張曉明

新疆維吾爾自治區(qū)政務(wù)服務(wù)和公共資源交易中心醫(yī)療藥品采購部，新疆烏魯木齊 830017

藥品集中采購制度的建立，不但有效地整治了藥品的流通秩序、凈化了藥品的市場環(huán)境，還對藥品行業(yè)的不正之風(fēng)進(jìn)行了糾正，有效地改善了私自抬高藥價(jià)的不良行為。藥品集中采購是我國目前藥品供應(yīng)保障體系的重要組成部分。自從實(shí)施藥品集中采購制度以來，各醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格大幅度下降，醫(yī)藥費(fèi)增長的情況得到了有效的控制，藥品的采購及供應(yīng)行為也日趨規(guī)范[1]。另外，部分省市還結(jié)合各地區(qū)發(fā)展的實(shí)際情況，努力創(chuàng)新出了一些與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況相適應(yīng)的藥品集中采購模式，在國家相關(guān)政策的領(lǐng)導(dǎo)下，呈現(xiàn)出了百花齊放的局面。但是目前，我國在藥品集中采購政策實(shí)施過程中還存在一些問題，這些問題對我國藥品集中采購工作的進(jìn)行造成了或多或少的影響。下面就對此進(jìn)行詳細(xì)的分析。

1 我國藥品集中采購制度的分析

早在2000年，我國在藥品集中采購制度的改革方面，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，其中明確提出，要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥行為進(jìn)行規(guī)范的指示，同時(shí)還明確要求由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門牽頭，與經(jīng)貿(mào)委、國家藥監(jiān)局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行藥品集中采購招標(biāo)工作的試點(diǎn)，2001年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范（試行）》及相關(guān)配套文件隨即下發(fā)，這也標(biāo)志著我國藥品集中采購階段正式開始。在2004年，我國相關(guān)部門針對藥品的采購又作出了新的規(guī)定，其中包含藥品集中采購的范圍、合同管理、采購程序，此項(xiàng)規(guī)定中明確規(guī)定了藥品在進(jìn)行招標(biāo)采購過程中需要遵循的原則，即“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理、行為規(guī)范”，通過此項(xiàng)規(guī)定，藥品采購招標(biāo)的層次也從市級提升到了省級。隨著“看病難、看病貴”這一反映的日趨強(qiáng)烈，各地相關(guān)部門也正在結(jié)合自身實(shí)際情況相繼探索出了一些新的招標(biāo)模式，比如四川省，在2005年推行了掛網(wǎng)限價(jià)采購，取得了重大的反響，這又掀起了探索試點(diǎn)的熱潮。在之后的2006、2007年，湖北、寧夏、廣東等地也實(shí)施了以省為單位的藥品集中采購，一直到2009年，我國多個(gè)城市地區(qū)針對藥品采購提出了以省為單位采購的建議，這一建議的提出，也才將藥品的集中采購正式地納入了藥品集中采購的新章程。2010年，明確了公立醫(yī)院藥品集中采購的要求。

近幾年來，隨著我國多個(gè)地區(qū)藥品集中采購政策的逐步落實(shí)，藥品集中采購措施的實(shí)施雖然取得了一定的成效，卻也引發(fā)了一系列的問題，比如一些采購人員小住低價(jià)藥品是取，導(dǎo)致低價(jià)藥品中標(biāo)的模式越來越激烈，或者還有一些城市一些政府部門出現(xiàn)了保護(hù)主義，從而引發(fā)同樣的藥品出現(xiàn)了藥價(jià)不一致的情況，這也進(jìn)一步說明現(xiàn)階段所使用的藥品集中采購制度已經(jīng)無法適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求。藥品集中采購的穩(wěn)步發(fā)展實(shí)際上是從2015年才開始的，2015年2月，國務(wù)院辦公廳對集中采購模式、采購平臺的建設(shè)等做出了明確的規(guī)定，提出了多種手段促使虛高藥價(jià)回歸到合理的位置，并首次提出了由醫(yī)改試點(diǎn)城市自主采購的模式。這也對我國藥品集中采購的發(fā)展方向進(jìn)行了修正，進(jìn)一步促進(jìn)我國藥品集中采購制度步入了新時(shí)期。

2 我國藥品集中采購的主要模式

2.1 省級掛網(wǎng)結(jié)合市級議價(jià)的采購模式

目前，我國大多數(shù)地區(qū)在藥品集中采購方面所使用的采購模式為省級掛網(wǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)，此種模式的實(shí)施，首先需要省級相關(guān)部門對藥品的質(zhì)量進(jìn)行審核，審核的過程中一定要根據(jù)具體藥品的類別對其實(shí)施不同的評審形式，通過有效的評審，進(jìn)一步確定需要銷售的藥品是否有掛網(wǎng)銷售的資格，如果通過評審具備了官網(wǎng)銷售的資格，需要市級相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品的銷售價(jià)進(jìn)行討論商議，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的發(fā)展情況，最終確定出藥品的采購價(jià)格。在對此種模式進(jìn)行分析后可以認(rèn)為，省級掛網(wǎng)市級議價(jià)的藥品銷售模式其最終決定權(quán)在省級審核部門，省級相關(guān)審核部門確定藥品是否有資格準(zhǔn)入之后，然后再由相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用對藥品的定價(jià)權(quán)對藥品的銷售情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的管理。在這一理論框架的影響下，全國各地城市均進(jìn)行了符合自身發(fā)展特色的藥品集中采購的探索嘗試。比如在2017年，湖北省人民政府辦公廳頒發(fā)了《進(jìn)一步改革完善公立醫(yī)院藥品采購和供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，意見中明確提出省級采購平臺實(shí)施采購準(zhǔn)入制度，將以前的招標(biāo)準(zhǔn)入變成了采購準(zhǔn)入，在此基礎(chǔ)上，各藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)要保證藥品的合規(guī)性，還要承諾遵守交易的規(guī)則，在具備相關(guān)資質(zhì)的基礎(chǔ)上，接受準(zhǔn)入準(zhǔn)則后可進(jìn)行掛網(wǎng)，掛網(wǎng)后的藥品由公立醫(yī)院進(jìn)行自由選擇，在此過程中，交易的主體是藥品的購銷雙方，在遵循市場交易規(guī)則的基礎(chǔ)上，在平臺上直接進(jìn)行自主、平等的藥品交易。另外，同時(shí)還提出了一些建立完善的藥品成交價(jià)格市場的形成機(jī)制，通過建立藥品出廠價(jià)格信息的可追溯機(jī)制，保證藥品的原材料價(jià)格、質(zhì)量均能夠得到公開，另外，將醫(yī)院成交量、成交價(jià)格等信息及時(shí)公布，為醫(yī)院帶量采購提供了支撐依據(jù)，還在很大程度上公開了醫(yī)藥鏈條終端的藥品價(jià)格，促進(jìn)了藥價(jià)的有效回歸。

2.2 第三方采購模式

第三方采購模式實(shí)際上指的是藥品在社會化采購的過程中，受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托，由第三方與藥品的供貨商進(jìn)行談判，通過談判確定最終的藥品售價(jià)。由于第三方一般都是在集中一定數(shù)量的采購量以后才會與藥品的供貨商進(jìn)行價(jià)格談判，因此，此種方式不但能夠幫助醫(yī)院減少藥物成本的支出，還能在很大程度上提高藥品采購的效率，另外保障了藥品供貨商的銷售量[2]。比如2016年，上海醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心在上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會的協(xié)助下成立，此中心就屬于第三方集團(tuán)采購組織，隨之在全市范圍內(nèi)推廣，由于其特殊性，不到一個(gè)月的時(shí)間，有6家三甲醫(yī)院、5個(gè)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入了上海醫(yī)健衛(wèi)生服務(wù)中心，并成為了此上海醫(yī)健衛(wèi)生服務(wù)中心的首批會員，在此服務(wù)中心，所有需要采購的藥品目錄都是由各會員所提供的藥品目目錄進(jìn)行合并后所形成的。由于此種模式有著明顯的批量采購優(yōu)勢，不但吸引了一些藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極加入，還吸引了一些藥品批發(fā)企業(yè)參與競爭，此種模式在藥品采購的過程中，因?yàn)榧尤氲臅T單位一開始向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承諾的采購量并不是最終清單，但是卻明確規(guī)定，各會員單位通過第三方服務(wù)中心進(jìn)行清單內(nèi)的藥品采購時(shí)，金額不得低于藥品價(jià)格的90%。此項(xiàng)操作過程中，所有的操作都需要通過省級相關(guān)的藥品銷售平臺完成，有效地保證了各會員單位藥品采購過程的安全性[3]。2017年，廣東省人民政府鼓勵(lì)有條件的城市可以開展以市為單位的集團(tuán)化藥品集中采購，或者也可進(jìn)行跨區(qū)聯(lián)合集中采購，在《廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》印發(fā)以后，廣東省的佛山、廣州、東莞等多地均進(jìn)行了相關(guān)的探索實(shí)踐。同年，湖北省也將第三方藥品交易機(jī)構(gòu)的應(yīng)用納入探索試用，對該地的第三方集團(tuán)采購模式進(jìn)行了實(shí)踐探索。

2.3 跨區(qū)域聯(lián)合采購模式

隨著政策的完善，然后就是跨區(qū)域聯(lián)合采購模式，2017年國務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源和社會保障部、衛(wèi)計(jì)委等部門積極鼓勵(lì)跨區(qū)聯(lián)合進(jìn)行藥品集中采購，通過跨區(qū)聯(lián)合，建立價(jià)格聯(lián)盟，比如由福建省三明市發(fā)起的三明聯(lián)盟，此項(xiàng)跨地區(qū)聯(lián)合藥品采購模式突破了省級范圍，其中的聯(lián)盟成員與三明市相關(guān)藥品銷售機(jī)構(gòu)簽訂了藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購協(xié)議，這一實(shí)踐，吸引了更多的地區(qū)參與到了三明市主導(dǎo)的藥品帶量采購活動(dòng)中，使更多的降價(jià)不足的藥品具備了帶量采購、以量換價(jià)的條件，居民用藥價(jià)格明顯降低，并且還在很大程度上提高了采購部門的議價(jià)能力。2018年3月，三明聯(lián)盟納入了19個(gè)市、31個(gè)縣、1個(gè)自治州和1個(gè)盟會。除此之外，還有比較出名的四省一市聯(lián)盟，而由福建省選擇一些用量多、價(jià)格高的藥品進(jìn)行價(jià)格談判，然后與上海、蘇州、浙江、廣東等進(jìn)行聯(lián)合采購及價(jià)格談判，所得到的藥品耗材采購價(jià)格信息四省之間進(jìn)行共享，共同協(xié)作，進(jìn)行醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購[4]。關(guān)于此種跨區(qū)域聯(lián)合采購模式，早在2016年，北京、湖北、天津三地共同簽署了《京津冀藥品、醫(yī)用耗材集中采購工作協(xié)同發(fā)展協(xié)議》，此協(xié)議簽訂以后，3個(gè)地區(qū)也就建立了明確的合作關(guān)系，然后各地又對藥品審核機(jī)制、藥品采購價(jià)格互換聯(lián)動(dòng)機(jī)制等關(guān)于藥品的采購機(jī)制進(jìn)行了完善，3個(gè)地區(qū)在進(jìn)行了藥品聯(lián)合采購談判之后，最終談判的藥品銷售價(jià)優(yōu)勢充分地顯露了出來。在2017年11月，“2017年中國藥品交易年會”在廣東省藥品交易中心召開，在經(jīng)過此會議之后，湖北與廣東針對藥品跨區(qū)域采購達(dá)成了一致的聯(lián)盟意向，并且在年會現(xiàn)場就直接簽署了雙方藥品跨區(qū)域采購聯(lián)盟的合作協(xié)議。協(xié)議中提及到了湖北與廣東在藥品跨區(qū)域采購方面的數(shù)據(jù)要實(shí)現(xiàn)共享，并且聯(lián)合采購藥品等方面的約定[5]。隨著此種模式的不斷應(yīng)用，在2018年2月，深圳市發(fā)布了《深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，這一方案中明確指出，支持其他省、市、區(qū)積極加入到深圳藥品集團(tuán)的采購家庭中，與深圳市政府一起進(jìn)行跨區(qū)域藥品聯(lián)合采購，在提高深圳市政府相關(guān)部門帶量采購談判議價(jià)能力的同時(shí)，降低藥品的采購價(jià)格[6]。

2.4 其他模式

在藥品集中采購模式方面，除了以上提及到的3種之外，還有一些其他的采購模式。比如前幾年應(yīng)用的重慶藥交所藥品集中采購模式，這種采購模式實(shí)際上就是為分類采購、大量采購藥品提供了一個(gè)平臺，藥品采購機(jī)構(gòu)可以通過此平臺進(jìn)行藥品的集中采購。還有福建等地區(qū)應(yīng)用的福建模式，應(yīng)用效果也不錯(cuò)，主要由福建省醫(yī)保辦組織，在醫(yī)保結(jié)算價(jià)的基礎(chǔ)上，實(shí)施了藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購藥品的模式，藥品采購人員可以通過醫(yī)保進(jìn)行藥品藥價(jià)的結(jié)算，這樣一來，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤來源除了藥品之外，還涉及到了企業(yè)內(nèi)部的藥品管理，這也在很大程度上提高了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)水平，充分地調(diào)動(dòng)起各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品議價(jià)的積極性[7]。

3 藥品集中采購模式的展望

3.1 采購模式多元化

近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方式的不斷深入，全國多地在實(shí)行省級藥品采購?fù)黄脚_招標(biāo)采購模式的基礎(chǔ)上，也結(jié)合自身發(fā)展的實(shí)際情況，對藥品集中采購模式進(jìn)行了不斷的探索和創(chuàng)新，經(jīng)過不斷的創(chuàng)新，催生出了多種采購模式，而各種采購模式的廣泛應(yīng)用，使得藥品價(jià)格得到了有效的管控，也為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)提供了更多的選擇空間，這種多元化的藥品集中采購模式將是未來藥品集中采購的主要方向[8-9]。

3.2 醫(yī)保參與

在未來，藥品價(jià)格形成的市場機(jī)制中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的價(jià)格談判能力直接決定著采購藥品的價(jià)格高低。在2018年，國家醫(yī)療保障局的組建，對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合進(jìn)行了整合，實(shí)行了三保合一的新的醫(yī)保職能，此次改革不但是制度上的整合，并且還是職能方面的整合，這樣一來，相關(guān)醫(yī)保管理職能也就統(tǒng)一由同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌，所有的醫(yī)藥資金鏈條在一個(gè)平臺上進(jìn)行操作，組建后的國家醫(yī)療保障局成了最大的藥品購買方，其藥品議價(jià)能力得到了明顯的提升，有效地遏制了醫(yī)藥費(fèi)用的惡性上漲，還對醫(yī)保的支出進(jìn)行控制。這也可以看出，未來藥品的支付方會成為醫(yī)改的重要推進(jìn)動(dòng)力，因?yàn)槠鋵λ幤?、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購的影響等就掌握著一定的主導(dǎo)權(quán)，因此在未來的藥品集中采購中，作用不可忽視。

4 結(jié)語

綜上所述，藥品集中采購政策的實(shí)施，有效地解決了看病貴、買藥貴的問題，通過集中采購，間接地降低了藥品的售價(jià)，各地政府部門及醫(yī)療部門應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，選擇合適的藥品集中采購模式，在保障藥品質(zhì)量的同時(shí)，降低藥品的售賣價(jià)格，讓更多的百姓能夠看得起病，進(jìn)而提高醫(yī)院的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。