黃忠明

歷城區(qū)東風(fēng)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東濟(jì)南 250199

《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》已由2009 版到2011 版至現(xiàn)在使用的2017 版，部分省根據(jù)國(guó)家規(guī)范做出了適當(dāng)調(diào)整，形成了省規(guī)范。項(xiàng)目實(shí)施以后，其意義和效果也逐步體現(xiàn)：居民健康意識(shí)不斷提高，不良生活方式逐漸改變，自我健康管理理念逐漸建立;主要健康危險(xiǎn)因素得到有效控制，對(duì)提高全民健康素質(zhì)及積極應(yīng)對(duì)新冠疫情方面都起到了重要的促進(jìn)作用[1]。作為醫(yī)改重要內(nèi)容，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要意義不言而喻，近些年來我國(guó)在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施上也取得了良好成績(jī)，其績(jī)效考核指標(biāo)主要涉及健康檔案的建檔率、使用率、合格率以及電子健康檔案建檔率，但不可否認(rèn)其在具體實(shí)施過程中還存在一些問題，該文就實(shí)際工作中遇到的問題進(jìn)行闡述，以期在以后的實(shí)施過程中逐一解決完善，共同推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康深入發(fā)展，更好惠及民生。

1 基層公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)

基層公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)駁雜，系統(tǒng)與系統(tǒng)之間無法實(shí)現(xiàn)信息共享，各自為戰(zhàn)[2]。以濟(jì)南市為例，市平臺(tái)為浪潮系統(tǒng)，下屬各區(qū)縣存在浪潮、眾陽(yáng)、冠新等幾類信息系統(tǒng)，區(qū)縣系統(tǒng)間無法互聯(lián)互通，也無法通過市平臺(tái)及時(shí)查詢，導(dǎo)致居民健康檔案重復(fù)建檔，也無法對(duì)遷入遷出的居民及時(shí)轉(zhuǎn)檔。

建議推廣使用電子健康卡，一人一卡（碼），憑卡（碼）建檔，并在建檔時(shí)通過市平臺(tái)進(jìn)行有效過濾，并建議對(duì)遷入新居住地6 個(gè)月以上居民通過掃碼即可通過市級(jí)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)轉(zhuǎn)檔。

2 健康教育在實(shí)際工作中的效果

開展健康教育的方案眾多，包括健康咨詢、健康教育講座、影音資料等，也可采取傳統(tǒng)宣傳欄、宣傳資料方式，或采取現(xiàn)代化網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、抖音等方式宣傳。但在健康教育績(jī)效評(píng)價(jià)方面，該作者認(rèn)為目前績(jī)效評(píng)價(jià)方式意義不大，僅停留在查看資料方面，無法體現(xiàn)實(shí)際效果，特別是今年開始的信息化考核，由機(jī)構(gòu)上傳電子版材料供考核專家查看，僅憑材料是否全面、是否符合要求評(píng)定考核成績(jī)，無法將最重要的健康教育效果展現(xiàn)出來。

建議應(yīng)探索并建立適應(yīng)當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)情、能較好反映社區(qū)健康教育的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如納入以下指標(biāo)：①健康公共政策，旨在通過明晰的指標(biāo)方向，鼓勵(lì)社區(qū)于建立組織網(wǎng)絡(luò)的提下，對(duì)健康教育工作加以規(guī)范，同時(shí)推動(dòng)配套政策落地；②新媒體健康教育，借助新媒體健康教育的影響力落實(shí)社區(qū)健康教育；③健康教育能力提升、健康教育受眾方滿意度與健康教育效果，均列入評(píng)價(jià)體系當(dāng)中，體現(xiàn)出強(qiáng)調(diào)服務(wù)能力、滿意度和服務(wù)效果的評(píng)價(jià)原則[3]。

3 資金使用方面存在問題

3.1 資金供給模式

關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中補(bǔ)助資金管理方案：當(dāng)?shù)厥〖?jí)衛(wèi)生部門，需協(xié)同財(cái)政部門，一同規(guī)劃當(dāng)?shù)鼗痉?wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并明確基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量，測(cè)算基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本，完善成本補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以為后續(xù)制訂績(jī)效考核方案及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提供參考[4]。結(jié)合上述資金管理方案，可明確我國(guó)基本衛(wèi)生服務(wù)供給模式，具體如下：當(dāng)?shù)卣块T結(jié)合轄區(qū)內(nèi)常住人數(shù)、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容與人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)荣Y料全面開展績(jī)效考核，為提供基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金補(bǔ)助，并督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民開展免費(fèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)。雖然從某種程度上來看，該模式是按績(jī)效進(jìn)行補(bǔ)助的一種方法，但是不可否認(rèn)，依然有很強(qiáng)的行政主導(dǎo)色彩[5]。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①不同于政府購(gòu)買后的付制模式，此模式需先預(yù)撥款項(xiàng)再結(jié)算，此種經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，可明確政府作為當(dāng)?shù)剞k醫(yī)主體責(zé)任，有利于保障基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的公益性質(zhì)，進(jìn)而落實(shí)“供方”衛(wèi)生投入政策；②分析補(bǔ)助資金使用價(jià)值，多體現(xiàn)在承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民提供基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)支出需求中，本質(zhì)為補(bǔ)償供方服務(wù)成本，進(jìn)而保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取相應(yīng)服務(wù)收益；③明確服務(wù)提供主體為政府督辦下的基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)，與衛(wèi)生行政部門間關(guān)系為行政隸屬，當(dāng)?shù)卣块T兼具考核者、投入者兩種不同角色，因此績(jī)效考核極易流于表面，難以徹底落實(shí)[6]。除此之外，對(duì)于該模式的實(shí)際應(yīng)用缺陷，還體現(xiàn)在資金的使用效率低下、服務(wù)對(duì)象參與度不高、信息的透明性差等方面。雖然寧波市也嘗試著實(shí)施過購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)的做法，通過落實(shí)政府購(gòu)買服務(wù)，將江北區(qū)與北侖區(qū)居民健康評(píng)估、健康指導(dǎo)服務(wù)等委托公司執(zhí)行。但由于公立性質(zhì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于醫(yī)療資源主導(dǎo)位置，加上其他衛(wèi)生行政部門聯(lián)系尚未完全獨(dú)立分離[7]，該模式較難落實(shí)。

所以，該文認(rèn)為政府的購(gòu)買服務(wù)依然是基于內(nèi)部協(xié)議的定向購(gòu)買，難以對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)硬約束，需多方主體全面、共同參與，形成良性競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，進(jìn)而形成完善供給模式，但此模式仍有待于進(jìn)一步提升程序規(guī)范，需完善外部監(jiān)督機(jī)制，保障基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)信息透明。

3.2 資金績(jī)效評(píng)價(jià)

財(cái)社[2019]113 號(hào)基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償資金管理方案中規(guī)定，項(xiàng)目單位獲取原本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，需轉(zhuǎn)移支付資金，在制定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、核定服務(wù)項(xiàng)目、評(píng)價(jià)績(jī)效、科學(xué)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌經(jīng)常性追出，如公用經(jīng)費(fèi)與人員經(jīng)費(fèi)等，不可用于購(gòu)買大型設(shè)備或建設(shè)工程中[8]。其中“人員經(jīng)費(fèi)”和“基本建設(shè)工程”比較容易理解，“公用經(jīng)費(fèi)”“大型設(shè)備”方面應(yīng)當(dāng)從各省層面進(jìn)行細(xì)化，如項(xiàng)目培訓(xùn)、人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)等是否可以納入公用經(jīng)費(fèi)；哪些設(shè)備不算大型設(shè)備，可以使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)購(gòu)買，以山東省為例，績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)認(rèn)可1 500 元及以下每臺(tái)或套的設(shè)備，這個(gè)價(jià)格可以買電子血壓計(jì)等，但慢病隨訪使用的Pad等設(shè)備無法購(gòu)買，超出在績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)即被認(rèn)定資金使用違規(guī)。

建議從省級(jí)層面予以細(xì)化、調(diào)整、統(tǒng)一，更便于促進(jìn)工作、便于績(jī)效評(píng)價(jià)。

4 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面存在的問題

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，大量大學(xué)畢業(yè)生因工作就業(yè)在城市落戶安家，部分農(nóng)村居民也因務(wù)工或跟隨孩子居住于城市，但戶籍未變更，導(dǎo)致各區(qū)縣（市）的服務(wù)對(duì)象數(shù)量上與全國(guó)統(tǒng)計(jì)各人群比例系數(shù)有較大偏差[9]。以濟(jì)南市歷城區(qū)為例，2018 年前，全區(qū)人口644 419 名，老年人口比例13.99%，共計(jì)90 155 名；2020 年濟(jì)南市核定歷城區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)人口為809 300 名，增長(zhǎng)164 881名，按全國(guó)65 歲以上老年人人口比例15.77%，全區(qū)應(yīng)為127 627 名，而在2020 年的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅為87 598名，差距高達(dá)40 029 名。在績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)若按照全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)核定，全區(qū)僅在65 歲以上老年人管理項(xiàng)目上面就會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生巨大影響。在這一方面濟(jì)南市在考核時(shí)已經(jīng)根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)作出了相應(yīng)調(diào)整。

5 服務(wù)對(duì)象層面存在的問題

城區(qū)基層工作人員入戶難是普遍問題，封閉式小區(qū)情況更為明顯，首先因小區(qū)物業(yè)的規(guī)定，非本小區(qū)居民禁止入內(nèi)；其次因?qū)?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不了解，大多工作人員被誤認(rèn)為是發(fā)小廣告騙人的或不希望被騷擾、不希望陌生人進(jìn)家門。

對(duì)此可借鑒“三三三”工作法，發(fā)揮三個(gè)作用：①街道的指導(dǎo)作用；②相關(guān)部門的協(xié)作作用；③小區(qū)物管公司的配合作用，城區(qū)基層工作人員入戶之前，與各相關(guān)部門及小區(qū)物管公司取得聯(lián)系，獲得配合與協(xié)助，發(fā)揮各方作用，確保任務(wù)落實(shí)[10]。另外，在入戶前進(jìn)行廣泛的宣傳，使居民對(duì)即將開展的調(diào)查工作有一定了解，也可以在一定程度上避免基層人員入戶難的問題；對(duì)基層調(diào)查工作者展開培訓(xùn)，主要是對(duì)其語(yǔ)言交流項(xiàng)目的培訓(xùn)，提高對(duì)不配合或理解能力較差對(duì)象的工作能力，如在面對(duì)不配合情況時(shí)應(yīng)耐心規(guī)范語(yǔ)言：請(qǐng)您配合我們的工作，對(duì)不起打擾您的休息了等，先給對(duì)方留下良好的形象，使其放下戒備思想，從而更好地配合調(diào)查工作。

6 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室在實(shí)施項(xiàng)目過程中存在的問題

以歷城區(qū)為例，近年來，歷城區(qū)逐步放開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空編崗位向社會(huì)公開招聘工作，空編問題逐步得到解決，但大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著技術(shù)水平低、結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象。為完成工作，機(jī)構(gòu)不得不自己出資招聘人員以滿足崗位需求，人員素質(zhì)參差不齊，在編制人員很少有機(jī)會(huì)進(jìn)修學(xué)習(xí)的情況下，他們更不可能獲得到上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，人才培養(yǎng)滯后，梯隊(duì)建設(shè)近乎停滯。

對(duì)此，北京大學(xué)李玲教授提出，只有正確的激勵(lì)機(jī)制，才能使基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮出無窮的創(chuàng)造力，因此認(rèn)為，完善財(cái)政支付與績(jī)效工資制度，可以作為促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)工作者積極性發(fā)揮的重要舉措[11]：①增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中績(jī)效工資，基于當(dāng)前我國(guó)事業(yè)單位中績(jī)效總量，適當(dāng)提高人員經(jīng)費(fèi)支出占總支出的比例、增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資，如規(guī)定基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)績(jī)效工資為該地區(qū)總量控高線基準(zhǔn)線的150%；②對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配政策進(jìn)行改革，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將醫(yī)療凈收入中超過20%的部分作為績(jī)效工資總額，以獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的形式進(jìn)行二次分配，將收入差距適當(dāng)拉開、體現(xiàn)多勞多得；③增多基層正高職稱及中、高級(jí)職稱職數(shù)，結(jié)合實(shí)際工作量與工作需求，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制標(biāo)準(zhǔn)，若編制零增長(zhǎng)，則建議空編內(nèi)專技臨聘人員享受和在編、在崗人員的同等待遇，無論是工資還是福利皆按與在職同職稱人員的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放；④加強(qiáng)對(duì)人才的培養(yǎng)，針對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)本科生難以沉淀基層的問題，考慮采取定向培養(yǎng)大?！?+2”，補(bǔ)充到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)中；或通過醫(yī)療聯(lián)合體的途徑，即縣市級(jí)醫(yī)院招聘本科醫(yī)學(xué)生在就職1 年后、分配到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但其關(guān)系仍屬于縣市級(jí)醫(yī)院，使其能安心在基層服務(wù)。

7 在健康檔案數(shù)據(jù)務(wù)實(shí)使用方面的問題

建立居民健康檔案的目的不是只是讓它變成檔案，也不只是讓建立并管理檔案的工作人員查詢、使用，而是讓檔案中的本人能及時(shí)了解自己的身體狀況，能查詢自己的各項(xiàng)健康數(shù)據(jù)，從目前使用的基層衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)來看，都做不到這一點(diǎn)，信息化的作用大部分是體現(xiàn)在了方便工作人員干活，減少重復(fù)勞動(dòng)等，還未真正實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有作用、應(yīng)有價(jià)值，惠及于民[12]。

因此，在基于目前的大數(shù)據(jù)環(huán)境，應(yīng)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的前提，遵循三級(jí)平臺(tái)級(jí)聯(lián)規(guī)則，創(chuàng)新區(qū)域人口健康信息平臺(tái)建設(shè)思路，建立以技術(shù)為導(dǎo)向、以服務(wù)為本質(zhì)、以信息為平臺(tái)的區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，從而為本轄區(qū)居民健康狀況提供系統(tǒng)、全面、立體的技術(shù)支持[13]。

8 績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用

早在2011 年，財(cái)務(wù)部、衛(wèi)生部及委托衛(wèi)生部就已實(shí)現(xiàn)三方聯(lián)合監(jiān)管項(xiàng)目資金服務(wù)，評(píng)價(jià)國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目每年績(jī)效。至今為止，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)[2015]35 號(hào)）仍作為績(jī)效考核主要參照依據(jù)，其中對(duì)考核的原則、對(duì)象、內(nèi)容、范圍、方法、頻次及步驟等都有明確，除此之外，還進(jìn)一步創(chuàng)建了國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系，針對(duì)資金管理、組織管理及項(xiàng)目執(zhí)行情況、項(xiàng)目效果等內(nèi)容進(jìn)行了整理和完善[14]。但在項(xiàng)目效果三級(jí)指標(biāo)中，引入了高血壓患者控制血壓率、精神疾病穩(wěn)定率及健康檔案動(dòng)態(tài)應(yīng)用率、居民知曉度等，而初始效果指標(biāo)僅有居民知曉度和滿意度這兩項(xiàng)內(nèi)容。

績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用方案，評(píng)價(jià)效果不僅應(yīng)用在發(fā)放項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中，而是結(jié)合管理，每年向公眾公示績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，以提升工作人員、相關(guān)機(jī)構(gòu)重視度，還可明確自身與其他服務(wù)機(jī)構(gòu)差異，促進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)展，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)重視度。

績(jī)效評(píng)估結(jié)果除應(yīng)用在發(fā)放資金獎(jiǎng)勵(lì)外，可在政策落實(shí)和人員設(shè)置方面設(shè)立鼓勵(lì)措施，例如提高中高級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員的配比數(shù)量（可在一定范圍內(nèi)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)）等，而績(jī)效評(píng)價(jià)不合格的機(jī)構(gòu)，增加對(duì)其考核督導(dǎo)的力度和頻次并設(shè)置退出機(jī)制，可對(duì)連續(xù)2 年或3 年末位或后幾位的機(jī)構(gòu)不再讓其承擔(dān)項(xiàng)目。僅扣減相應(yīng)經(jīng)費(fèi)，不會(huì)提升機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人重視度，長(zhǎng)期如此，還會(huì)影響項(xiàng)目健康運(yùn)行[15]。

9 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面存在的問題

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生在體制改革上的一大重要?jiǎng)?chuàng)新，施行全科醫(yī)師簽約服務(wù)制度，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，進(jìn)而深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，保障當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)人民安全[16]。關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的支付模式，除上海、北京、海南、福建、青海與陜西外，其余各省市均對(duì)簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)明確規(guī)定，如浙江、山西與黑龍江地區(qū)明確規(guī)定：醫(yī)師簽約服務(wù)費(fèi)將不歸入績(jī)效工資內(nèi)，即簽約服務(wù)收入不會(huì)對(duì)績(jī)效工資產(chǎn)生影響。但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作運(yùn)行幾年來，并沒有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。就目前狀況看，居民選擇收費(fèi)服務(wù)的比例微乎其微，機(jī)構(gòu)所收費(fèi)用根本不能滿足工作人員的工作經(jīng)費(fèi)。結(jié)合簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)籌措標(biāo)準(zhǔn)分析，各地間存在差異，即1 戶簽約費(fèi)用10～120 元/（人·年）不等，表明家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)中所付出的勞務(wù)價(jià)值并無統(tǒng)一測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，若籌資的標(biāo)準(zhǔn)定的較低，即便是在醫(yī)師簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)對(duì)績(jī)效工資總額無影響的基礎(chǔ)上，也會(huì)阻礙家庭醫(yī)生主動(dòng)進(jìn)行簽約。參考多地的公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)測(cè)算，基本是把家醫(yī)簽約經(jīng)費(fèi)列入了公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)之中，這種做法應(yīng)不應(yīng)該、合不合規(guī)有待商榷。在2018 年時(shí)，人社部通過文件印發(fā)方式支持家庭醫(yī)生簽約，并在國(guó)家層面提出“平衡、統(tǒng)籌當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)公立醫(yī)院工資水平與績(jī)效工資間關(guān)系，科學(xué)核定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平”理念，但本理念中原則化成分較大，并未支持部分省份在該文件頒布前實(shí)施的簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)在績(jī)效工資外發(fā)放政策，因此可明確，該文件在各地實(shí)際落實(shí)上可能存在“落地”難的問題[17]。

在此可以借鑒其他地區(qū)的做法，比如以基礎(chǔ)公共衛(wèi)生項(xiàng)目作為服務(wù)基礎(chǔ)，利用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承擔(dān)基礎(chǔ)衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用；有償服務(wù)或可在一部分基于財(cái)政經(jīng)費(fèi)的前提下，施行與醫(yī)?；鸬姆謸?dān)制[18]。例如2016 年廈門市試行的家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)實(shí)施方案中，建立起120 元簽約服務(wù)費(fèi)籌措標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)費(fèi)中20 元/人·年由個(gè)人承擔(dān)，經(jīng)醫(yī)保賬戶支付或個(gè)人支付；其中70 元由醫(yī)保承擔(dān)，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診500 元統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付；其余30 元，經(jīng)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)費(fèi)支付，由財(cái)務(wù)統(tǒng)一安排；分配績(jī)效時(shí)，醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)不納入總績(jī)效工資內(nèi)。由此來看，經(jīng)家庭醫(yī)師創(chuàng)建簽約服務(wù)籌資標(biāo)準(zhǔn)與籌資渠道后，將其作為簽約服務(wù)前體，可提升家庭醫(yī)生簽約熱情及工作積極性。因此由財(cái)政、醫(yī)保及居民個(gè)體3 方面支付模式實(shí)現(xiàn)資金匯集，擴(kuò)充籌資資金池，方可發(fā)揮出對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)效應(yīng)[19]。

除此之外，在人事薪酬制度和績(jī)效工資制度等方面做進(jìn)一步的改革，形成政策的合力，更是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作真正落實(shí)的重要手段。

10 小結(jié)

綜上所述，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行12 年來，取得了良好成效，很多地方也多有創(chuàng)新，出現(xiàn)了許多好的可以推廣的經(jīng)驗(yàn)、辦法，但仍有很多方面需要改進(jìn)、需要?jiǎng)?chuàng)新。就公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目而言，它不只是承擔(dān)此項(xiàng)目的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的事，作為國(guó)家項(xiàng)目，需要多部門共同協(xié)調(diào)參與，以保證基層機(jī)構(gòu)人員編制合理、技術(shù)水平適應(yīng)項(xiàng)目需求、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、居民積極參與、社區(qū)健康水平得到提升。