姜宇，王洵

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院，江蘇無錫 214000

自2011 年以來，全科醫(yī)學(xué)逐步進入了快速發(fā)展階段，國家陸續(xù)頒布相關(guān)文件，在全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容、全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件、執(zhí)業(yè)方式、服務(wù)模式等方面做出了全方位頂層設(shè)計和制度明確[1]。在國家相關(guān)政策引導(dǎo)下，國內(nèi)的諸多高等醫(yī)學(xué)院校及綜合性醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)以及全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)等方面進行了積極的嘗試和探索，全科醫(yī)學(xué)體系初步初見規(guī)模。 但不可忽略的是，目前我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)理念落后，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位不清晰，學(xué)科建設(shè)缺乏規(guī)范模式等問題依然沒有得到很好的解決，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平及速度與人民群眾日益增長的健康需求相比較仍然有著較大差距[2]。 該文對該院全科醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建發(fā)展4 年多來學(xué)科建設(shè)與發(fā)展?fàn)顩r進行系統(tǒng)分析，探索在當(dāng)前緊密醫(yī)聯(lián)體模式的大環(huán)境下全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展新型模式。

1 該院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)狀況

1.1 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)理念先進

全科醫(yī)學(xué)是一個面向基層社區(qū)與家庭，將預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容整合為一體的臨床綜合性學(xué)科[3]，同時也是一個臨床二級學(xué)科，其主要宗旨在于以個人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以預(yù)防為導(dǎo)向，并將個體與整體的健康緊密聯(lián)系在一起[4]。該院全科醫(yī)學(xué)科自成立之初就將“以發(fā)展需要為導(dǎo)向”作為學(xué)科建設(shè)的核心理念，并在學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中始終貫徹這一理念。①全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在需要。國內(nèi)通常將全科醫(yī)學(xué)用作?？茖哟吾t(yī)學(xué)生培養(yǎng)，這使得國內(nèi)同行產(chǎn)生對全科醫(yī)學(xué)的誤解，主要體現(xiàn)在將全科醫(yī)學(xué)與專科混為一體，而不能真正認(rèn)識到全科醫(yī)學(xué)的實際作用與價值體現(xiàn)。該院在全院范圍內(nèi)積極推進全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，為全科醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展持續(xù)探索與努力，從而實現(xiàn)學(xué)科的跨越式發(fā)展，最終扭轉(zhuǎn)對于全科醫(yī)學(xué)的誤解。 ②全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的需要。 全科醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是培養(yǎng)全科醫(yī)師的專業(yè)知識與技能，并逐步提升全科醫(yī)師的科教研各項能力，從而實現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)由專業(yè)建設(shè)到學(xué)科建設(shè)的轉(zhuǎn)型提升[4]。 該院全科醫(yī)學(xué)科積極開展一系列全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，并竭盡全力提高全科師資的專業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)水平以及全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，從而為該院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)注入新的活力。

1.2 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位明確

該院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科自建立以來一直明確將“以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)，全科教學(xué)為重點，醫(yī)教研同步提升”作為全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展定位。①補充專科醫(yī)療。在當(dāng)前?？漆t(yī)療發(fā)展迅猛的大環(huán)境下，?？漆t(yī)生通常趨向于更迅速地掌握某幾項技術(shù)，與此同時直接導(dǎo)致的是其處理以癥狀學(xué)為特點的、多系統(tǒng)、多器官病例的綜合能力逐漸減退。同時?？漆t(yī)師對于發(fā)病機制的研究及疾病的治療措施更為重視和關(guān)注， 從而忽略了人是一個完整的個體。而全科醫(yī)師則可以借助得天獨厚的學(xué)科優(yōu)勢，通過“生物-心理-社會”的新型社會醫(yī)學(xué)模式，開展多樣化的醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防、治療、康復(fù)、慢性病管理等，達到其他專科力有不逮之處[5]。并且全科醫(yī)學(xué)科面向的受眾廣泛，包括不同醫(yī)療需求的群體，如健康體檢群體、干部保健群體、慢性病管理群體等[6]。此外全科醫(yī)學(xué)可以將各個?？萍坝跋窨?、檢驗科等部門的醫(yī)療資源整合，并為臨床技能的培訓(xùn)提供豐富的教學(xué)案例。②承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)培養(yǎng)工作。全科醫(yī)生被稱為是居民健康的“守門人”，其培養(yǎng)質(zhì)量的重要性不言而喻，而全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的出發(fā)點和落腳點。 培養(yǎng)好“守門人”，居民健康就有了重要的保障[6]。 全科醫(yī)學(xué)科有義務(wù)承擔(dān)各個層次醫(yī)療機構(gòu)全科學(xué)員的培養(yǎng)工作，這對于人才建設(shè)有著極其重大的意義。而大部分基層社區(qū)缺少條件去設(shè)置獨立病房，門診患者稀少、病種結(jié)構(gòu)單一、缺乏教學(xué)查房環(huán)節(jié)等因素均會限制其進一步發(fā)展[7]，而綜合性三甲醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科則可以憑借具有獨立病房這一優(yōu)勢進行教學(xué)查房、講座等一系列教學(xué)活動，從而進一步規(guī)范化教學(xué)活動、促使全科醫(yī)師的專業(yè)知識及核心技能得到穩(wěn)步提高。此外，綜合性三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科有相應(yīng)能力也有必要的責(zé)任為基層全科醫(yī)師的培訓(xùn)與進修提供高質(zhì)量教學(xué)平臺，極大地滿足了基層全科醫(yī)師對參加進修、更新前沿知識、掌握關(guān)鍵技能的迫切需要，保障了基層現(xiàn)有全科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)水平，有力地提升了社區(qū)醫(yī)護人員的工作滿意度[8]。從長期的角度來看，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科可以借鑒教學(xué)實踐經(jīng)驗， 整合豐富的醫(yī)學(xué)教育資源，從而更好地制定全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模培訓(xùn)方法和考核模式。 ③積極進行科研工作。 科學(xué)研究是學(xué)科建設(shè)以及發(fā)展的永續(xù)動力，同時也是考量學(xué)科發(fā)展水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。 一直以來，國內(nèi)對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識存在偏頗， 這種認(rèn)識上的誤區(qū)嚴(yán)重阻礙了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但事實上，作為臨床二級學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)相比較于二級學(xué)科的其他學(xué)科， 在科學(xué)研究方面有著得天獨厚的學(xué)科優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在其涉及面較廣，包涵預(yù)防、社會、行為、倫理、心理、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)以及衛(wèi)生法學(xué)等多方面的知識和技能，能夠拓展更寬的科研方向[9-10]。

1.3 全科醫(yī)學(xué)科特色鮮明

該院全科醫(yī)學(xué)科自建設(shè)之初就明確了學(xué)科發(fā)展定位，即全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級學(xué)科，醫(yī)療服務(wù)范圍包含首診、慢性病診治、疾病篩查等。與此同時，積極建立和協(xié)調(diào)與各?？浦g的合作關(guān)系，不斷建立、完善雙向轉(zhuǎn)診機制，規(guī)范制度管理，突出全科醫(yī)學(xué)重點，建設(shè)具有自身特色的學(xué)科。該院全科醫(yī)學(xué)科雖然建設(shè)時間不長，但是在學(xué)科發(fā)展上自建立初始就打好了堅實的基礎(chǔ)，根據(jù)專業(yè)發(fā)展特點及實際需求，建立了多個亞?？品较?，如骨質(zhì)疏松?？崎T診、慢性病管理門診等。在院內(nèi)，全科醫(yī)學(xué)科積極加強與臨床各個?？频木o密合作，逐步發(fā)展并形成了“全科首診、全程管理、專病專治、多科協(xié)作”的診療新模式。在院外，該院全科醫(yī)學(xué)科構(gòu)建以全科學(xué)科為導(dǎo)向的緊密醫(yī)聯(lián)體新模式，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供軟硬件措施幫助、雙向轉(zhuǎn)診、進修培訓(xùn)等。 同時，該院全科醫(yī)學(xué)科與其他各個臨床?？坪献?，搭建了網(wǎng)絡(luò)健康云平臺，使得全科和?？频南嗷マD(zhuǎn)診、互相協(xié)作更加便捷高效，最終完成了基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)—綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科—各個臨床?？凭o密醫(yī)聯(lián)體的建立，對常見病、多發(fā)病、慢性病進行高效的連續(xù)性、綜合性、個性化的管理及分級診療[11]。

2 學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的探索之路

就目前的情況來講，我國大多數(shù)綜合性三級醫(yī)院均獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科、設(shè)有獨立的全科醫(yī)學(xué)門診及病房，同時與固定的基層實踐基地合作，但依舊有少數(shù)醫(yī)院存在掛靠現(xiàn)象，依附于老年醫(yī)學(xué)科者居多，其多不能完全理解獨立設(shè)置科室的重要性[12]。 直至今天，綜合性三級醫(yī)院設(shè)置獨立的全科醫(yī)學(xué)科，積極建設(shè)發(fā)展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，已經(jīng)成為國家醫(yī)改政策的迫切要求。同時全科醫(yī)學(xué)科成立最早的一批綜合性三級醫(yī)院用事實證明了在三級綜合醫(yī)院建立獨立的全科醫(yī)學(xué)科，對于促進全科醫(yī)學(xué)的長遠(yuǎn)發(fā)展有著重大意義。該院獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的時間點與其他綜合性醫(yī)院相比較而言不算太早，所以在學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中固然擁有一定先天的優(yōu)勢，但同時不可避免存在一些制約因素[13-14]。

2.1 學(xué)科建設(shè)的發(fā)展優(yōu)勢

2.1.1 醫(yī)聯(lián)體新模式 該院全科醫(yī)學(xué)科建立了以全科醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體新模式，在雙向轉(zhuǎn)診過程中充當(dāng)綜合三甲醫(yī)院臨床?？婆c基層社區(qū)之間的“中轉(zhuǎn)樞紐”，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)二者之間的轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜， 發(fā)揮“橋梁”作用。 三級綜合性醫(yī)院如果缺乏專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌雙向轉(zhuǎn)診工作，必定對于雙向轉(zhuǎn)診的運轉(zhuǎn)效率有著極大的影響，對于我國醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展有害無利[15]。 而該院實施的緊密醫(yī)聯(lián)體新模式有利于促進基層社區(qū)醫(yī)療與綜合性醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生的協(xié)同發(fā)展，并有利于雙向轉(zhuǎn)診順利高效運轉(zhuǎn)，并最終建立起“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的全新醫(yī)療服務(wù)模式。

2.1.2 人才及師資優(yōu)勢 該院全科醫(yī)學(xué)科注重培養(yǎng)全方面多層次的高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)人才，擁有一批優(yōu)秀的師資人才。此外，該院全科醫(yī)學(xué)科陸續(xù)派遣科室青年骨干人員赴上海、北京等地區(qū)學(xué)習(xí)先進的管理經(jīng)驗和專業(yè)技術(shù)；同時聘請國內(nèi)全科領(lǐng)域?qū)＜叶ㄆ趤碓簩剖夜歉蓭熧Y進行線下授課教學(xué)，積極選派青年師資參加省級、國家級全科師資培訓(xùn)班，并在科室內(nèi)建立起“以崗位勝任力為導(dǎo)向”的全科教育理念”和“以問題為導(dǎo)向”的臨床思維[6]。

2.1.3 互聯(lián)網(wǎng)+與健康云平臺 該院全科醫(yī)學(xué)科與其他多個臨床?？坪献鹘⒘私】翟破脚_，通過互聯(lián)網(wǎng)途徑共建共享患者的健康檔案資料，同時積極開展社區(qū)家庭醫(yī)生簽約、健康管理、慢性病監(jiān)測等服務(wù)，有效保障了醫(yī)療健康服務(wù)的延續(xù)性與連貫性[16]。

2.2 學(xué)科建設(shè)的制約因素

2.2.1 病源不足 全科醫(yī)學(xué)科主要針對的是需要進行慢性病管理、多種疾病共存、診斷不明確等疑難患者的診斷及治療。國內(nèi)當(dāng)前正處于實施分級診療的初期階段，公眾的全科醫(yī)療意識普遍薄弱，多數(shù)人初次就診時仍會首選大型三級綜合醫(yī)院?？?，而全科醫(yī)學(xué)門診量則難以得到保障。同時，由于少部分三級醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科在建設(shè)初期階段的實際運行中存在混亂的掛靠現(xiàn)象，學(xué)科建設(shè)有名無實，且收治患者多屬于掛靠科室診療范疇，而真正意義上的“全科患者”較少。

2.2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)軟硬件設(shè)施不足 一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)硬件措施與三級綜合性醫(yī)院難以相提并論，設(shè)備配套不齊全，則無法吸引全科醫(yī)學(xué)高質(zhì)量人才，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力難以得到提升。另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏優(yōu)秀師資，教學(xué)質(zhì)量較差，難以培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力不足，導(dǎo)致群眾認(rèn)可度低，使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診工作開展困難。整體上來講，基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)速度難以滿足國家對于全方面多層次全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。

2.2.3 國際交流不足 該院全科醫(yī)學(xué)科近年來積極與兄弟單位及國內(nèi)各家全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地進行交流，并聘請國內(nèi)全科領(lǐng)域?qū)＜叶ㄆ趤碓簩υ簝?nèi)師資進行線下授課，積極選派青年優(yōu)秀師資參加省級、國家級全科師資培訓(xùn)班，在一定程度上有效促進了該院全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但同時也缺乏與國外同行的交流，僅僅在理論上學(xué)習(xí)國外的教學(xué)經(jīng)驗，未能實際運用國際上更為先進的教學(xué)理念。

3 討論與建議

就當(dāng)前情況來看，綜合性醫(yī)院設(shè)立并支持全科醫(yī)學(xué)大力發(fā)展已經(jīng)是大勢所趨，但在實際運作中仍不可避免存在諸多問題：①在諸多綜合性三級醫(yī)院中普遍存在學(xué)科掛靠的現(xiàn)象，如全科掛靠在老年病科、干部科等，全科醫(yī)學(xué)科有名無實。 ②國內(nèi)目前全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展較為落后，仍然存在學(xué)科建設(shè)理念落后、學(xué)科的定位不清、診療范疇模糊、服務(wù)模式不明確等一系列問題。③缺乏優(yōu)秀的全科帶教師資，導(dǎo)致高質(zhì)量的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)難以為繼，這會嚴(yán)重限制全科醫(yī)學(xué)科的長遠(yuǎn)建設(shè)和發(fā)展[17]。醫(yī)聯(lián)體是指某一地區(qū)內(nèi)各個層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相聯(lián)合組成的醫(yī)療共同體，通過對某個區(qū)域內(nèi)有限的醫(yī)療資源進行合理布局分配，使碎片化的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)得到整合，最終達到提升衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同性的目的[18]。 并且自2009 年新醫(yī)改政策提出建立分級診療體系后，醫(yī)聯(lián)體模式開始成為我國分級診療建設(shè)的主要模式[19]。 因此，在當(dāng)前緊密醫(yī)聯(lián)體模式下積極探索并逐步規(guī)范化與我國當(dāng)前國情相符的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科新的建設(shè)與發(fā)展模式勢在必行。

3.1 綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要保障

2010 年國家在頒布的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》中提出明確要求，鼓勵三級醫(yī)療機構(gòu)建立全科醫(yī)學(xué)科。 2011 年，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，其中提出要積極建設(shè)以臨床培養(yǎng)基地和實踐基地為主的全科醫(yī)生培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。這些政策都在明確同一個事實：綜合醫(yī)院有責(zé)任為國家及社會培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)人才[20]。 另外從綜合性三級醫(yī)院自身長遠(yuǎn)發(fā)展角度考慮，醫(yī)院建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科促進醫(yī)院發(fā)展多元化，有利于其學(xué)科種類多樣化[21]。 因此，綜合性醫(yī)院設(shè)置獨立全科醫(yī)學(xué)科，應(yīng)積極運用全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理念，從而真正培養(yǎng)出全方面、多層次、高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，進一步推動全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展。

3.2 緊密醫(yī)聯(lián)體模式下全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出：到2020 年，要形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體[22]。 該院全科醫(yī)學(xué)科努力建設(shè)以全科醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的緊密醫(yī)聯(lián)體新模式，持續(xù)努力為患者提供綜合性高、連貫性強、體現(xiàn)人文關(guān)懷的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。在院外，該院全科醫(yī)學(xué)專家定期到基層醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)的醫(yī)療相關(guān)工作，以提高基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，連接基層社區(qū)與綜合性醫(yī)院臨床?？浦g的疾病診療和雙向轉(zhuǎn)診，并且借助網(wǎng)絡(luò)健康云平臺，更便捷、高效、迅速地實現(xiàn)全科和專科的相互轉(zhuǎn)診。

3.3 建設(shè)具有自身特色的學(xué)科

全科醫(yī)學(xué)是一個理論與實踐緊密結(jié)合的臨床二級學(xué)科，具有獨特的科研、教學(xué)與臨床實踐內(nèi)容，及以初級醫(yī)療衛(wèi)生為主的服務(wù)特色。因此在學(xué)科整個發(fā)展過程中應(yīng)當(dāng)緊密圍繞全科醫(yī)學(xué)的科研、教學(xué)與臨床實踐內(nèi)容，建立并豐富學(xué)科的自身特色，這對于推動全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展具有重要意義。首先應(yīng)該向國外先進的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式學(xué)習(xí)及借鑒，引入國外全科醫(yī)師培養(yǎng)的制度和標(biāo)準(zhǔn)，同時建立起符合我國國情、具有我國特色的課程體系。其次要將培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)高質(zhì)量人才作為首要目標(biāo)， 提高基層社區(qū)帶教的師資隊伍專業(yè)水平，培養(yǎng)出具有學(xué)科特色的高質(zhì)量人才。 最后要結(jié)合全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)， 建立起全科醫(yī)療個性化服務(wù)管理模式、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范化管理模式等一系列管理模式，進一步拓展全科醫(yī)學(xué)科的自身特色，從而建立一個真正具有自身特色的全科醫(yī)學(xué)科[23]。

4 結(jié)論

綜上所述，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建立有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，形成“全科首診、全程管理、專病專治、多科協(xié)作”的診療新模式，有利于為人民群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才。因此在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體模式下，應(yīng)努力發(fā)展和豐富全科醫(yī)學(xué)自身特色，以適應(yīng)我國當(dāng)前國情和醫(yī)療改革需要，從而為推動全科醫(yī)學(xué)的跨越式發(fā)展提供新的思路及措施。