韋 坤 沈蘭輝 張賢生**

1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230022）；2.安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所；3.臨沂市第三人民醫(yī)院（山東臨沂 276023）

隨著社會經濟的快速發(fā)展，人們不再只是追求物質生活上的滿足，對生理需求越來越看重，無論男女老少。男性性功能障礙疾病最常見的是早泄和勃起功能障礙。全球男性中早泄的患病人數(shù)高達1/3左右，WHO預測2025年全球勃起功能障礙患病人數(shù)可高達3.22億,早泄伴勃起功能障礙的患病人數(shù)高達上億,且呈現(xiàn)逐年增加趨勢[1,2]。早泄(premature ejaculation，PE)是指陰莖插入陰道之前或剛插入即刻射精，時間短，控制力差，部分患者可能帶有消極情緒，目前尚未有明確的診斷標準。勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指陰莖持續(xù)不能達到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意的性交。另外，早泄、勃起功能障礙病程時間較長的患者會嚴重影響其身心健康及家庭和諧,并帶來極大的生理痛苦和精神負擔。一項研究表明,鹽酸達泊西汀和他達拉非、西地那非之間沒有明顯的藥物代謝相互作用[3]，因此為探究西地那非100mg聯(lián)合達泊西汀30mg治療ED合并PE患者的臨床療效,我們進行了以下的臨床研究：

資料與方法

收集以勃起功能障礙合并早泄來我院男科門診就診的患者，按就診順序隨機分為2組，A組：性交前1-3小時內口服鹽酸達泊西汀片(企業(yè)Menarini-Von Heyden GmbH，進口藥品注冊證號H20150563,30mg)30 mg及西地那非片（輝瑞制藥，國藥準字H20020526，100mg)100mg；B組：性交前1-3小時內口服西地那非100mg。

第1次就診時做陰莖敏感度、肝腎功能、心電圖和性激素等檢查；記錄病史、基本情況,評估可能的病因；鼓勵進行適當?shù)男陨?，記錄陰道內射精潛伏時間（intravaginal ejaculatory latency time，IELT值）[4]，囑患者期間不要服用任何藥物；2周后再次就診，填寫早泄診斷工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）、國際勃起功能指數(shù)（international index of Erectile function 5,IIEF-5）、IELT值，分別予以藥物處理。記錄用藥4周療效、不良反應。囑患者治療期間進行規(guī)律的性生活，每周1-2次，并做好相關記錄。

入選標準：(1)年齡20歲以上；(2)病程＞6個月；(3)入選患者均已婚或同居，有規(guī)律的性生活；(4)配偶對性生活不滿意，并未產生抵制情緒；(5)經本院?？浦髦渭耙陨霞墑e醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)明確診斷為勃起功能障礙合并早泄的患者；

排除標準：(1)合并嚴重的精神、心理疾??；(2)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全和嚴重高血壓、糖尿病、藥物過敏的患者；(3)泌尿生殖系統(tǒng)炎癥或先天性畸形的患者；(4) 有其他性功能障礙疾病的患者；(5) 有長期酗酒史或濫用藥物史；

觀察指標：分別于治療前、后以PEDT、IELT值評估2組患者早泄狀態(tài)、性滿意度；以IIEF-5評估2組患者勃起功能狀態(tài)；有無不良反應等；1個療程后比較2組治療效果[5]，分為顯效、有效及無效，其中顯效為患者痊愈或勃起功能指數(shù)＜22分，但較治療前升高5分，且射精潛伏期時間延長；有效為勃起功能指數(shù)＜22分，但較治療前升高1-4分，且射精潛伏期時間延長；無效為勃起功能指數(shù)＜22分，與治療前相比勃起功能沒有改變甚至加重，射精潛伏期無變化甚至縮短?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)*100%。

數(shù)據(jù)處理：采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以()表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結果

本研究共收納患者74例，有71位患者完成隨訪，其中有2人治療期間失訪，1人因內分泌異常未予治療，最終A組有36人，B組有35人。2組患者治療前自評估陰道內射精潛伏時間（eIELT值）、PEDT值及IIEF-5值無明顯差異，P＞0.05。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)ED合并PE患者具有正常較低的睪酮水平為（14.07±4.17），且睪酮水平與eIELT值、PEDT評分和IIEF-5評分無明顯線性相關；早泄患者普遍測量結果較正常值略低，龜頭6點、龜頭12點、陰莖干左側及右側分別為（18.96±7.38）（17.23±6.04）、（18.38±6.37）及（17.70±5.92）,且與IELT值無相關，P＞0.05。

一、患者臨床療效

采用卡方檢驗，聯(lián)合用藥組總有效率為83%明顯高于西地那非組71%，χ2=1.69，P＞0.05，但差異不具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者臨床療效分析

二、患者治療前后eIELT值、PEDT值及IIEF-5值比較

采用配對t檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前后分別在eIELT值和IIEF-5值存在明顯差異，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；采用兩組資料獨立t檢驗，發(fā)現(xiàn)2組患者治療后eIELT值和IIEF-5值存在明顯差異，分別為t=2.946、2.107,P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2 2組患者治療前后eIELT值、PEDT值及IIEF-5值比較

三、用藥安全性比較

治療期間患者主要出現(xiàn)頭暈、嗜睡、肌肉酸痛、胃部不適、眼睛脹痛及渾身發(fā)癢等不適，癥狀較輕，均可耐受。具體如下：A組頭暈2例、嗜睡2例、胃部不適2例、肌肉酸痛3例，占比25%；B組頭暈2例、肌肉酸痛3例、胃部不適1例、渾身發(fā)癢1例，占比20%。

討論

早泄是最常見的男性性功能障礙疾病，發(fā)病率較高，隨著疾病時間的延長，部分患者可以出現(xiàn)勃起功能障礙。相關研究表明：PE患者患ED的風險是非PE人群的3.83倍[6]，ED越嚴重患PE的風險也越高[7]。由于勃起困難所導致的緊張、焦慮情緒可能會影響、誘發(fā)甚至加重早泄，而引起勃起困難除了有器質性因素外,心理性因素也有一定影響,從而導致臨床上對ED合并PE的治療仍沒有有效的解決方案。目前，臨床上強調聯(lián)合治療，多采用藥物聯(lián)合或藥物行為聯(lián)合等方法，多數(shù)患者可以獲得滿意的治療效果。臨床上治療PE、ED的藥物方式方法有很多,但聯(lián)合應用西地那非和達泊西汀治療ED伴有PE的研究目前鮮有報道[8-10]。

IELT指自插入陰道至射精的時間，被廣泛用于早泄的診斷及療效評估。目前臨床上多采用秒表測量其值，但存在一定缺陷，如操作復雜，且準確度不能保證，甚至部分患者認為其會影響性生活質量及時間。李中泰等人[4]研究發(fā)現(xiàn)對于早泄患者的診斷及療效評估，自評估陰道內射精潛伏時間（estimated intravaginal ejaculatory latency time,eIELT值）可替代秒表測量陰道內射精潛伏時間（stopwatch-measured intravaginal ejaculatory latency time,sIELT值）進行使用。對于正常男性性生活時間而言，eIELT較sIELT有過高的趨勢，不推薦直接替代應用。由于本次實驗目的主要比較兩種治療方案的療效、不良反應等，因此本文采用eIELT值評估兩組患者治療前后早泄情況的改善。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者eIELT值和IIEF-5值在治療后存在明顯差異，分別為t=2.946、2.107,P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。A組患者eIELT值改善明顯高于B組，可能是達泊西汀和西地那非對早泄都有治療效果[11-12]，聯(lián)合應用改善更為明顯；而B組IIEF-5值改善較明顯，可能是5-HT再攝取抑制劑的使用對勃起功能存在影響[13]。而PEDT值兩組患者治療前后無明顯差異，t=0.213,P＞0.05。原因可能是治療時間較短、納入患者人數(shù)較少、量表評估局限性等，因此有待進一步探索更好能評估患者早泄及勃起功能的指標。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)ED合并PE患者具有正常較低的睪酮水平為（14.21±4.20），且睪酮水平與eIELT值、PEDT評分和IIEF-5評分無明顯線性相關。相關研究表明，PE患者的睪丸激素水平升高[14-15]，而ED患者與睪丸激素水平低相關[16]。本研究發(fā)現(xiàn)勃起功能障礙對患者血清睪酮水平的影響較大，進而可以推測勃起功能的改善可能對治療起到一定作用。相關研究表明[17]，體內雄激素水平偏低可引起性腺功能減退，進而出現(xiàn)勃起功能障礙、晨勃減少和性欲低下等，睪酮替代治療(testosterone replacement therapy，TRT)可以改善性功能，但其具體作用機制并不清楚。一項研究發(fā)現(xiàn)，向男性使用超生理劑量的睪酮可以增加性心理刺激，但不會導致性活動或自發(fā)性勃起的任何變化，說明TRT僅對低睪酮水平治療有益[18]。因此，在ED合并PE患者治療過程中監(jiān)測血清睪酮水平對治療方案的調整具有一定指導作用，嚴重偏低者適當補充睪酮對治療有幫助。

Xin等[19]應用生物震感閾測量器對120例原發(fā)性早泄患者與66例性功能正常人進行對照研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性早泄患者陰莖頭、陰莖干部的震動閾值顯著低于正常組，且早泄患者的震動閾值與年齡無關。本研究結果同樣發(fā)現(xiàn)：早泄患者普遍測量結果較正常值低，龜頭6點、龜頭12點、陰莖干左側及右側分別為（19.03±7.39）、（17.27±6.05）、（18.39±6.45）及（17.80±5.93）,且與IELT值無相關，P＞0.05；另外，崔騰騰等研究[20]表示可以用陰莖振動值檢測做為臨床鑒別原發(fā)性早泄的客觀指標之一。因此，我們可以通過陰莖敏感度的檢測篩選出原發(fā)性早泄患者，對于這些患者需要告知早泄的治療需要夫妻雙方的配合，適當增加性生活頻率，對于降低陰莖敏感度，提高射精控制力有較好的效果。

實驗不足：①本研究樣本量較少,且服用藥物4周后沒有進行長期的隨訪,具有一定的局限性；②本研究屬于自身對照試驗，未設置對照組，對于早泄分類、勃起障礙嚴重程度沒有進一步區(qū)分；③本研究為門診病人隨訪，對于患者在家治療情況并不清楚，觀察指標偏于主觀化，結果可能存在一定誤差。

在本次隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，較多患者對性功能障礙的治療期望閾值較高，在治療一段時間后，部分患者因為沒有達到較好的療效就停止治療或者到其他醫(yī)院就診。因此，建議在治療前應充分告知患者該病目前治療情況，及時與患者及其配偶溝通，調整好心態(tài)，確定治療目標，指導其進行適當?shù)男陨睢?/p>

總之，勃起功能障礙伴有早泄的患者數(shù)量較多、病因復雜，治療方面也較為困難。西地那非聯(lián)合達泊西汀治療ED合并PE患者病情有所改善，不良反應小均可耐受，但仍有部分患者未見明顯效果，具體原因及治療方法未來還需要進一步探索研究。