李偉鵬

摘要：目的 探討兩種治療模式連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在患者中的有效性、安全性和患者預后的影響。方法 選取我院重癥醫(yī)學科發(fā)生膿毒血癥合并急性腎功能不全并行CRRT治療的住院患者56例。所有患者均采用CVVH治療模式，根據(jù)濾出液劑量，將患者分成2組：①HV-CVVH組（28例）：濾出液劑量：35 ml/（kg·h） ;②CVVH組（28例）：濾出液劑量：20ml/（kg·h）。觀察所有患者治療前，治療2、6和12小時，治療后12小時炎癥因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的改變及治療前后生命體征、生化指標及臨床療效。結果 治療前后兩組患者的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的水平在治療后6小時開始下降，HV-CVVH組患者炎癥因子下降較明顯，治療后12小時后有所恢復，但所有水平均低于治療前（P <0.05）。單次治療后所有患者的體溫（T）、心率（HR）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和白細胞（WBC）均較治療前顯著改善（P<0.05），而平均動脈壓（MAP）、血紅蛋白（Hb）和血白蛋白（ALB）在治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在膿毒血癥合并急性腎功能不全患者中，兩種治療模式CRRT可有效降低患者體內炎癥介質水平，抑制炎癥反應，且能夠很好地改善APACHE II評分和顯著的提高患者的臨床療效，且HV-CVVH顯示出更大的優(yōu)勢。

關鍵詞：膿毒血癥;急性腎功能不全;腎臟替代治療;炎癥因子

【中圖分類號】R631.2 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-030-03

膿毒癥是因為感染而引起宿主反應失調進而導致器官功能障礙，甚至危及生命。全球每年罹患膿毒癥有數(shù)百萬人，其中約1/4甚至更多的患者因膿毒癥而死亡。膿毒血癥病情發(fā)展迅速，且通常伴有休克，腹膜炎，敗血癥，急性腎功能衰竭和多器官功能障礙[1]。在膿毒血癥的發(fā)病機理中，過量的炎性介質被釋放引起一系列嚴重炎性反應，如補體和炎癥細胞因子的合成與釋放，凝血系統(tǒng)功能異常以及嗜中性粒細胞的趨化和活化等均是引發(fā)嚴重膿毒血癥的重要機制，從而損害遠處的器官，導致器官功能障礙[2]。因此調節(jié)體內的炎性因子水平、改善代謝狀態(tài)，可以有效促進嚴重膿毒血癥患者的病情轉歸。

連續(xù)性腎臟替代療法替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是腎臟替代療法的一種新形式，CRRT可以通過分散，對流和吸附非選擇性地去除內毒素和炎性介質，以糾正酸堿平衡紊亂，調節(jié)免疫穩(wěn)定性并維持內部環(huán)境的穩(wěn)定性。隨著對CRRT的認識不斷加深及技術上日臻完善，其在非腎臟病疾病的應用中也突顯出優(yōu)勢，在治療膿毒血癥中得到廣泛的應用[3]。CRRT可以通過彌散，對流和吸附非選擇性地去除內毒素和炎癥介質，以糾正酸堿平衡紊亂，調節(jié)免疫穩(wěn)定性，并保持內環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT可為過度負荷和高分解代謝的患者提供良好的血流動力學穩(wěn)定性，從而改善臨床預后[4]。根據(jù)不同的超濾速率，CRRT分為：低容量<20 ml /（kg·h），標準容量，20-34 ml /（kg·h）和高容量≥35ml /（kg·h）。對于膿毒血癥AKI患者是否選擇CRRT及選擇時機等方面目前存在諸多爭議。為此我們研究我院膿毒癥AKI患者行CRRT治療情況，探討 CRRT 在膿毒血癥AKI治療中的作用和透析時機。

本研究中，膿毒血癥合并急性腎衰竭的患者接受CRRT治療。觀察炎癥介質水平的變化，為膿毒血癥高容量HV-CVVH治療提供了理論基礎。

1 對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析我院2016年1月至2019年6月診斷膿毒血癥合并急性腎衰竭患者56例，對照組28人，采用CVVH治療，超濾率為20 ml /（kg·h）。觀察組28人，采用HV-CVVH治療，超濾率為35 ml /（kg·h）。分析兩組不同模式CRRT治療的患者生命體征、實驗室指標及最終轉歸情況。納入標準為：年齡≥18周歲;符合膿毒血癥診斷，診斷標準參照《2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》;患者或者其授權者簽署知情同意書。排除標準：有慢性腎功能不全病史;惡性腫瘤患者;入科前已行血液凈化治療的患者。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)綜合治療 按照2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南進行：早期液體復蘇、抗感染、氧療、加強引流、營養(yǎng)支持等。

1.2.2CRRT治療 采用Aquarius血液凈化系統(tǒng)。 治療前，導管和過濾器用肝素鹽水（5 mg / l）處理20分鐘。對照組采用CRRT治療，超濾率為20 ml /（kg·h）。觀察組采用HV-CRRT治療，超濾率為35 ml /（kg·h）?？鼓齽旱头肿恿扛嗡?，初始劑量為3，000個單位，后續(xù)劑量為500 U / h。血流保持在200-300 ml / min。有出血傾向的患者應減少劑量。根據(jù)患者的病情，對患者進行12小時/天的治療，持續(xù)1-5天。

1.3觀察指標 分別在患者中提取動脈血（5 ml）：包括治療前，治療2、6和12小時，治療后12小時。 通過ELISA測定血清中的降鈣素原（PCT），CRP，腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白介素6（IL-6），IL-17的水平。 PCT試劑盒購自Roche。 CRP，TNF-α，IL-6和IL-17試劑盒均購自Beckman Coulter。用酶標儀（波長450nm）讀取OD值，并計算并記錄相應濃度的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL 17。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料使用平均值±標準偏差表示，組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P <0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基礎和治療前情況比較 選取我院發(fā)生膿毒血癥合并急性腎損傷，并進行CRRT治療的住院患者56例，其中男性29名，女性27名，男女比例：1.07：1。2 組患者的性別、年齡無顯著差異（P>0.05）。治療前2組患者的體溫、尿量、平均動脈壓、血常規(guī)、腎功能、生化指標和APACHE II 評分相比較，除血小板在觀察組患者中高于對照組（P=0.046），其余指標 2 組均相匹配（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者的炎性因子比較 治療前后兩組患者治療前后PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17水平無顯著性差異（P> 0.05）。 對照組的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的水平在治療后6小時開始下降，在治療12小時后達到最低峰，并在治療后12小時后有所恢復，但所有水平均低于治療前（P <0.05）。 觀察組各項指標在治療后6小時、12小時及治療后12小時均呈持續(xù)下降趨勢，且均明顯低于對照組（P <0.05）（表2-7）。

2.3患者治療前后療效的比較 單次治療后，觀察治療前及治療后12小時患者的病情，體溫、心率較前改善，白細胞明顯下降，腎功能有所恢復，APACHE II評分下降，病情較治療前好轉。

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的嚴重疾病，常常合并有多器官功能衰竭，具有較高的死亡率，是致重癥臨護患者死亡的常見原因之一，其中約一半患者合并急性腎功能衰竭，其病死率可達68.7%，明顯高于無臟器損傷的膿毒癥患者[5]。

目前認為，全身炎癥反應是膿毒血癥合并急性腎功能衰竭發(fā)生發(fā)展的重要理論[6][3]。CRRT在20世紀70年代首次應用于單純性腎衰竭的臨床治療，隨著綜合治療膿毒血癥的應用，CRRT開始應用于膿毒血癥合并急性腎功能衰竭的患者。近年來研究證實，CRRT可以清除與膿毒血癥相關的炎性介質，阻斷炎癥級聯(lián)反應，阻止疾病的進展[7]，同時能調節(jié)膿毒血癥早期的免疫反應，對改善患者血流動力學穩(wěn)態(tài)、維持內環(huán)境穩(wěn)定、控制容量平衡及清除炎癥因子發(fā)揮著重要作用[8]。CRRT可以對腎臟受損的功能支持起作用，并為這些患者提供生命支持。高炎癥因子濃度阻礙膿毒癥引起AKI的腎臟恢復并與死亡率增加有關。炎癥因子屬于水溶性分子（分子量0.5-60 kDa），以自由形式存在于循環(huán)中[9]。既往有人提出體外去除細胞因子是AKI的治療方法之一[10]。隨著體外血液凈化（EBP）技術和膜材料的改進，CRRT被廣泛用于危重癥患者。在本實驗研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后炎癥因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL 17的水平在治療后6小時開始下降，在治療12小時后達到最低峰，在治療后6小時、12小時及治療后12小時均呈持續(xù)下降趨勢，這一結果進一步證實了CRRT可以清除炎癥介質。膿毒癥患者往往伴有發(fā)熱，心率增快，本研究發(fā)現(xiàn)，CRRT治療對患者的體溫有顯著的改善，經(jīng)治療后，兩組患者的體溫、心率下降，可能是CRRT的治療作用，透析出炎癥因子，除此之外，置換液的溫度設定在CRRT治療時起到物理降溫的作用。膿毒血癥合并急性腎功能衰竭往往合并有血流動力學的改變，本研究中兩組患者在治療前明顯高于正常值，經(jīng)CRRT治療，PACHE II評分、心率得到明顯改善，與既往研究結果報道一致，提示CRRT可以維持患者血流動力學的穩(wěn)態(tài)，為患者治療起到重要的支持作用。以往有學者提出，CRRT治療可能對血紅蛋白、白蛋白和血小板有一定的影響，尤其是在高通量透析時。我們的研究發(fā)現(xiàn)，上述指標在治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），進一步證實了CRRT在膿毒血癥患者中治療的安全性。

根據(jù)超濾率和液體排出量，CRRT治療模式可分為4種：低容量<20 ml /（kg·h），標準容量，20-34 ml /（kg·h），高容量，35-50ml/（kg·h）和超高容量> 50 ml /（kg·h）。目前關于治療膿毒血癥合并急性腎功能不全的最佳治療劑量仍存在爭議，有學者認為，HV-CVVH可能更有利于改善單核細胞分泌，清除炎癥介質和免疫平衡重建，Ronco 等提出[11]，與 35ml/（kg·h）相比，45ml/（kg·h）的高治療劑量更有利于膿毒血癥患者，存活率由 18%增加至 47%。然而，既往研究中發(fā)現(xiàn)（膿毒血癥患者約50%），高劑量組和低劑量組相比，高劑量組并不能降低膿毒血癥患者死亡率。在本實驗研究中，本研究發(fā)現(xiàn)單次治療后患者的白細胞、血肌酐、尿素氮均較治療前顯著改善（P<0.05）。證實了HV-CVVH對小分子溶質、炎癥介質的清除有顯著效果。實驗組患者治療前后炎癥因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17等炎癥因子的水平在治療6小時、12小時及治療后12小時較觀察組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義，證實HV-CVVH更有利于清除炎癥介質，阻斷炎癥級聯(lián)反應，重建免疫平衡。以往認為HV-CVVH治療可能對血紅蛋白、血白蛋白和血糖有一定的影響，尤其是在高通量及高劑量透析時。我們的研究發(fā)現(xiàn)，上述指標在治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），進一步證實了HV-CVVH在膿毒血癥患者中治療的安全性。

本研究僅是一個單中心的隊列研究，由于膿毒血癥患者往往伴隨其它各種合并癥，隨機對照干預研究在這類人群中難度較大。其次，由于臨床情況的復雜性，一些病例未能達到預先設定的治療劑量完成治療，因此只能作為一個隊列研究來進行統(tǒng)計。

綜上所述，在膿毒血癥患者中，CRRT不僅能有效的清除小分子溶質、糾正電解質及酸堿平衡紊亂，而且對血流動力學和營養(yǎng)狀況影響不大。在患者存活上，35ml/（kg·h）及以上的治療劑量較低于35ml/（kg·h）相比，顯示出更大的優(yōu)勢。進一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機對照的研究加以證實。

參考文獻

[1]Ahmed AR，Obilana A，Lappin D.Renal Replacement Therapy in the Critical Care Setting[J].Critical care research and practice.2019;2019：6948710.

[2]Levi M，Poll T.Coagulation in patients with severe sepsis[J].Seminars in thrombosis and hemostasis.Feb 2015;41（1）：9-15.

[3]Pupelis G，Plaudis H，Grigane A，et al.Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis： 6-year experience[J].HPB ： the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association.2007;9（4）：295-301.

[4]Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al.Improving outcomes from acute kidney injury （AKI）： Report on an initiative[J].The International journal of artificial organs.May 2007;30（5）：373-376.

[5]Oppert M，Engel C，Brunkhorst FM，et al.Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock--a significant independent risk factor for mortality： results from the German Prevalence Study[J].Nephrology，dialysis，transplantation ： official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association.Mar 2008;23（3）：904-909.

[6]Sadik NA，Mohamed WA，Ahmed MI.The association of receptor of advanced glycated end products and inflammatory mediators contributes to endothelial dysfunction in a prospective study of acute kidney injury patients with sepsis[J].Molecular and cellular biochemistry.Jan 2012;359（1-2）：73-81.

[7]Lopes JA，Jorge S，Resina C，et al.Acute renal failure in patients with sepsis[J].Critical care.2007;11（2）：411.

[8]Tanaka T，Yasumoto R，Kawano M.Epidermoid cyst arising from the spermatic cord area[J].International journal of urology ： official journal of the Japanese Urological Association.Jul 2000;7（7）：277-279.

[9]Atan R，Crosbie DC，Bellomo R.Techniques of extracorporeal cytokine removal： a systematic review of human studies[J].Renal failure.Sep 2013;35（8）：1061-1070.

[10]Villa G，Zaragoza JJ，Sharma A，et al.Cytokine removal with high cut-off membrane： review of literature[J].Blood purification.2014; 38（3-4）：167-173.

[11]Ronco C，Belomo R，Homel P，et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure： a prospective randomised trial[J].EDTNA/ERCA journal.2002; Suppl 2：7-12.

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