馮亞新

天津市津南醫(yī)院超聲科 (天津 300350)

在頸動脈粥樣硬化的基礎上，有破裂傾向、易發(fā)生血栓和(或)進展迅速的危險斑塊被稱為易損斑塊。近年來，缺血性卒中發(fā)病率居高不下且呈逐年增高的趨勢。Kolodgie等[1]的研究表明，易損斑塊破裂后血栓形成是導致缺血性卒中的獨立危險因素。因此，早期準確診斷頸動脈易損斑塊，從而有效干預易損斑塊及預防缺血性卒中的發(fā)生成了臨床關注的重點。目前，超聲已被廣泛用于頸動脈易損斑塊的臨床診斷中，如二維灰階超聲、三維超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、超聲彈性成像、超微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)等，均具有一定的診斷價值?；诖?，本文主要從頸動脈易損斑塊的組織學特征、超聲在頸動脈易損斑塊診斷中的應用兩方面對超聲診斷頸動脈易損斑塊的研究現(xiàn)狀及進展進行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 頸動脈易損斑塊的組織學特征

頸動脈易損斑塊是在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)展而來，Naghavi等[2]于2003年明確了頸動脈易損斑塊的組織學特征。其主要特征為：(1)炎癥；(2)薄纖維帽，伴有壞死脂質核心；(3)血管內皮剝脫且表面有血小板聚集；(4)斑塊受損或破裂；(5)重度管腔狹窄。次要特征為：(1)表面鈣化斑；(2)亮黃色斑塊；(3)斑塊內出血；(4)內皮功能受損；(5)血管正性重構。因而，臨床可通過上述組織學特征診斷頸動脈易損斑塊；而影像學技術可顯示管腔狹窄情況，提示斑塊的形態(tài)與成分，對評估頸動脈易損斑塊具有重要的價值。

2 超聲在頸動脈易損斑塊診斷中的應用

2.1二維灰階超聲

有研究表明，二維灰階超聲診斷頸動脈易損斑塊的聲像圖表現(xiàn)為斑塊表面不光滑、形態(tài)不均勻、內部富含脂質和出血，內部回聲為低回聲，頸動脈斑塊厚度變厚，斑塊面積明顯變大，而灰階中位值顯著降低，利用上述影像學征象可輔助診斷頸動脈易損斑塊[3]。王文峰等[4]對絕經后頸動脈硬化斑塊患者實施二維灰階超聲檢查，結果顯示，與未發(fā)生腦血管意外組比較，發(fā)生腦血管意外組的頸動脈斑塊厚度較厚、面積較大、截面積狹窄率較高，表明二維灰階超聲對絕經后頸動脈斑塊性質具有很好的評估價值。經分析，其原因為，二維灰階超聲分辨力較高，圖像質量較好，可利用二維灰階超聲直接觀察頸動脈易損斑塊表面特征及內部回聲，并可通過測量斑塊厚度、面積、截面積狹窄率等指標提升診斷頸動脈易損斑塊的準確性和有效性。

二維灰階超聲作為目前頸動脈易損斑塊最為基礎的超聲診斷手段，在臨床應用中具有一定的診斷價值，但也存在一定的不足：(1)在診斷頸部血管處于較深位置、體型肥胖或管腔透射性較差的患者時，由于二維灰階超聲偽影的存在，會遺漏某些低回聲易損斑塊；(2)二維灰階超聲的分辨力尚不能準確鑒別富含脂質的斑塊、斑塊出血及斑塊內新生血管；(3)二維灰階超聲的聲像圖很難呈現(xiàn)斑塊的三維空間位置和結構特征。鑒于上述不足，臨床需尋求更為高效的超聲診斷方案。

2.2三維超聲

隨著超聲技術的發(fā)展，在二維灰階超聲基礎上發(fā)展而來的三維超聲可通過表面成像、多平面成像等技術重建斑塊三維圖像，為觀察頸動脈易損斑塊提供了新的視角。楊甲等[5]的研究指出，三維超聲可呈現(xiàn)斑塊形態(tài)、均質性及斑塊內回聲特征，可準確評估頸動脈斑塊易損性。由此可見，三維超聲在頸動脈斑塊易損性評估中的可行性較高。陳慧貞等[6]的研究表明，與二維灰階超聲相比，頸動脈三維超聲可全面觀察斑塊的立體形態(tài)，準確測量斑塊體積及狹窄程度，有效提升頸動脈易損斑塊的檢出率。經分析，其原因為，三維超聲是通過電子計算機技術將獲得的二維圖像重建形成三維圖像，可獲得清晰直觀、立體感強、空間關系分明的三維立體圖像；且三維超聲可多角度、多切面切割感興趣區(qū)域，進而獲取感興趣區(qū)域的整體空間分布狀況，便于清晰、直觀地觀察斑塊情況，進而提升頸動脈易損斑塊的檢出率。

此外，三維超聲血管斑塊定量分析技術在頸動脈易損斑塊診斷中亦可發(fā)揮重要的作用。汝琦等[7]的研究指出，易損斑塊組低密度脂蛋白及標準化管壁指數(shù)較穩(wěn)定斑塊組高，灰階中位數(shù)較穩(wěn)定斑塊組低，表明三維超聲血管斑塊定量分析技術對易損斑塊具有重要的診斷價值。由此可見，與二維灰階超聲相比，三維超聲在頸動脈易損斑塊中的診斷效能更好，且臨床在實施三維超聲檢查時可輔助血管斑塊定量分析技術。但需要注意的是，三維超聲無法檢出斑塊新生血管，且鈣化斑塊后方聲影可能會對圖像分析結果產生影響。

2.3CEUS

近年來，CEUS技術逐漸被應用于頸動脈易損斑塊的臨床診斷中，且在反映頸動脈易損斑塊內新生血管方面有其獨特的優(yōu)勢。應虹等[8]的研究表明，利用CEUS檢查中造影劑增強率、峰值強度、達峰時間、增強密度等參數(shù)診斷頸動脈易損斑塊的特異度較高。Lezzi等[9]對50例擬行頸動脈內膜切除術的患者實施CEUS檢查，并與術后頸動脈易損斑塊病理結果對照，發(fā)現(xiàn)CEUS診斷的準確度、靈敏度、特異度均較高，表明CEUS的診斷價值高。于晶等[10]的研究指出，CEUS對易損斑塊的檢出率高于常規(guī)超聲，且卒中組造影增強斑塊數(shù)目多于健康對照組，增強斑塊評分高于健康對照組，表明CEUS檢查可更好地顯示頸動脈斑塊的影像特征。經分析，其原因為，與常規(guī)超聲檢查相比，CEUS檢查利用超聲造影劑微氣泡在血液中產生的極強背向散射信號可明顯提高超聲診斷分辨力，更清晰地反映粥樣斑塊所處位置與性質，敏感地呈現(xiàn)斑塊動態(tài)增強形式，并可反映斑塊內新生血管特征，評估斑塊的易損性效果更好。目前，低機械指數(shù)CEUS技術是未來的發(fā)展方向，臨床仍需納入更多的患者，深入研究新型造影劑及低機械指數(shù)在CEUS技術診斷頸動脈易損斑塊中的價值。

2.4超聲彈性成像

超聲彈性成像技術可獲取不同回聲頸動脈斑塊的彈性特征，以此對斑塊的易損性進行評估。目前，臨床上常用的超聲彈性成像技術主要是聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave lastrography，SWE)。姚俊東等[11]的研究指出，ARFI技術對于粥樣斑塊的易損性有很高的評估價值，可作為可靠的量化評估手段。丁瑞花等[12]的研究指出，不同類型斑塊的彈性圖像特征與楊氏橫量值不同，SWE技術可有效評估頸動脈斑塊硬度。王艷紅等[13]的研究指出，不均質斑塊組整體斑塊的最小、最大及平均楊氏模量值均較均質斑塊組低，表明SWE技術可觀察到斑塊脂質核心的彈性特征，利于識別頸動脈易損斑塊。經分析，其原因為，SWE對不同組織施加一個內部或外部的激勵后，不同組織會產生不同的位移、應變，使生成的不同信息編碼成像，并測定相應參數(shù)，可定性、定量地對組織的彈性信息進行分析；而組織分子細胞種類及構成等均與彈性密切相關，病理或生理改變會導致組織細胞成分、構成等微觀結構發(fā)生改變，組織的彈性也會隨之改變；具有破裂傾向的易損斑塊以低均質性回聲為主，而無癥狀性斑塊以高且不均質回聲為主，因此易損斑塊的平均、最小及最大楊氏模量值均明顯升高。由此可見，SWE技術可通過測量楊氏模量值進行易損斑塊的量化分析。

2.5SMI

SMI可顯示頸動脈易損斑塊內微細血流分布及微循環(huán)情況，利用SMI檢查有助于評估斑塊的易損性。謝霞等[14]的研究指出，與常規(guī)超聲相比，SMI檢查可清晰地顯示斑塊輪廓及形態(tài)、新生血管情況，有效診斷頸動脈易損斑塊。顧婷等[15]的研究指出，SMI評估斑塊易損性的準確度為95.58%，靈敏度為87.50%，特異度為97.75%；SMI評估斑塊內新生血管情況的準確度為98.23%，靈敏度為95.83%，特異度為98.88%。由此可見，SMI可清晰地反映斑塊內新生血管情況，有效評估斑塊的易損性。經分析，其原因為，SMI可應用自適性信號計算方法消除組織運動的干擾，且不會對超聲探查角度產生依賴，可較為敏感地計算斑塊內新生血管的微小或低速血流影像，有效提升診斷斑塊易損性的準確性。目前，SMI應用普及性不高，臨床研究樣本量較小，未來需納入更多的樣本量證實其診斷頸動脈易損斑塊的價值。

3 小結

對于頸動脈易損斑塊的診斷，各種超聲技術各有優(yōu)勢，如二維灰階超聲可有效呈現(xiàn)斑塊二維平面信息，三維超聲可呈現(xiàn)斑塊立體形態(tài)，CEUS及SMI在檢出斑塊內新生血管方面具有優(yōu)勢，超聲彈性成像技術可獲取斑塊彈性信息，但上述超聲技術亦有其局限性。因此，臨床可聯(lián)合應用多種超聲技術對頸動脈易損斑塊進行診斷，有利于提升診斷準確性，為后續(xù)干預及治療提供重要的參考。