趙 建 黃新生 賈婷婷 鐘 鑫 張海榮 張瑞芬

流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱流感)是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年10月我國(guó)各地陸續(xù)進(jìn)入流感流行季節(jié)。已有的流行病學(xué)方面研究表明傳染源主要來(lái)自患者及隱性感染者，傳播途徑以呼吸道飛沫傳播、接觸傳播為主，也可能通過(guò)氣溶膠傳播途徑傳播，臨床上以發(fā)熱、頭痛、全身不適為主要表現(xiàn)，且具有傳播速度快、流行地域廣、病情進(jìn)展迅速、嚴(yán)重威脅人類健康和生命等特點(diǎn)[1-6]。

1 流感在中醫(yī)學(xué)中的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)病因?qū)W強(qiáng)調(diào)審證求因，筆者認(rèn)為，流感的中醫(yī)診療應(yīng)區(qū)別不同時(shí)期、不同地區(qū)、不同體質(zhì)，因時(shí)、因地、因人制宜，重視“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”(吳又可《溫疫論》)這一根本問(wèn)題，抓住“疫毒”這一主要病因。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，中醫(yī)治療要取得療效就要以準(zhǔn)確的辨證為基礎(chǔ)，因此，我們應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行靈活的辨證施治。

1.1 疾病范疇根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，本病證屬中醫(yī)“疫病”范疇，《素問(wèn)·刺法論》載:“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似……不相染者正氣存內(nèi)，邪不可干”，疫即瘟疫，是中醫(yī)對(duì)烈性傳染病的概稱?！墩f(shuō)文解字》載：“疫，民皆疾也?！毙滦凸跔畈《靖腥拘苑窝鬃鳛榱倚詡魅静?，其病情險(xiǎn)惡，變化極快，嚴(yán)重地威脅人們的健康和生命。

1.2 疾病病因中醫(yī)學(xué)對(duì)于各種現(xiàn)代傳染病的致病因素用“癘氣”這一名詞表示概括，“癘氣”這一名詞，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》指出“溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若”，至明代，著名醫(yī)家吳又可依據(jù)瘟疫具有流行性的特點(diǎn)，創(chuàng)造性地提出了癘氣致病學(xué)說(shuō)，在他的著作《溫疫論》中明確指出“夫疫者，感天地之戾氣也。戾氣者，非寒、非暑，非暖、非涼，亦非四時(shí)交錯(cuò)之氣，乃天地別有一種戾氣。”“疫者感天地之癘氣，在歲有多寡，在方隅有濃薄，在四時(shí)有盛衰。此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病，邪從口鼻而入”。突破了“百病皆生于六氣”傳統(tǒng)觀點(diǎn)，認(rèn)為瘟疫的致病特點(diǎn)有傳染性強(qiáng)、多從口鼻而入侵襲人體、有特異的病變部位，部分患者病情急重，變化較快，符合癘氣致病的特點(diǎn)。

1.3 三因制宜現(xiàn)有資料研究表明癘氣的形成與氣候、環(huán)境、體質(zhì)等因素關(guān)系密切。在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，異常氣候的出現(xiàn)與疫病的流行密不可分，時(shí)疫在不同地域又可能造成不同的病例特點(diǎn)和疾病規(guī)律[7]。正如《素問(wèn)·異法方宜論》云：“黃帝問(wèn)曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？ 岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也?！钡赜驐l件的不同，其體質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn)也各異。《素問(wèn)·異法方宜論》記載：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿病。”北方人民，有“野處而乳食”的民俗特點(diǎn)。因此流感在北方發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后勢(shì)必會(huì)受本地地域特點(diǎn)所影響。故而臨床診療若生搬照抄國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的流行性感冒中醫(yī)診療方案，臨床療效未必理想。

2 驗(yàn)案一則

自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院作為定點(diǎn)發(fā)熱門診之一，在嚴(yán)格進(jìn)行新冠肺炎疑似病例鑒別診斷的同時(shí)，對(duì)流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)患者也進(jìn)行積極診療服務(wù)?，F(xiàn)將筆者臨床診療中遇到的一例典型的“燥邪致病”的流感患者進(jìn)行介紹。

患者李某，女，41 歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，主訴：“干咳12 d，加重伴發(fā)熱3 d”?；颊邽槌鲎廛囁緳C(jī)，于5月18日接送工作回家后，于5月22日出現(xiàn)咳嗽、無(wú)痰，未予診治，1月31日患者咳嗽加重并出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度為39 ℃，自服止咳糖漿及克咳片(具體藥量不詳)1 d后癥狀未見(jiàn)緩解。6月1日就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，給予化驗(yàn)血常規(guī)、拍胸片、咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、病毒抗原檢測(cè)，并于我院留觀，2019新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性，排除新型冠狀病毒感染的肺炎，病例診斷“流行性感冒”，當(dāng)日收入內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科繼續(xù)治療。入院體檢：體溫：36.3 ℃，心率：98次/min，呼吸：20次/min，血壓：128/83 mmHg，非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度97%。口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，聽(tīng)診雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。2020年6月1日患者刻下癥：咳嗽、干咳無(wú)痰，咳時(shí)胸部隱痛，遇風(fēng)加重，畏寒怕冷，口干而渴，口、唇、鼻、咽、皮膚干燥，納呆，口苦，大便不成形(訴喝清熱解毒中成藥后出現(xiàn))，無(wú)汗，既往發(fā)熱3 d，舌邊尖紅，苔薄黃干燥。見(jiàn)圖1。中醫(yī)辨證為溫燥傷肺，肺氣閉阻證，治療以宣肺祛風(fēng)，潤(rùn)肺止咳為法，處方桑杏湯加減。具體藥物：桑葉12 g，杏仁9 g，桔梗9 g，浙貝母9 g，沙參9 g，梔子9 g，淡豆豉6 g，玄參12 g，錦燈籠9 g，木蝴蝶9 g，連翹12 g，僵蠶9 g，生甘草9 g。3劑，水煎服。

圖1 患者初診舌苔

2020年2月7日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白。見(jiàn)圖2。

圖2 患者復(fù)診舌苔

按：本驗(yàn)案為流感確診輕癥病例，已有進(jìn)展的征象，患者感受疫毒起病，內(nèi)蒙古自治區(qū)氣候干燥，肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，燥易傷肺，初期為燥邪犯肺，肺氣郁閉證，燥邪耗津灼液，肺失清肅，故出現(xiàn)肺燥的癥狀如干咳、無(wú)痰、口干而渴，鼻、咽干燥等；外感燥淫之氣，傷于肺衛(wèi)，其病輕淺，故身熱不甚；燥邪傷及皮毛，故無(wú)汗；土為金母，病情遷延未愈，“子病及母”則出現(xiàn)中焦脾胃運(yùn)化，子病則母虛，脾失運(yùn)化則納呆、誤服涼藥則可能出現(xiàn)腹瀉。證屬中期-疫毒壅肺，燥熱內(nèi)傷證。中醫(yī)治以潤(rùn)燥清肺為法，擬方桑杏湯加減。桑杏湯，出自《溫病條辨》，方中桑葉清宣外燥，杏仁宣利肺氣、潤(rùn)燥止咳，共為君藥；淡豆豉辛涼輕透，助桑葉輕宣透熱；玄參養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳；貝母清熱，助杏仁止咳清咽，共為臣藥；梔子皮質(zhì)輕而入上焦，清泄肺熱，梨皮清熱潤(rùn)燥，均為佐藥；酌加錦燈籠清熱解毒、利咽化痰，木蝴蝶清肺利咽、舒肝和胃，連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱、消腫散結(jié)；僵蠶化痰散結(jié)，生甘草調(diào)補(bǔ)中宮生氣之源，使金有所持。本例患者治療過(guò)程中始終不忘甘寒潤(rùn)燥，注意截?cái)嗖∏椋罱K使燥邪漸祛，肺氣宣降恢復(fù)正常，從而阻斷疾病繼續(xù)向危重期轉(zhuǎn)變，而漸漸演變走向正局。

3 審證求因—燥邪致病

久旱地區(qū)、氣候干燥之地，容易發(fā)生燥邪為患。內(nèi)蒙古位于中國(guó)北部，全區(qū)面積的80%為干旱半干旱地區(qū)[8]，氣候干燥。其次，冬春季節(jié)室內(nèi)供暖時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～7個(gè)月，室內(nèi)空氣亦干燥。根據(jù)內(nèi)蒙古地區(qū)流感發(fā)病的數(shù)十例患者觀察，部分患者僅有干咳、口咽部黏膜干燥等癥狀，具備“燥”的病理特點(diǎn)，說(shuō)明此次疫毒有燥邪致病的情況，此類患者可定性為由燥邪引起的溫病——“溫燥”[9]。雖然溫病中“癘氣”是超越“六淫”的病因概念，但我們根據(jù)中醫(yī)病因?qū)W“辨證求因，審因論治”的思維，對(duì)于“癘氣”致病仍可探求“六淫”屬性，臨床上應(yīng)靈活應(yīng)用，部分導(dǎo)致本病的“癘氣”，“燥邪”是病理基礎(chǔ)，“燥勝則干”是病理特點(diǎn)。

3.1 燥邪為病病理特點(diǎn)外燥根據(jù)相兼寒熱的不同，有溫燥和涼燥之別，二者基本病機(jī)皆為“燥勝則干”。①燥勝則干。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“燥勝則干”。氣候干燥時(shí)失于水分滋潤(rùn)，自然界呈現(xiàn)一派肅殺之景象。燥氣太過(guò)，傷人致病，則為燥邪。其中“燥微則物暢其機(jī)，燥甚則物即干萎” (《醫(yī)原· 百病提綱論》)，故若燥氣過(guò)盛則可化為燥邪，其致病特點(diǎn)以“干”為主，臨床表現(xiàn)以口、鼻、咽等部位干燥、皮膚干燥等癥狀[5]。②燥性干澀，易傷津液。燥勝則干的病機(jī)，有寒熱兩種不同屬性的致病機(jī)理，明清以來(lái)一直以涼燥、溫燥分而敘之，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》有“寒能收斂腠理，閉密無(wú)汗而燥”之說(shuō)；溫燥則為“風(fēng)熱耗損水液，氣行壅滯，不得滑澤通利，則皮膚燥裂，肢體麻木不仁”。燥邪致病病機(jī)可總結(jié)為: 一是受邪部位津液驟傷，無(wú)以潤(rùn)澤；一為體內(nèi)津液不能外達(dá)，體表津液無(wú)以為繼。《素問(wèn)玄機(jī)病式· 燥類》認(rèn)為燥邪為干澀之病邪，侵犯人體最易損傷津液，出現(xiàn)各種干燥、澀滯的癥狀，如口渴、毛發(fā)不榮、小便短少、大便干結(jié)等[10]。③燥易傷肺。肺屬燥金，同氣相求，燥邪最易侵犯肺經(jīng)，肺主司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，燥邪從口鼻而入，從而影響肺氣之宣降，甚至損傷肺絡(luò)，出現(xiàn)干咳少痰、喘息胸痛等，肺與大腸相表里，肺津耗傷，大腸失潤(rùn)，傳導(dǎo)失司，可出現(xiàn)大便干澀不暢等癥[10]。

3.2 燥邪致病辨治三法溫燥病以肺為病變中心，初起邪在上焦肺衛(wèi)，可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、口鼻咽干等癥；若燥邪遷延不愈，燥郁化火，肺與大腸相表里，肺不布津，腸失濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)肺燥腸閉的中焦癥狀，如咳嗽不爽、胸滿腹脹、便秘、舌紅而干等癥；部分病例燥邪郁久化熱，傳入下焦，燥熱耗傷肝腎之陰，出現(xiàn)口渴、干咳、舌干絳、脈虛諸癥。溫燥病的治療原則是“燥者濡之”，同時(shí)注意防止化熱傷津更甚[13]。《溫病條辨》：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰”的治療法則。故根據(jù)燥邪致病的特點(diǎn)，分上焦、中焦、下焦3個(gè)不同階段，提出了不同的治療大法：“上燥治氣，中燥增液，下燥治血?！狈侄撝甗12]。①上燥治氣——辛涼潤(rùn)燥。外感燥邪，傷及上焦氣分，燥自上傷，肺氣受病，故名之曰上燥[11]。正如葉天士提出：“當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)之方，氣燥自平而愈”。上燥治療應(yīng)辛涼甘潤(rùn)，輕透肺衛(wèi)，代表方桑杏湯；而感邪較輕者亦可用辛涼輕劑，桑菊飲代之；上焦氣分燥熱化火上擾清竅之證，可用辛涼瀉火輕劑，予翹荷湯；若出現(xiàn)肺經(jīng)燥熱化火，灼傷陰液之候，可予清燥救肺湯。由上可見(jiàn)吳鞠通此上焦之三湯方證，皆以辛涼立法[13]。②中燥增液——甘涼養(yǎng)陰。若燥邪遷延不愈，郁滯在肺之燥邪化火，熱移于胃腸，胃腸失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)肺燥腸閉的癥狀。治療所謂中燥增液，即燥邪致病進(jìn)展至中焦胃腸，治療宜以甘涼之品補(bǔ)養(yǎng)胃陰，滋潤(rùn)腸液[7]，一般忌用苦寒。正如汪瑟庵所說(shuō)：“燥證路徑無(wú)多，故方法甚簡(jiǎn)。始用辛涼，繼用甘涼。”因燥性近似于火，極易劫傷津液，而苦寒之品雖能清熱，但亦傷陰，故燥證最忌苦寒而喜柔潤(rùn)。所以前人有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒，火郁可以發(fā)，燥勝必用潤(rùn)，火可以直折，燥必用濡養(yǎng)”之訓(xùn)[13，14]。③下燥治血——甘咸滋陰。吳鞠通認(rèn)為“燥久傷及肝腎之陰”。疾病進(jìn)展至后期，少數(shù)正虛邪盛的病例，燥熱化火傳入下焦，耗傷肝腎之陰，燥傷真陰，水虧火旺，水不涵木，機(jī)體失養(yǎng)，治療宜以甘寒、咸寒之品滋養(yǎng)肝腎之陰液[12]，陰血充足則燥熱亦除，代表方如三甲復(fù)脈湯。

4 小結(jié)

綜上所述，溫病學(xué)理論對(duì)于流感的治療有重要的指導(dǎo)作用，流感的治療宜辨病與辨證相結(jié)合，同時(shí)結(jié)合溫病的產(chǎn)生和流行具有地域性、季節(jié)性的特點(diǎn)，我們治療本病始終以“辨證求因、審因論治”為核心，借助中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)、五運(yùn)六氣、溫疫理論、六淫學(xué)說(shuō)等理論治療此次疫病，中醫(yī)對(duì)本病的治療不唯是對(duì)病毒的對(duì)抗，而是針對(duì)在病邪侵入人體后邪正兩方面的關(guān)系進(jìn)行有效地整體調(diào)節(jié)，因此我們要學(xué)習(xí)經(jīng)典、運(yùn)用經(jīng)典。在防治的思路上不只是尋求特異措施，而亦可根據(jù)流感發(fā)生內(nèi)在規(guī)律尋求新的出路。