fēng)險評估

在患者就診時，詢問有無慢性咳嗽、咳痰的有460名全科醫(yī)生（85.5%），詢問有無活動后氣促、進(jìn)行性呼吸困難的269名（50.0%），詢問每年急性發(fā)作次數(shù)的65名（12.1%），詢問患者吸煙史（包括主動或被動吸煙）的348名（64.7%）。

知曉采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷[3]對患者呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估的有204名全科醫(yī)生（37.9%），知曉采用COPD患者自我評估測試問卷[4]對患者進(jìn)行綜合癥狀評估的有271名（50.4%）。

2.2.2 COPD肺功能診斷評估認(rèn)知情況

12家中心中，僅有2家（16.7%）配備了簡易肺功能儀。486名全科醫(yī)生（90.3%）認(rèn)為肺功能檢查是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，448名（83.3%）認(rèn)為第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比<70%可診斷為氣流受限，227名（42.2%）認(rèn)為根據(jù)第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比可進(jìn)行肺功能分級，164名（30.5%）能夠正確選擇肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 COPD診斷相關(guān)檢查認(rèn)知情況

336名全科醫(yī)生（62.5%）認(rèn)為需要進(jìn)行胸部X線或胸部CT檢查，376名（69.9%）認(rèn)為需要進(jìn)行動脈血氧飽和度測量及血?dú)夥治觯?07名（19.9%）認(rèn)為需要進(jìn)行心動超聲檢查。

2.3 對COPD患者肺康復(fù)認(rèn)知情況

12家中心中，僅有2家（16.7%）開展了肺康復(fù)服務(wù)。414名全科醫(yī)生（77.0%）認(rèn)為COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)為肺康復(fù)治療能夠提升患者生活質(zhì)量的389名（94.0%），認(rèn)為能夠提升患者活動耐力的215名（51.9%），認(rèn)為能夠減緩患者肺功能下降速度的158名（38.2%），認(rèn)為能夠促進(jìn)排痰、緩解疾病相關(guān)癥狀的38名（9.2%）。

認(rèn)為肺康復(fù)治療內(nèi)容包括呼吸練習(xí)的有515名全科醫(yī)生（95.7%），包括改變生活習(xí)慣（戒煙）的309名（57.4%），包括耐力和有氧訓(xùn)練的174名（32.3%），包括心理干預(yù)的107名（19.9%），包括阻抗訓(xùn)練的50名（9.3%）。

2.4 對COPD患者肺康復(fù)管理能力

324名全科醫(yī)生（60.2%）認(rèn)為自己不具備肺康復(fù)管理能力，其中276名（85.2%）認(rèn)為最缺乏的管理能力是疾病評估監(jiān)管，244名（75.3%）認(rèn)為是康復(fù)指導(dǎo)，114名（35.2%）認(rèn)為是臨床用藥，98名（30.2%）認(rèn)為是家庭護(hù)理指導(dǎo)。

3 討論

COPD是一種慢性進(jìn)展性疾病，近年來國內(nèi)大型調(diào)查結(jié)果顯示，中國40歲以上人群COPD患病率為9.9%，其致殘率高，危害性大，疾病負(fù)擔(dān)較重[5-7]，因此早期發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行干預(yù)治療能使COPD患者獲益更大。

3.1 COPD患者就診率低

本次調(diào)查顯示，83.6%的全科醫(yī)生門診COPD患者占比低于30.0%，這與社區(qū)全科醫(yī)生COPD診療能力有所欠缺相關(guān)；12家中心中，僅有2家（16.7%）配備簡易肺功能儀，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏COPD診斷儀器。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》[8]提出，中心應(yīng)提供簡易肺功能測定服務(wù)，目前上海正在逐步推廣此項工作。二、三級醫(yī)院的呼吸科專家應(yīng)指導(dǎo)全科醫(yī)生學(xué)會如何操作肺功能儀，組織相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期下沉至中心進(jìn)行坐診和帶教[9-10]，通過一系列措施提升全科醫(yī)生的COPD診療能力。

3.2 全科醫(yī)生對COPD認(rèn)知不足

本次調(diào)查顯示，全科醫(yī)生對COPD的評估方法掌握不全面，急性加重風(fēng)險相關(guān)癥狀知曉率僅為12.1%，肺功能分級評估準(zhǔn)確率僅為30.5%，在今后的繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容中應(yīng)增加對更新指南的解讀，并將評估量表、問診內(nèi)容等制作成電子病例，通過信息化手段強(qiáng)化全科醫(yī)生對COPD評估內(nèi)容的認(rèn)知度。

3.3 全科醫(yī)生缺乏肺康復(fù)管理能力

GOLD 2019版指南[1]指出，應(yīng)積極推廣非藥物治療和疾病管理。全科醫(yī)生應(yīng)對COPD患者進(jìn)行全面疾病評估，為患者提供綜合及個性化干預(yù)管理服務(wù)，包括康復(fù)鍛煉、心理干預(yù)、營養(yǎng)支持和敦促患者改變行為方式[11]。本次調(diào)查顯示，12家中心中，僅有2家（16.7%）開展了肺康復(fù)服務(wù)，且有60.2%的全科醫(yī)生認(rèn)為自己不具備肺康復(fù)管理能力。建議組織呼吸科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科專家共同擔(dān)任COPD的教育培訓(xùn)師資，讓全科醫(yī)生全面掌握肺康復(fù)管理相關(guān)能力。

參考文獻(xiàn)

[1] Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global Strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2019 Report[EB/ OL]. [2020-10-09]. https：//goldcopd.org/wp-content/ uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.5-FINAL-04Nov2018_ WMS.pdf.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2013， 36（4）： 255-264.

[3] Mahler D， Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea[J]. chest， 1988， 93（3）： 580-586.

[4] Jones PW， Harding G， Berry P， et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test[J]. Eur Respir J， 2009， 34（3）： 648-654.

[5] Wang C， Xu J， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China（the China Pulmonary Health [CPH] study）： a national cross-sectional study[J]. Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[6] 包鶴齡， 方利文， 王臨虹. 1990-2014年中國40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2016， 37（1）： 119-124.

[7] 陳榮昌， 趙東興. 應(yīng)重視中國慢性阻塞性肺疾病的疾病負(fù)擔(dān)和患者特點(diǎn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 97（40）： 3121-3123.

[8] 國務(wù)院辦公廳.《 中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》[國辦發(fā)（2017）12號][EB/OL]. （2017-01-22）[2020-10-09]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/ content_5167886.htm.

[9] 朱惠仙， 賀明， 嚴(yán)妍. 醫(yī)聯(lián)體分級診療管理模式對全科醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2019， 40（12）： 9-11； 59.

[10] 高永麗， 張海霞， 倪曉琴. 醫(yī)聯(lián)體-家庭模式對慢性阻塞性肺疾病患者健康教育的影響[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 41（3）： 347-349.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會， 中華醫(yī)學(xué)會雜志社， 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會， 等. 慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2018， 17（11）： 856-870.

[12] 顧丹， 朱蘭. 上海市徐匯區(qū)全科醫(yī)師及居民慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知程度調(diào)查[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程， 2015， 23（11）： 64-65.