張利偉

中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心，安徽合肥 230031

在我國醫(yī)療事業(yè)工作不斷發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革工作也在逐漸推進(jìn)，特別是醫(yī)生績效管理方面的考核，逐漸成為了公立醫(yī)院醫(yī)療改革工作中的重點(diǎn)內(nèi)容之一[1-2]。早在2017 年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等多個(gè)部門就在公立醫(yī)院薪酬制度改革的相關(guān)文件中明確提出，公立醫(yī)院需要確立科學(xué)、合理的績效制度，并且逐漸、穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人薪酬，還要不斷落實(shí)公立醫(yī)院在分配中的自主權(quán)等[3-4]。從這一背景可以看出，公立醫(yī)院的醫(yī)生績效管理，直接影響著公立醫(yī)院的改革效果和工作質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的水平也會(huì)產(chǎn)生影響[5-6]。所以，針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生績效管理選擇何種方式十分關(guān)鍵，該文將針對(duì)DRGs 模式進(jìn)行相應(yīng)分析。

1 相關(guān)研究概述

針對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)生績效管理工作，此前已經(jīng)有相關(guān)研究進(jìn)行過分析，并且應(yīng)用了一些績效考評(píng)工具，下面對(duì)相關(guān)研究內(nèi)容進(jìn)行概述。

1.1 目標(biāo)管理法

目標(biāo)管理法主要是領(lǐng)導(dǎo)與員工一起商討并進(jìn)行詳細(xì)分析的績效考核方式，通過對(duì)目標(biāo)進(jìn)度的完成情況進(jìn)行審查而開展績效管理，并根據(jù)具體的目標(biāo)完成度進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲。目標(biāo)管理法主要是基于實(shí)際產(chǎn)出為基礎(chǔ)的一種評(píng)價(jià)方式，通過目標(biāo)管理法開展績效考核，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，并且在某一層面提高醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)指標(biāo)的增長。但是，目標(biāo)管理法很難將公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的績效情況進(jìn)行橫向分析，導(dǎo)致醫(yī)生晉升等重要工作缺少相應(yīng)的支持，在后續(xù)醫(yī)生工作目標(biāo)的制定方面也存在障礙[7]。

1.2 收支結(jié)余法

收支結(jié)余法是十分常見的一種績效考核管理方案，主要是通過經(jīng)濟(jì)效率以及服務(wù)效率等指標(biāo)，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部科室的收支結(jié)余情況進(jìn)行分析，從而評(píng)價(jià)各科室的績效，以便計(jì)算相應(yīng)的科室收入與獎(jiǎng)金等。這種方式通過總收入減去各項(xiàng)支出的方法，將結(jié)余作為績效基數(shù)，可以有效提高醫(yī)生的“減支增收”意識(shí)，并且提高科室的工作效率。但是，這種方案會(huì)讓醫(yī)生過于看重個(gè)人收入的提高，并且在實(shí)際工作中出現(xiàn)了過度治療等情況，導(dǎo)致公立醫(yī)院的收費(fèi)不夠合理，成本核算缺少科學(xué)規(guī)范，這種單純關(guān)注醫(yī)生收入提高的方案無法適應(yīng)當(dāng)下的績效管理需求[8]。

1.3 BSC 法（平衡記分卡法）

這種方案在績效評(píng)估中主要是通過財(cái)務(wù)、運(yùn)營以及客戶、成長與學(xué)習(xí)等角度進(jìn)行分析，這一方案的實(shí)施優(yōu)點(diǎn)在于可以從內(nèi)容方面進(jìn)行有效的績效考核，并且將不同環(huán)節(jié)貫穿、聯(lián)動(dòng)，綜合性較強(qiáng)。但是，在實(shí)際應(yīng)用中，平衡記分卡法也會(huì)導(dǎo)致績效考核的戰(zhàn)略目標(biāo)很難公平實(shí)現(xiàn)，且難以進(jìn)行量化分析。

1.4 RBRVS 法

這種方式也被稱為資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率，主要是將相對(duì)價(jià)值作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。該方式通過醫(yī)生診療工作中消耗的資源成本，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測定。這種方法主要針對(duì)工作量、醫(yī)生績效費(fèi)率等進(jìn)行分析，可以讓公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變得更為合理，減少患者的開支，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。但是，該方案存在精度不足等問題，且目前我國尚未普及醫(yī)生費(fèi)等的實(shí)施等。

2 DRGs 模式分析

DRGs 模式主要是指疾病診斷相關(guān)分組模式，這是目前全球公認(rèn)的一種較為合理的醫(yī)療支付模式。DRGs 模式將患者進(jìn)行不同類型的分類，并且針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，患者疾病診斷的分組需要結(jié)合診斷、合并癥、治療方法以及手術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行分析，并且按照患者病情的嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源的消耗狀況等，將患者分成相應(yīng)的組群。DRGs 模式會(huì)綜合分析患者的病情復(fù)雜程度、嚴(yán)重程度等，并結(jié)合醫(yī)療資源的使用情況進(jìn)行分組，從而對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的能力、醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行觀察。DRGs 模式是一種按照病種付費(fèi)的方案，最早被用于醫(yī)療費(fèi)用支付，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，該方案在公立醫(yī)院績效考核工作中也得到了較為廣泛的應(yīng)用[9-11]。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷發(fā)展，在20 世紀(jì)90 年代開始，DRGs 模式開始得到應(yīng)用，且在2008 年，北京市開始應(yīng)用這一模式開展醫(yī)療衛(wèi)生工作，并在2009 年成功將這一模式用于醫(yī)院的績效服務(wù)管理中。北京市是我國首個(gè)應(yīng)用DRGs 模式進(jìn)行公立醫(yī)院績效管理工作的城市，也為我國其他城市應(yīng)用DRGs 模式提出了較多的參考。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革工作的不斷深入推進(jìn)，我國已經(jīng)有超過20 個(gè)省份開始積極應(yīng)用DRGs 模式進(jìn)行醫(yī)生的績效管理工作。

3 DRGs 模式為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院醫(yī)生績效管理

對(duì)于公立醫(yī)院的醫(yī)生績效管理工作開展而言，如果應(yīng)用DRGs 模式，其優(yōu)勢會(huì)較為明顯，主要的作用包括以下內(nèi)容。

3.1 提高服務(wù)效率

在應(yīng)用DRGs 模式以后，醫(yī)生為了提高工作績效，不會(huì)盲目追求收入的總量，也不會(huì)通過壓縮患者的候診時(shí)間等提高服務(wù)效率。在DRGs 模式指導(dǎo)下，需要醫(yī)生不斷完善患者的術(shù)前評(píng)估，并且對(duì)治療流程進(jìn)行完善，還要建立更為科學(xué)的數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)生的各項(xiàng)診療工作提供完善的條件。DRGs 模式可以讓患者的入院、檢查、預(yù)約、治療、術(shù)后觀察、出院等在最快時(shí)間內(nèi)完成。DRGs 模式可以幫助患者感受到最優(yōu)化的治療流程，并且提高科室病床的周轉(zhuǎn)率，縮短患者的住院時(shí)間，從而提高服務(wù)效率[12-13]。

3.2 節(jié)約醫(yī)療資源

在應(yīng)用DRGs 模式后，在患者治療費(fèi)用的收取方面，有了更為完善和標(biāo)準(zhǔn)的體系，醫(yī)保公司會(huì)支付一定比例的費(fèi)用，超出部分則是由醫(yī)院進(jìn)行支付，也能讓患者對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的具體支出進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督。如果醫(yī)院想要減少不必要的支出，就需要減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)情況。想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的節(jié)約，就需要醫(yī)生在診斷、開具處方和實(shí)際治療中做好科學(xué)選擇，并且提高自身服務(wù)水平，從而減少資源浪費(fèi)情況，不斷提高醫(yī)生的績效[14]。

3.3 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在應(yīng)用DRGs 模式后，可以讓DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的關(guān)鍵影響因素，并且不斷調(diào)動(dòng)醫(yī)生的個(gè)人積極性。醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，可以提高診斷率，并且縮減患者的住院天數(shù)。在應(yīng)用DRGs 模式后，可以實(shí)現(xiàn)信息化管理，信息系統(tǒng)可以結(jié)合患者的病歷信息等，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，且有較好的提醒功能，可以對(duì)進(jìn)入病種限價(jià)支付的患者，提醒醫(yī)生把控好費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，從而實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的合理控制，也能提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量。

3.4 提高患者的滿意率

DRGs 模式可以結(jié)合患者的個(gè)人年齡、診斷情況、病情的嚴(yán)重程度等，將患者分成不同的診斷相關(guān)組，而每一個(gè)小組都有對(duì)應(yīng)的編碼，有對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可以按照具體情況對(duì)患者進(jìn)行診治。這樣可以避免出現(xiàn)“大處方”和“濫處方”的情況，避免醫(yī)生與患者雙方在診療、費(fèi)用信息不對(duì)稱。DRGs 模式可以視為定額付費(fèi)的一種類型，在定額付費(fèi)的情況下，醫(yī)生也會(huì)在診療工作當(dāng)中開展“減服務(wù)”，從而減少醫(yī)療成本，不斷減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者對(duì)醫(yī)生診療工作的滿意[15-16]。

3.5 反映醫(yī)院整體水平和定位

在應(yīng)用DRGs 模式后，可以從數(shù)據(jù)的廣度方面反映出公立醫(yī)院的疾病診斷、治療范圍，從深度上表現(xiàn)公立醫(yī)院收治病例的難易度。DRGs 模式的應(yīng)用可以幫助公立醫(yī)院落實(shí)自主權(quán)，也能確保醫(yī)療行為合格投入產(chǎn)出變得可兌現(xiàn)。DRGs 模式的應(yīng)用，可以規(guī)避傳統(tǒng)模式中等額預(yù)付引發(fā)的推諉問題，從而讓公立醫(yī)院推進(jìn)分級(jí)診療的體系建設(shè)工作。在采用DRGs 模式進(jìn)行績效管理后，可以形成統(tǒng)一的管理路徑與體系，并且對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行全覆蓋，從而不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體平衡，從而讓公立醫(yī)院、患者之間的訴求、利益基本達(dá)成一致。此外，DRGs 模式本身應(yīng)用靈活性較強(qiáng)，且適用范圍十分廣泛，對(duì)于公立醫(yī)院的醫(yī)生績效管理工作可以產(chǎn)生較好的效果。在應(yīng)用DRGs 模式后，可以幫助公立醫(yī)院完成專科發(fā)展評(píng)價(jià)工作，也能完善績效管理，并對(duì)各個(gè)科室醫(yī)生的能力、效率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而分析公立醫(yī)院醫(yī)生的診療水平。

4 該方案存在的相關(guān)問題

雖然DRGs 模式在實(shí)際應(yīng)用中存在很多優(yōu)勢，但是也有其不足之處，醫(yī)生和公立醫(yī)院的績效管理人員需要把握該模式存在的問題，才能有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整。

4.1 推諉重病患者

在應(yīng)用DRGs 模式后，對(duì)于同一病種的不同病情患者，會(huì)選擇相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。在既定資源受到限制的情況下，很多醫(yī)生在診療工作中容易出現(xiàn)“避重就輕”的情況，選擇一些病情并不算特別嚴(yán)重的患者進(jìn)行診治，而對(duì)于病情十分嚴(yán)重的患者，則出現(xiàn)推諉的情況。對(duì)于醫(yī)生的工作較為不利，也會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量下降。

4.2 部分醫(yī)生積極性不強(qiáng)

在醫(yī)療衛(wèi)生改革工作不斷推進(jìn)和應(yīng)用DRGs 模式的背景下，很多公立醫(yī)院都減少了藥品的加成，減少個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，避免出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。這一情況從長遠(yuǎn)角度分析是有利的，但從醫(yī)生自身分析，一些醫(yī)生的薪酬減少，導(dǎo)致積極性出現(xiàn)下降，不愿主動(dòng)應(yīng)用DRGs 模式等。

4.3 應(yīng)用存在局限性

DRGs 模式，目前主要在公立醫(yī)院的急性疾病和短期住院患者中進(jìn)行應(yīng)用，而很多基層醫(yī)院以及中醫(yī)醫(yī)院存在很多慢性疾病患者和長期住院的患者，DRGs 模式如果排除這些患者，對(duì)于醫(yī)生績效管理工作較為不利。此外，DRGs 模式主要是基于醫(yī)生的診斷和相關(guān)操作得以運(yùn)行，而對(duì)于一些診斷與醫(yī)療操作不明顯的患者而言，實(shí)用性相對(duì)較差。在其應(yīng)用局限性方面，還體現(xiàn)在無法反映臨床一些突破性的技術(shù)創(chuàng)新方面。在DRGs 模式的應(yīng)用中，DRG 組別的權(quán)重主要是基于一定條件下確定的，所反映的也是特定環(huán)境中診療行為的性價(jià)比。如果在特定環(huán)境中出現(xiàn)了突破性的新技術(shù)，這種常規(guī)的模式就會(huì)被打破，就需要在DRGs模式當(dāng)中對(duì)新出現(xiàn)的技術(shù)進(jìn)行修正處理。但是，這種修正處理滯后性較強(qiáng)，可能出現(xiàn)新技術(shù)應(yīng)用受限的情況。

4.4 無法完全反映診治難度

對(duì)于DRGs 模式的應(yīng)用而言，主要是將不同分組當(dāng)中大量病例所消耗的平均醫(yī)療資源水平作為診治難易程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將較為復(fù)雜的診療工作變?yōu)橛?jì)量化分析方式。但是，從DRGs 模式應(yīng)用開始，就有相關(guān)人士認(rèn)為，醫(yī)療診治的費(fèi)用無法完全反映出疾病診治的具體難度。比如，在一些特定情況下，藥品或者醫(yī)療器械較為特殊，就會(huì)導(dǎo)致價(jià)格升高，但患者治療難度本身并不大，這也會(huì)導(dǎo)致病例組合指數(shù)出現(xiàn)升高的情況，這一點(diǎn)在臨床腎移植患者中體現(xiàn)較為明顯。此外，一些短期內(nèi)病死率相對(duì)較高的疾病，患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)死亡的情況，剩余的少數(shù)患者存活，會(huì)消耗大量的費(fèi)用，這就導(dǎo)致患者住院較短、費(fèi)用較低，出現(xiàn)了病例組合指數(shù)偏低的情況，這一點(diǎn)在嗜血細(xì)胞綜合征等類型患者中較為常見。此外，DRGs 模式的應(yīng)用，也無法充分體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于疑難患者的診治過程，如果最終奪得診斷結(jié)果并非所需費(fèi)用較高的疾病，醫(yī)生進(jìn)行的檢查、治療可能被DRGs模式視為非必要消耗。

5 應(yīng)用該方案的具體建議

對(duì)于公立醫(yī)院的醫(yī)生績效管理工作而言，DRGs 模式作為績效考核評(píng)價(jià)體系是未來該項(xiàng)工作的主要發(fā)展方向。但是，DRGs 模式的應(yīng)用條件也會(huì)較為嚴(yán)格，需要規(guī)范醫(yī)院的診斷過程，且確保病案編碼工作的開展情況較好。醫(yī)院方面需要有相應(yīng)的信息系統(tǒng)接口，這樣才能與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)進(jìn)行連接，并且實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互相傳輸?shù)?。但是，我國很多?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的城市還沒有辦法普及這一技術(shù)，需要在較長一段時(shí)間之后才能實(shí)現(xiàn)全國普及化應(yīng)用。

對(duì)于DRGs 模式的未來應(yīng)用，從醫(yī)生自身角度而言，需要醫(yī)生不斷提高個(gè)人能力、診療水平，更需要提高道德素質(zhì)，要有“醫(yī)德”。DRGs 模式的應(yīng)用很容易出現(xiàn)推諉重病患者的情況，醫(yī)生需要在平時(shí)的診療工作當(dāng)中不斷提高個(gè)人修養(yǎng)，將“醫(yī)德”放在首要內(nèi)容。醫(yī)生在追求更高績效的同時(shí)，也需要不斷提高個(gè)人能力，多學(xué)習(xí)、多吸收新的知識(shí)，才能提高醫(yī)療工作質(zhì)量。此外，醫(yī)生還需要做好電子病歷相關(guān)內(nèi)容的填寫，確保電子病歷較為規(guī)范，這對(duì)于DRGs 模式的應(yīng)用也有較好的促進(jìn)效果。

想要實(shí)現(xiàn)DRGs 模式在公立醫(yī)院醫(yī)生績效管理工作中的具體應(yīng)用，還需要相關(guān)部門出臺(tái)并且完善相應(yīng)的法律法規(guī)與政策條文等。原國家衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)保局等目前都已經(jīng)針對(duì)DRGs 模式的應(yīng)用出臺(tái)了相關(guān)的扶持政策，并且在很多城市進(jìn)行了推廣，但還缺少完善的法律條文。相關(guān)部門需要出臺(tái)支持DRGs 模式應(yīng)用的法律，確保DRGs模式的應(yīng)用變得更為科學(xué)、規(guī)范，實(shí)現(xiàn)“有法可依”[17-18]。

在DGRs 模式的應(yīng)用中，公立醫(yī)院方面也需要對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行較為嚴(yán)格的管控。在各項(xiàng)指標(biāo)中，醫(yī)院方面需要對(duì)均次費(fèi)用進(jìn)行分析，也就是出院患者收入/出院患者數(shù)的具體值，用這一指標(biāo)對(duì)出院患者平均費(fèi)用的承擔(dān)水平進(jìn)行分析。醫(yī)院方面還需要對(duì)藥占比指標(biāo)進(jìn)行觀察，也就是藥品收入/總收入的具體值，以此判斷醫(yī)院當(dāng)中所用的治療藥物是否合理。醫(yī)院方面需要分析具體的材料占比，以此分析在臨床診療中，醫(yī)療材料的使用是否合理。對(duì)于檢查占比而言，需要分析大型檢查在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比例，以便對(duì)大型檢查進(jìn)行進(jìn)一步控制。此外，醫(yī)院方面在DRGs 模式的應(yīng)用中，也要對(duì)自費(fèi)比例進(jìn)行分析。對(duì)患者住院治療過程中自費(fèi)部分的藥品、材料和檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，判斷醫(yī)院整體診治中，自費(fèi)藥品和材料的使用頻率。在指標(biāo)分析中，醫(yī)院方面還需要對(duì)病種關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行分析，主要包括病種風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際分析中，相關(guān)人員可以從多個(gè)角度入手進(jìn)行分析，比如患者住院的天數(shù)，危重床日以及搶救次數(shù)等，并對(duì)患者的病種難度、檢查頻率、手術(shù)患者的具體級(jí)別、手術(shù)次數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，需要醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)保障醫(yī)生的合法收入和個(gè)人權(quán)益。醫(yī)生是公立醫(yī)院得以不斷發(fā)展和創(chuàng)造效益的重要角色，醫(yī)療改革工作的深入推進(jìn)也需要靠醫(yī)生才能完成。因此，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)需要不斷激發(fā)醫(yī)生的積極性，還要制定相應(yīng)的政策，不斷提高醫(yī)院的效益。醫(yī)院可以在應(yīng)用DRGs 模式的基礎(chǔ)上，引入醫(yī)生費(fèi)，從而結(jié)合DRGs 模式進(jìn)行績效管理，確保醫(yī)生的個(gè)人權(quán)益得到更多保障。針對(duì)DRGs 模式的應(yīng)用，醫(yī)院方面也需要做好必要的監(jiān)督，可以成立專門的監(jiān)督部門，選派專業(yè)的監(jiān)督人員，對(duì)DRGs 模式的具體應(yīng)用情況進(jìn)行分析，如果發(fā)現(xiàn)該模式存在問題，需及時(shí)與醫(yī)生溝通，避免問題進(jìn)一步擴(kuò)大。