劉文遠

天津北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院影像中心 (天津 300400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者的臨床表現(xiàn)具有多樣性，如月經稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛等，若不及時進行干預可能會增加2型糖尿病、心血管疾病、高脂血癥、子宮內膜癌等疾病的發(fā)生風險，嚴重影響女性的身心健康[1]。因此，及時采取有效的診斷方法確診PCOS患者對改善其預后具有積極的意義。目前，臨床診斷PCOS的方法較多，通過體格檢查可初步診斷PCOS，但癥狀表現(xiàn)與其他疾病相似，假陽性率較高。檢測血清雄激素、血清促卵泡素、促黃體生成素、血清雌激素等內分泌指標可提示女性卵巢形態(tài)學改變，對診斷PCOS具有一定的價值，但易與子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等內分泌疾病相混淆[2]。影像學檢查可通過觀察活體生理或病理組織情況，對有效確定病灶、輔助診斷均具有重要的價值。超聲具有經濟、易操作等特點，利于觀察PCOS患者卵巢的形態(tài)學特征。磁共振具有良好的分辨率，可多參數(shù)、多方位成像，清晰顯示卵巢的形態(tài)學特征及內部血液供應情況[3]。超聲與磁共振是目前診斷PCOS患者的常用方法?，F(xiàn)就超聲與磁共振影像診斷PCOS的研究進展進行綜述，以期指導臨床診斷與治療。

1 PCOS的診斷標準

PCOS的病因復雜，涉及遺傳、環(huán)境、內分泌等，是由多因素、多環(huán)節(jié)共同參與的一種疾病。患者的臨床表現(xiàn)具有多態(tài)性、高度特異性，尚無明確的診斷標準[4]。1990年，美國國立衛(wèi)生研究院首次對PCOS的診斷標準進行明確：在排除其他可引起高雄激素、卵障礙疾病的同時，女性表現(xiàn)出高雄激素、稀發(fā)排卵癥狀。但此標準并未將卵巢的形態(tài)改變納入其中。2003年，鹿特丹會議對該標準進行了修訂，即無排卵或稀發(fā)排卵、出現(xiàn)高雄激素血癥癥狀表現(xiàn)以及卵巢多囊樣改變(卵巢體積≥10 ml或一側或雙側卵巢的直徑為2～9 mm的卵泡≥12個)，滿足上述2條則可確診為PCOS[5]。此標準包括了PCOS的形態(tài)學描述，為PCOS的標準化診斷提供了參考。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，多數(shù)學者對鹿特丹會議中的卵巢多囊樣的影像學變化的準確率、適用性也產生了越來越多的爭議，需進一步深入分析。

2 超聲影像診斷PCOS的價值

2.1二維超聲診斷PCOS的價值

二維超聲是診斷PCOS的常規(guī)方法。經腹超聲檢查以膀胱為透聲窗，可清晰顯示PCOS患者子宮及卵巢的形態(tài)特征：雙側卵巢體積明顯增大，且輪廓清晰；卵巢切面可見多個不等大小的圓形無回聲區(qū)；卵巢髓質增大，回聲增強，卵泡主要位于卵巢周邊等。但有研究發(fā)現(xiàn)，經腹超聲的診斷范圍較大，且易受卵巢周圍腸氣的影響，對于卵巢位置較深、肥胖等患者的診斷較為困難[6]。經陰道超聲檢查是將探頭放置于陰道后穹窿，通過改變探頭的方向進行多方位、多切面掃查，可清晰顯示PCOS患者卵巢內的囊性卵泡主要呈“蜂窩狀”“項鏈征”，且卵巢間質的回聲明顯增強、卵泡直徑增大等。相關研究證實，與經腹部超聲相比，經陰道超聲檢查診斷PCOS的準確率較高，主要是由于經陰道超聲檢查時探頭緊貼盆腔臟器，具有較高的空間分辨率，可及時發(fā)現(xiàn)較小的卵泡結構，且不受腹部脂肪、瘢痕的影響[7]。經陰道超聲的穿透力較弱，上述研究未納入子宮位于后方、卵巢位置高等患者，且經陰道超聲不適合無性生活史的女性。因此，關于二維超聲診斷PCOS的價值還需進一步證實。

2.2彩色多普勒超聲診斷PCOS的價值

PCOS患者的卵泡呈現(xiàn)閉鎖現(xiàn)象，卵泡壁明顯增厚，導致排卵減少或無排卵，進而引起卵巢的多囊改變。卵巢動脈的血液供應可為卵泡的正常發(fā)育提供必要的物質，若出現(xiàn)血液供應障礙則可影響卵泡發(fā)育[8]。彩色多普勒超聲檢查可獲得卵巢血流動力學信息，而PCOS患者的卵巢間質血管分布面積明顯增大，血流信息豐富且呈高速低阻狀態(tài)[9]。此外，多普勒技術可對卵巢動脈血流信息進行定量檢測。相關研究表明，PCOS患者收縮期峰值血流速度、子宮內膜厚度均高于正常女性，血流阻力指數(shù)低于正常女性，其原因為PCOS患者雌激素水平較高，高雌激素可抑制血管平滑肌的增殖，使血管擴張，血流明顯增加，卵巢血管阻力降低[10]。由此可見，彩色多普勒超聲可從血流動力學方面診斷疾病，為PCOS的診斷提供可靠依據(jù)，但受激素水平的影響，并不能準確體現(xiàn)PCOS的本質特征，且存在取樣誤差，導致臨床運用受限。

3 磁共振影像診斷PCOS的價值

3.1常規(guī)磁共振成像診斷PCOS的價值

磁共振成像具有良好的組織分辨率，多參數(shù)成像可提供更多的診斷信息，多角度觀察解剖平面，可清晰顯示卵巢及其內卵泡的圖像特征[11]。與超聲檢查相比，磁共振成像診斷PCOS的優(yōu)勢體現(xiàn)在：無電離輻射；非侵入性檢查，可提高患者舒適性；不受腹部皮下脂肪層、瘢痕的影響，操作較為簡單。因此，磁共振診斷PCOS的價值越來越被臨床所重視。常規(guī)磁共振成像診斷PCOS時可通過卵泡體積及數(shù)目來鑒別，分析其原因為PCOS患者血中抗苗勒管激素水平是正常女性的2～3倍，而抗苗勒管激素可引起卵泡數(shù)目增多[12]。與鹿特丹會議的超聲診斷標準相比，常規(guī)磁共振成像診斷的卵泡數(shù)目的界值一致，但卵泡體積的界值較小，分析其原因為常規(guī)磁共振成像為二維圖像，卵巢的橢圓性狀并不規(guī)則，通過測量最大切面下的卵巢長徑、橫徑、后徑所獲得的體積可存在一定的偏差[13]。因此，常規(guī)磁共振成像診斷PCOS還需進行多中心、大樣本的研究，以此提供更為可靠的診斷信息。

3.2彌散加權成像診斷PCOS的價值

擴散加權成像是一種可檢測活體組織內水分子運動的無創(chuàng)方法，因水分子在不同病理組織中的擴散方向與幅度存在差異，通過觀察水分子的運動狀態(tài)，可提示組織的病理變化，以此達到診斷疾病的目的。擴散加權成像不僅能提供擴散加權成像影像、表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖像，還可提供定量的ADC值，進而獲得組織的病理變化情況。目前，彌散加權成像在診斷卵巢腫瘤、卵巢缺血梗死中的價值得到了廣泛的認可，但在診斷PCOS方面的價值仍未確定[14-15]。相關研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者卵巢基質ADC值低于正常女性，且診斷PCOS的敏感度為82.2%，特異度為68.9%[16]。由此可見，通過檢測ADC值診斷PCOS的敏感度較高，具有一定的診斷價值。分析其原因為PCOS患者基質細胞中含有較多的血管內皮生長因子，導致糖基化產物不斷沉積，引起水分子布朗運動減少，進而導致ADC值降低。上述研究的樣本量較少，且特異度較低，未來需進一步擴大樣本量進一步證實彌散加權成像診斷PCOS的價值。

4 小結

超聲、磁共振影像診斷因具有操作簡單、可重復操作、價格低等優(yōu)勢，已成為診斷PCOS的主要影像學方法。臨床診斷PCOS可實施二維超聲、彩色多普勒超聲、常規(guī)磁共振成像、磁共振彌散加權成像等檢查。其中，二維超聲可顯示PCOS患者的子宮及卵巢的形態(tài)特征，但誤診率、漏診率較高；彩色多普勒超聲主要通過檢測卵巢動脈血流信息診斷PCOS，但易受激素水平的影響；常規(guī)磁共振成像較超聲的空間分辨率更高，可多參數(shù)、多角度反映病灶情況，但屬于二維成像，在計算卵巢體積時可能存在偏差；磁共振彌散加權成像利用ADC值獲得組織病變的生理、病理改變。以上影像學診斷方法各有優(yōu)缺點，在臨床實際運用過程中需根據(jù)患者的具體情況選擇單一或聯(lián)合診斷方案，同時還需尋找操作更為簡單、準確率更高的診斷方法。