李科，呂晉琳，葛春蕾，王國琴，莊莉

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）腫瘤生物治療科，云南昆明 650118；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云南省第四人民醫(yī)院）老年病科，云南大理 671000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）姑息醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650118

在國家“一帶一路”倡導(dǎo)和蓬勃發(fā)展的自由貿(mào)易區(qū)建設(shè)的新環(huán)境下，培養(yǎng)具有國際競爭優(yōu)勢的高素質(zhì)人才成為我國高等院校人才培養(yǎng)的主要目標之一[1]。雙語教學(xué)的含義是指用兩種不同語言作為教學(xué)語言的教學(xué)體系，它一般指用非母語進行部分或全部非語言學(xué)科的教學(xué)模式，其具體選用的教學(xué)語言因國家、地區(qū)不同而存在差異；我國雙語教學(xué)主要選用漢語和英語?！半p語教學(xué)”的改革，不管是立足高等教育本身的需求還是從教育部要求的指導(dǎo)政策來看，都是高校教育改革的一個必然方向[2]。

案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，教師在教學(xué)活動中既扮演設(shè)計者又扮演鼓勵者的角色，鼓勵學(xué)生轉(zhuǎn)變思維方式，由傳統(tǒng)教學(xué)對象的被動接受者轉(zhuǎn)為主動思考者[3]。最初源于20 世紀初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、法學(xué)院，后經(jīng)哈佛大學(xué)商學(xué)院推廣應(yīng)用并擴大發(fā)展，現(xiàn)已成為一種較為成熟的教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)教育中也得到逐漸推廣和應(yīng)用[4]。該科于2018 年9 月至今，積極探索在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中雙語案例教學(xué)法的應(yīng)用，并取得一些成效。現(xiàn)將具體應(yīng)用和體會報告如下。

1 臨床案例的選擇和設(shè)計

按照學(xué)校教學(xué)計劃和教學(xué)大綱的具體要求，根據(jù)腫瘤內(nèi)科?？铺厣?，選擇緊扣教學(xué)大綱的具有代表性的典型案例和相關(guān)資料[5]。該科是腫瘤生物治療科，?？铺厣情_展生物治療等多種方式的腫瘤的綜合治療；特色病種是肺癌和惡性黑色素瘤。應(yīng)教研室安排，每月安排高職以上的臨床一線醫(yī)師對進入該院的本科學(xué)歷的實習(xí)生進行雙語案例教學(xué)。

2 雙語案例教學(xué)法的具體實施

以肺癌案例為例。①教案準備：按照實習(xí)大綱要求和病例特點，以培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維為目的，對教學(xué)目標與思路，教學(xué)方法與手段，教學(xué)難點與重點進行整體設(shè)計，撰寫案例教案。肺癌案例的難點在于肺癌的國際TNM 分期；重點在于肺癌的綜合治療。②案例準備：預(yù)先精心選擇典型病例。比如有吸煙史，有典型癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、呼吸苦難、胸痛），有陽性體征（干啰音或者胸腔積液），實驗室檢資料完整（腫瘤標志物升高，胸片或CT 可見肺部占位，病理學(xué)確診），治療規(guī)范（通過多學(xué)科專家組協(xié)作診療模式制定診療方案且患者依從性好）的代表性肺癌病例，完成病歷雙語書寫和多媒體制作。病歷大部分采用雙語書寫。③教學(xué)前準備：帶教醫(yī)師提前3 d 以上確定案例，并通知實習(xí)生和病區(qū)相關(guān)人員做好相應(yīng)準備。主要實習(xí)生即主管實習(xí)生，預(yù)先察看病人，通過對患者和家屬有效溝通，取得患者的合作和支持并輔助帶教醫(yī)師全面熟悉患者疾病的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)醫(yī)療資料的準備。④教學(xué)活動：帶教醫(yī)師進行病例介紹，指導(dǎo)實習(xí)生進行病史采集和體格檢查，引導(dǎo)實習(xí)生提出診斷和治療計劃。在整個案例教學(xué)中，不斷設(shè)計并提出開放性的問題。比如：肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？肺癌的診斷標準是什么？如何對肺癌患者進行臨床分期？肺癌的治療原則是什么？腫瘤個體化、精準化診療的重要意義等。由淺入深，循序漸進，潛移默化地培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維。⑤課后補充：醫(yī)師對臨床案例互動進行小結(jié)、歸納，包括涉及的循證醫(yī)學(xué)觀點、治療策略選擇、臨床思維活動等，引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生進一步分析臨床具體問題和解決實際問題，并延伸對肺癌的基礎(chǔ)研究進展，對肺癌的治療前沿動態(tài)有一定的了解。在整個病例教學(xué)中，無論是病例匯報還是病例討論，概念、關(guān)鍵詞、典型句型，常用搭配均用雙語；并在日常臨床工作中帶領(lǐng)實習(xí)生交替使用中、英文；情景式模擬醫(yī)患合作、交流場景等，盡可能為實習(xí)生創(chuàng)造浸入式教學(xué)環(huán)境，從而多渠道、多方式鍛煉他們聽、說、讀、寫能力。

3 雙語案例教學(xué)法的評價

3.1 有利于培養(yǎng)實習(xí)生規(guī)范化、科學(xué)化臨床思維

雙語案例教學(xué)法以臨床典型病例入手，通過指導(dǎo)實習(xí)生從病史收集、體格檢查、分析檢查資料，得出初步診斷和治療策略，再通過醫(yī)療行為的具體實施，客觀觀察病情變化，再反過來驗證前面的答案，從而形成臨床思維的良性循環(huán)，也踐行了 “時間是檢驗真理的唯一標準”，鍛煉了實習(xí)生形象性思維和評判性思維的同時，培養(yǎng)了實習(xí)生探究式、科學(xué)化的臨床思維。

3.2 有利于提升實習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力

雙語案例教學(xué)法全程設(shè)置開放性的問題，引導(dǎo)學(xué)生通過課前預(yù)習(xí)、臨床教學(xué)和討論、課后利用權(quán)威醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和專業(yè)醫(yī)學(xué)媒體獲得信息，使學(xué)生獲得真實體驗，體現(xiàn)了以“學(xué)生為中心”和“以人的發(fā)展為本”的教育理念[6]；促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和能力。學(xué)生也通過文獻檢索和閱讀活動，從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，自覺了解腫瘤性疾病的基本研究方法和策略，關(guān)注跟蹤前沿動態(tài)，并結(jié)合自己的性格特征、喜好、學(xué)科發(fā)展和就業(yè)前景，為進一步選擇畢業(yè)后學(xué)歷晉升或者進入?？埔?guī)培打下堅實的基礎(chǔ)。

3.3 有利于增強實習(xí)生團隊協(xié)作意識和能力

雙語案例教學(xué)法全程以學(xué)生為中心，無論是主管的實習(xí)生還是全體參與的實習(xí)生，大家共同圍繞同一案例進行課前課中課后的準備、學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。大家通過基于案例的交互式學(xué)習(xí)，不斷進行交流討論，團結(jié)協(xié)作，查缺補漏，共同進步；提高了與他人交流的能力，增強了歸納總結(jié)的能力，也提高了處理問題的能力[7]。

3.4 有利于引入學(xué)科新進展和研究型學(xué)習(xí)模式

在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，采用雙語案例教學(xué)法，書本知識緊密聯(lián)系臨床具體病例，理論聯(lián)系實際，引入腫瘤學(xué)科新進展，引導(dǎo)學(xué)生探索真實世界問題的答案，提高實習(xí)醫(yī)生真實世界分析和解決問題能力，鍛煉科研探索精神[8]。雙語案例教學(xué)法的開展，提高了學(xué)生的參與度，將既往所學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，如病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識重新梳理，并與流行病學(xué)、腫瘤學(xué)等臨床課程聯(lián)系在一起，合理應(yīng)用于具體臨床實踐中，確實做到學(xué)以致用、有的放矢。

3.5 有利于提高學(xué)生對腫瘤性疾病機制的理解和掌握

腫瘤性疾病的發(fā)病機制是腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)。通過臨床案例教學(xué)可以引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生分析其中涉及的科學(xué)、人文、倫理問題，加強學(xué)生對腫瘤性疾病的發(fā)生、發(fā)展機制的理解。在腫瘤學(xué)雙語案例教學(xué)過程中，通過實習(xí)醫(yī)生個體調(diào)研和小組討論學(xué)習(xí)可提高團隊合作，解決基礎(chǔ)或臨床問題的能力，加深實習(xí)醫(yī)生對腫瘤性疾病機制的認識和理解[8]。例如，在“肺癌”章節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)并了解肺癌的發(fā)病機制，并積極倡導(dǎo)線上、線下討論。在課堂講解時，引入肺癌發(fā)病的多種學(xué)說，解釋腫瘤性疾病從內(nèi)因到外因，從致癌基因到細胞惡變，從信號傳導(dǎo)通路異常改變到分子靶向治療，從抗腫瘤免疫失衡到重建抗腫瘤免疫應(yīng)答等，促進學(xué)生對腫瘤性疾病的分子機制的深入討論和思考。

3.6 有利于提高教師的教學(xué)能力

教師在臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用雙語案例教學(xué)法是對自身教師素質(zhì)的鍛煉、提升和考驗。雙語案例教學(xué)法需要一線教師擁有豐厚的理論與臨床專業(yè)知識基礎(chǔ)，同時教學(xué)前要做大量的調(diào)研、資料收集、案例準備、多媒體制作等準備工作。在編寫案例時，遵循難易適中，循序漸進，符合教學(xué)內(nèi)容與目標并又順應(yīng)時代發(fā)展等要求，這就需要教師具有較高的綜合素質(zhì)[9]。通過雙語案例教學(xué)法的反復(fù)應(yīng)用與研究，教師的整體教學(xué)能力得到提高，教學(xué)質(zhì)量也會有所提升。

4 雙語案例教學(xué)法存在的問題和思考

4.1 臨床案例的合理選擇

雙語案例教學(xué)法的核心是典型、代表性的臨床案例，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例多來源于臨床病例[10]。實時掌握臨床案例的科學(xué)性、完整性和時效性是案例教學(xué)法的關(guān)鍵。每次教學(xué)前，授課醫(yī)師必須重新挑選和整理案例，內(nèi)容涉及代表性腫瘤性疾病，特色臨床病例介紹，并結(jié)合學(xué)科發(fā)展前沿動態(tài)修訂雙語案例教學(xué)大綱和準備多媒體。實施引導(dǎo)式教學(xué)的過程中，面對同種案例的不同患者，對不同專業(yè)的實習(xí)同學(xué)（比如臨床專業(yè)、營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)、預(yù)防專業(yè)），對時間的把握，重點難點的分配，均提出更詳盡的要求。無論教師還是實習(xí)生，均應(yīng)該提前做好充分的準備以達到預(yù)期效果。

4.2 加強學(xué)生專業(yè)英語的學(xué)習(xí)和科技文獻閱讀理解

我國高校專業(yè)課的雙語教學(xué)還處在初級階段[11]。盡管同學(xué)們大部分都意識到了雙語教學(xué)的重要性、必要性，同時能充分肯定開展雙語教學(xué)在提高自身英語交流應(yīng)用能力方面的積極作用。但鑒于部分同學(xué)的英語基礎(chǔ)較為薄弱，在雙語教學(xué)活動中，師生實際互動時缺乏自信心，有畏難畏懼心理。通過腫瘤學(xué)的案例教學(xué)實踐，筆者發(fā)現(xiàn)，在科技文獻的檢索查閱環(huán)節(jié)，尤其是英語文獻閱讀部分，大部分專業(yè)英語水平較弱的學(xué)生閱讀全英文文獻感覺較為吃力。部分學(xué)生對于專業(yè)英語的掌握理解程度的水平不一，參差不齊，造成雙語案例教學(xué)在腫瘤學(xué)臨床課程的實際教學(xué)效果下降。因此，作為臨床一線教師應(yīng)考慮實習(xí)生的英語水平差距，課前精心挑選經(jīng)典的、代表性的中英文文獻，并根據(jù)不同學(xué)生專業(yè)水平推薦適合一定數(shù)量的重點文獻。專業(yè)醫(yī)學(xué)英語的應(yīng)用和文獻閱讀是雙語案例教學(xué)法實施過程的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當給予定期培訓(xùn)和實時重視。醫(yī)學(xué)生平時除了專業(yè)知識的固定學(xué)習(xí)，也需加強專業(yè)英語的不斷學(xué)習(xí)，跟蹤了解學(xué)科新進展新動向。

4.3 雙語教學(xué)隊伍的建設(shè)

臨床一線醫(yī)師一般能掌握英語文獻閱讀和書寫的能力，但實際臨床運用可能有所欠缺，教師雙語教學(xué)能力參差不齊。腫瘤臨床雙語案例教學(xué)對教師提出新的要求。雙語教師需具備相應(yīng)的專業(yè)知識、英語語言溝通能力和跨文化溝通能力[12]。因此，需要建設(shè)一支即注重于臨床教學(xué)又專研于雙語應(yīng)用的教師隊伍，這需要學(xué)校、醫(yī)院、教研室、科室、個體等多方面共同努力，真正將雙語教學(xué)落到實處。可以適度引進國內(nèi)外高級人才和優(yōu)秀的歸國留學(xué)人員，又分批次選送教師去其他醫(yī)學(xué)院校進修、學(xué)習(xí)，采取“引進來、走出去”的措施，同時，建立教學(xué)獎勵和考核監(jiān)督機制，提高雙語教師教學(xué)中的發(fā)展動力尤為重要[13]。除了一線醫(yī)師，還應(yīng)與臨床護師共同商討，致力于編制出具有科室特色完善的教學(xué)案例，為實習(xí)生打造一個全面的交流學(xué)習(xí)平臺，并保持與時俱進，動態(tài)維護[14]。另外，在正式教學(xué)前，做好充分調(diào)研和準備，了解學(xué)生的需求和困難，并制定相應(yīng)的應(yīng)急方案[15]。

4.4 采納借鑒合適的教材

沒有規(guī)范化的供師生參考的雙語教材問題也是制約雙語教學(xué)發(fā)展的一個重要問題。在教學(xué)過程中師生都能體會到優(yōu)秀的教材可達到事半功倍的作用，讓師生受益匪淺。對于高校專業(yè)課程，有條件的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇適宜的、規(guī)范的國外優(yōu)秀原版教材，但考慮到原版教材價格不菲，可考慮選用相應(yīng)的影印版。近年來隨著腫瘤學(xué)飛速發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校自編教材、匯編案例質(zhì)量材料參差不齊；重點難點的標識，英語的準確性等存在著差異和缺陷。教師在雙語教材的選擇應(yīng)用上要充分結(jié)合課程特點和學(xué)生需求，選取最適宜學(xué)生發(fā)展的教材；并在雙語教學(xué)過程中要始終重視學(xué)生科學(xué)雙語思維的培養(yǎng)[16]。目前該科授課還主要基于教師自選自編教材，望未來能進一步完善。

4.5 結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源開展雙語案例教學(xué)

海量網(wǎng)絡(luò)資源有助于提高學(xué)生開闊視野，提高自主學(xué)習(xí)以及解決臨床實際問題的綜合能力[17]。將案例教學(xué)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源，教師利用網(wǎng)絡(luò)平臺幼師，能延伸課堂，有效提高教學(xué)效果?；诰W(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的雙語案例教學(xué)為學(xué)生提供了更加廣闊而豐富的交流平臺，學(xué)生間可以取長補短，通過及時反饋自己的學(xué)習(xí)心得和體會，促進同學(xué)間的交流協(xié)作；同時，教師也可以通過這種方式與學(xué)生進行及時的互動、交流、溝通。

4.6 多種教學(xué)模式互相配合、取長補短

以往常采取的教學(xué)方法有講授式教學(xué)法（LBL）、以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBL）以及以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）等，但采取單一教學(xué)方法的教學(xué)效果往往不理想，而結(jié)合PBL、CBL 雖能更好地分析臨床病例，但對腫瘤患者而言，不同病理分型，臨床分期需面臨不同治療方案，既要選取典型病例又要應(yīng)重視個體病例解決[18-19]。在實際操作中，腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用雙語案例教學(xué)，可結(jié)合以上的教學(xué)方式，探索多種教學(xué)模式的結(jié)合，在短期臨床教學(xué)中確保學(xué)生系統(tǒng)掌握主要腫瘤性疾病的相關(guān)知識，檢查及治療方式和治療原則，以提升教學(xué)質(zhì)量。

在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用雙語案例教學(xué)，使雙語教學(xué)和專科教學(xué)有機聯(lián)合，將雙語教學(xué)落到實處，獲得了良好的教學(xué)效果，這一模式值得參考和推廣。