左海霞

淄博市市立醫(yī)院病案管理科，山東淄博 255400

隨著醫(yī)院患者的不斷增加，辦理入出院手續(xù)時排隊等候的時間也越來越長，患者的滿意度逐年降低。衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）印發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》中規(guī)定：“為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個性化服務(wù)和幫助”。要求醫(yī)院提前做好患者出院的結(jié)算工作，有條件的地區(qū)實行床旁結(jié)算業(yè)務(wù)。床旁結(jié)算是提高患者滿意度、持續(xù)護理質(zhì)量發(fā)展的重要指標，可讓患者得到連貫性的服務(wù)，優(yōu)化結(jié)算窗口的功能，提高工作效率。該院于2017年開始準備此項工作，并調(diào)配醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科及醫(yī)護人員成立床旁結(jié)算實施小組，通過參觀學習總結(jié)經(jīng)驗，并對該院入出院工作量、工作流程及患者意見進行了調(diào)研，初步擬定上線計劃，選定科室進行試點運行，于2018年1月份全面上線。

1 淄博市市立醫(yī)院實行床旁結(jié)算的可行性及緊迫性

淄博市市立醫(yī)院是一所三級醫(yī)院，由于歷史地理環(huán)境原因，醫(yī)院四周無法擴建，院區(qū)總面積僅46.5畝（約3.1萬平方米），近幾年由于醫(yī)院不斷提高實力，在患者顯著增加的同時，業(yè)務(wù)用房日趨緊張，辦理入出院結(jié)算的住院處也因業(yè)務(wù)需要與慢性病報銷窗口合在一起，面積越發(fā)狹小，且地處醫(yī)院的附加樓，位置相對封閉不易尋找?；颊咿k理入院手續(xù)高峰期在9:00-10:00，出院結(jié)算時間也在查房之后的10:00-11:00，是住院處的業(yè)務(wù)繁忙時段，患者排隊等待的時間較長，容易引起患者的不滿，該院隨訪統(tǒng)計中對住院處業(yè)務(wù)辦理環(huán)境及效率不滿意的反饋逐年增高，也是促使加快床旁結(jié)算實施的原因之一。隨著醫(yī)改政策的不斷深化，醫(yī)療機構(gòu)為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)體驗更是當務(wù)之急[1]。

2 上線準備工作及流程設(shè)計應(yīng)用

2017年3 月份開始，在分管院長的領(lǐng)導下，成立了醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、病案科、信息科參與的實施小組，并幾次到上線較成熟的醫(yī)院去參觀調(diào)研，通過實施小組成員多次會議討論，最終形成初步流程模式并實施[2]。

2.1 以護理單元為主的床旁結(jié)算模式

床旁結(jié)算包括入院和出院的辦理，通過對軟件使用方面的論證，將床旁結(jié)算程序與護理工作站進行對接，嵌入HIS系統(tǒng)，并配備電腦、打印機等必備物品，患者入院時由接診護士通過程序辦理入院手續(xù)后，患者的信息會由電子病歷系統(tǒng)自動提取至病案首頁中。該院的信息化系統(tǒng)強大，受相關(guān)硬件及軟件條件的支持，床旁結(jié)算系統(tǒng)得以順利安裝并試點運行。對于護理人員來說，日常護理工作已較為繁忙，辦理入出院手續(xù)又是一項全新的工作，且與財務(wù)結(jié)算有關(guān)[3]，在護理部的協(xié)調(diào)配合下，由軟件工程師對全院護理人員進行了系統(tǒng)運行的培訓，并安排住院處人員到科室指導結(jié)算過程及注意事項，進一步了解熟悉床旁結(jié)算的工作流程，使這項工作得以順利展開。

2.2 床旁結(jié)算流程

為了讓流程更加順暢，該院將醫(yī)?？?、身份證、就診卡進行融合，只需到收費處進行開通，便可讓醫(yī)?？?、身份證具有就診卡的掛號、存儲、交費等功能，實現(xiàn)三卡合一，患者辦理入院手續(xù)時攜帶其中一卡便可暢通無阻。

入院流程：門診醫(yī)生開具住院電子申請單，并電話聯(lián)系科內(nèi)床位情況，若無床提前與患者溝通，避免患者自行到科室詢問。若床位合適患者再到科室辦理入院手續(xù)，由護理人員接待，辦理入院信息的登記工作，為配合醫(yī)療機構(gòu)貧困人口住院費用減免工作，由信息科將貧困人口名單嵌入到入院程序中，如患者為貧困人口，系統(tǒng)會自動彈出對話框免交押金，醫(yī)院在各病區(qū)安裝了自助設(shè)備，患者可在自助機上交付押金后，再進行醫(yī)保系統(tǒng)上傳審核。

出院流程：醫(yī)生下達住院醫(yī)囑，通知護理人員患者出院，由護理人員梳理患者醫(yī)囑，對出院帶藥情況進行統(tǒng)計，由當班護士即刻到住院藥房拿藥，避免患者為取藥跑第二趟。并對住院期間的費用進行清算，根據(jù)患者住院類別進行審核并及時結(jié)算，在護士站打印出院結(jié)算單后即可出院[4]。

3 床旁結(jié)算系統(tǒng)的優(yōu)勢

3.1 節(jié)省時間，方便患者

床旁結(jié)算系統(tǒng)上線之前，患者在辦理入出院時需到住院處辦理手續(xù)，流程單一，出院時，醫(yī)生在下達出院醫(yī)囑后的第2天，賬單才可轉(zhuǎn)到住院處，患者再從家中返回結(jié)賬，時間成本較大。2019年1月份，在床旁結(jié)算系統(tǒng)實施1年后，對床旁結(jié)算系統(tǒng)進行整體驗收，2019年1～12月份，在科室辦理入院率達74%，辦理出院率65%，患者入出院辦理不必集中到住院處排隊等候，在病區(qū)內(nèi)就可以一站式完成入出院手續(xù)的辦理，較之前當天下醫(yī)囑，第2天才到住院處辦理結(jié)算的流程相比，極大地方便了患者，為患者節(jié)省了來回奔波的時間，切實將“以患者為中心”的理念做到了實處[5]。

3.2 滿意度提高

入出院流程是醫(yī)院服務(wù)鏈中不可或缺的環(huán)節(jié)，做好這一點對改善患者就醫(yī)體驗發(fā)揮著重要的作用。特別是老年慢性病患者或透析住院患者，1年住院多次，對于入出院流程的變化他們感受度頗高，有的透析患者家屬會主動打電話到隨訪辦訴說就醫(yī)感受。2019年根據(jù)醫(yī)院隨訪辦全年數(shù)據(jù)，患者普遍對于在科室內(nèi)辦理入出院手續(xù)滿意度較高，床旁結(jié)算系統(tǒng)的實施，是患者初到醫(yī)院的首要印象，全新的就醫(yī)體驗流程和服務(wù)，得到了廣大患者的認可，并為醫(yī)院樹立了良好的形象。

3.3 財務(wù)影響意義深遠

出院結(jié)算是患者住院期間最后一個服務(wù)環(huán)節(jié)，過去從醫(yī)生下達出院醫(yī)囑到護士處理賬目再轉(zhuǎn)到住院處審核，需要至少1 d的時間，患者出院后因各種因素回院結(jié)賬時間平均為3～5 d，有的因此延遲結(jié)算達1個月之久，甚至由于各種原因不再來院結(jié)算，年底催賬工作變成臨床科室的壓力和負擔，若催賬無果也會帶來醫(yī)患之間的矛盾，影響是負面的。床旁結(jié)算就醫(yī)院本身而言，住院賬單可當天送至患者手中在科內(nèi)進行充值，出院當日即時結(jié)算，無形中改善了患者欠費或不結(jié)賬出院的概率，避免了患者拖延結(jié)算現(xiàn)象，對醫(yī)院財務(wù)方面起到了積極正面的作用[6]。

4 床旁結(jié)算流程短板

①受醫(yī)保上傳系統(tǒng)主機設(shè)備的原因，目前床旁結(jié)算功能只限于省內(nèi)醫(yī)?；颊叩娜朐旱怯洠绻鞘⊥饣颊呋蛲鈧蛉朐?，仍需到住院處辦理審批。這就要求辦理住院的醫(yī)生對醫(yī)保政策及床旁結(jié)算流程要充分了解，避免患者在科室與住院處之間奔波耽誤時間。異地患者或急診報銷的患者由于系統(tǒng)原因，在科內(nèi)無法進行結(jié)算，也需到住院處進行手續(xù)的審核后方可報銷，這一系列的問題目前難以從源頭解決，退而求其次只能在宣傳上做到位，及時指引特殊患者到住院處進行手續(xù)的辦理[7]。

②為保證財務(wù)資金安全，到科室辦理入院時，暫不受理現(xiàn)金交付押金，部分老年患者在繳納現(xiàn)金時會受到一定限制，需再回到住院處交付，該院對這部分患者采取先辦理入院，2 d之內(nèi)預(yù)交款的原則，以節(jié)約患者時間。另外微信與支付寶功能已于系統(tǒng)上線半年之后，開發(fā)調(diào)試成功，在一定范圍內(nèi)緩解了不能預(yù)交現(xiàn)金的不足。

③辦理結(jié)算時，根據(jù)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，出院發(fā)票在醫(yī)保報銷之后需要收回，為了醫(yī)?；鸬陌踩剖抑荒艽蛴〗Y(jié)算單，有保險或特殊原因需要二次報銷的患者，還需到住院處打印發(fā)票后留存復印件，已經(jīng)結(jié)算過的醫(yī)?；颊呷缭俅涡枰l(fā)票，可到住院處查找發(fā)票進行復印[8]。

5 床旁結(jié)算實施與病案首頁質(zhì)量

5.1 病案一號制問題

根據(jù)衛(wèi)健委有關(guān)規(guī)定，為了保證病案的連續(xù)性及完整性，同一患者的病案號必須唯一。該院從2010年開始實行病案一號制管理。但護理人員辦理住院手續(xù)畢竟不是專業(yè)人員，有的患者對住院病史記憶模糊，不能如實的提供住院病史，而辦理手續(xù)的護理人員對病史詢問調(diào)查不夠仔細，造成相同患者多次辦理病案號問題時有發(fā)生。該院電子病歷具有同一患者可查閱既往病歷的功能，對臨床醫(yī)生書寫病歷和了解既往病情有較大幫助，病案號不唯一，病史不連貫，增加了醫(yī)生查閱病情的時間，對出院后病歷的查找?guī)砝_，病案科在發(fā)現(xiàn)這方面的問題后，及時與護理部進行了溝通，在護理部協(xié)調(diào)組織下召開了護士長會議，由病案科工作人員講解病案一號制的意義，對辦理手續(xù)的過程進一步細化，經(jīng)過各方的努力，重復辦理病案號的情況未在出現(xiàn)[9]。

5.2 病案首頁信息填寫錯誤

病案首頁信息分為兩部分，診療信息出院時由醫(yī)生填寫，患者個人信息在辦理入院手續(xù)時由住院處人員填寫，床旁結(jié)算之后由各護理單元的護士進行登記。淄博市市立醫(yī)院2018年1月份床旁結(jié)算上線之后，個人信息填寫空項及錯誤問題開始逐漸顯現(xiàn)，經(jīng)過病案科對出院病歷個人信息修改登記中發(fā)現(xiàn)，患者因年齡、身份證號碼、工作單位等修改信息的情況較多[10]，經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，90%以上是科室辦理入院時登記錯誤。2019年國家衛(wèi)健委下發(fā)了《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，通知要求要加強病案首頁質(zhì)量管理，提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，病案首頁個人信息正確與否至關(guān)重要，直接影響醫(yī)院數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量。為此，病案科針對這種情況及時與醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科及信息科召開了會議，將病案首頁個人信息的填寫做為護理文書質(zhì)量與科室綜合目標掛鉤，由病案科根據(jù)出院首頁信息出錯率納入病案管理綜合目標分值中，再由信息科對必填項進行限制，如身份證、地址等，在各方面的共同努力下，通過病案首頁數(shù)據(jù)上傳過程中的反饋，個人信息錯誤現(xiàn)象得到較好的控制[11]。

隨著醫(yī)療改革的不斷完善，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)群眾的不同需要不斷改變新的醫(yī)療服務(wù)模式。淄博市市立醫(yī)院床旁結(jié)算的實施和利用，讓患者從入院開始得到更加便捷和貼心的服務(wù)，無形中縮短了臨床科室醫(yī)護人員與患者之間的距離，增進醫(yī)患之間的溝通，特別是護理工作更加系統(tǒng)性和連續(xù)性，推動了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，從各方面獲得滿意的效果，當然，在實施過程中所帶來的后續(xù)問題也值得思考，與病案首頁質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)[12]，如患者個人信息的準確性完整性，間接影響到醫(yī)院大數(shù)據(jù)的正確性和及時上傳的效率等，是床旁結(jié)算軟件上線之前所料未及的一方面，值得借鑒和參考。

綜上所述，床旁結(jié)算系統(tǒng)為患者提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也促使其他行政科室如醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等共同參與到醫(yī)院質(zhì)量流程工作中，使醫(yī)院的管理水平更加科學化、標準化。