特力格爾 王樹松，2*

1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（河北石家莊050016）；2.河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，國家衛(wèi)生與健康委員會(huì)計(jì)劃生育與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/河北省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（河北石家莊 050071）

不育癥是指夫婦沒有采取任何避孕措施，同居1年以上仍未育。全球育齡夫婦不孕不育癥患病率為12.5%-15%，其中約50%為男性因素[1,2]。近幾十年人類精子質(zhì)量不斷下降，成為導(dǎo)致男性不育的主要原因[3]。硒是人體必需的微量元素之一，促進(jìn)睪丸的發(fā)育和精子生成、成熟，在男性生殖系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用[4]。有研究顯示缺硒可能會(huì)引起男性精子質(zhì)量的下降，增加男性不育癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[5]。Morbat等[6]發(fā)現(xiàn)不育男性在3個(gè)月內(nèi)每天補(bǔ)充50μg的硒，可有效提高精子活力和存活率，增加精液量和精子數(shù)目，降低精子畸形率。男性精漿硒水平與不育癥之間有一定的關(guān)聯(lián)。目前尚未見有關(guān)精漿硒含量與男性不育關(guān)系的meta分析。本研究采用meta分析的方法，對(duì)不育和健康男性進(jìn)行分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià)了精漿硒含量與男性不育癥的關(guān)系，為男性不育癥的病因探究提供循證參考。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、PubMed、Embase、Cochrane圖書館。檢索時(shí)限均從數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年8月30日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞為“精漿硒”或“精液微量元素”與“男性不育癥”等；英文檢索主題詞為“Semen”與“Selenium”與“Infertility，Male”。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）研究對(duì)象

病例組為男性不育癥患者，至少有一年的無保護(hù)性交史，其伴侶無內(nèi)分泌紊亂、輸卵管阻塞或生殖系統(tǒng)感染等。對(duì)照組為無生育問題的健康男性，其伴侶在一年內(nèi)自然受孕。納入對(duì)象不限年齡、種族，精液采集和檢測(cè)需符合世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）研究設(shè)計(jì)

納入含不育男性與正常男性精漿硒含量的病例對(duì)照研究，精漿硒含量檢測(cè)方法限于原子吸收光譜法或等離子體光譜質(zhì)譜儀，語種限于中文和英文。排除非病例對(duì)照研究、重復(fù)實(shí)驗(yàn)、無對(duì)照、無原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全、綜述性文獻(xiàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

三、資料提取

由2名研究者獨(dú)立提取所納入研究文獻(xiàn)的資料，包括一般資料（作者、發(fā)表年份、發(fā)表國家、研究對(duì)象、年齡、樣本量、不育類型、禁欲時(shí)間）和結(jié)局指標(biāo)（精漿硒含量）等信息。雙方討論解決分歧，如無法統(tǒng)一意見則由第三方仲裁。相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失或不清楚時(shí)，盡可能聯(lián)系作者獲取數(shù)據(jù)，排除無法獲取數(shù)據(jù)或信息的文獻(xiàn)。

四、質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立參照評(píng)價(jià)非隨機(jī)對(duì)照研究的The Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[7]，對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：①病例組和對(duì)照組的定義和選擇；②兩者的可比性；③暴露的確定。量表滿分為9星，其中6星以下為低質(zhì)量研究，6星及以上為高質(zhì)量研究。2名研究者應(yīng)嚴(yán)格按照NOS量表進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧雙方討論解決，無法達(dá)成一致則由第三方仲裁。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行meta分析。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%置信區(qū)間（CI）。采用Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，再據(jù)I2值估計(jì)異質(zhì)性程度，I2統(tǒng)計(jì)值越大異質(zhì)性越大。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.05，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01且I2＞50%），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)值；若有臨床異質(zhì)性，可做亞組分析或敏感性分析，如果存在明顯的臨床異質(zhì)性時(shí)，僅作描述性研宄。發(fā)表偏倚采用Begg's檢驗(yàn)圖進(jìn)行圖示分析，漏斗圖對(duì)稱且在置信區(qū)間內(nèi)表示納入研究無發(fā)表偏倚，定量偏倚檢驗(yàn)采用Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)，P＞0.05提示無發(fā)表偏倚。

結(jié)果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到中英文文獻(xiàn)370篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到301篇，閱讀題目和摘要后初篩出文獻(xiàn)109篇；剔除綜述性文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、無對(duì)照、無原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，閱讀全文詳細(xì)分析資料，獲得7篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；預(yù)處理7組數(shù)據(jù)后，剔除異質(zhì)性較強(qiáng)的1篇文獻(xiàn)，最終納入meta分析文獻(xiàn)為6篇。見圖1。

6個(gè)病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象共847例，其中病例組為425例，對(duì)照組為422例，單個(gè)研究樣本量31～456例不等。見表1。

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究病例定義和診斷正確、獨(dú)立有效且具有較好的代表性。所有研究均未描述無應(yīng)答率。采用NOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分，得分均不超過7分，兩篇6分，三篇為5分，一篇7分，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的NOS量表評(píng)價(jià)

三、正常男性和不育癥男性之間的精漿硒含量

異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值I2=60%＞50%，P=0.029＜0.05,文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性達(dá)到中度異質(zhì)，在可接受范圍，因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型的meta分析。meta分析結(jié)果提示不育癥男性的精漿硒含量均數(shù)低于正常對(duì)照組（SMD=-0.63，95%CI=-0.90～-0.37），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.70；P＜0.01）。見圖2。

圖2 精漿硒含量與男性不育癥關(guān)系的森林圖

四、敏感性分析和偏倚檢驗(yàn)

敏感性分析未發(fā)現(xiàn)造成本次研究異質(zhì)性的研究，本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。見圖3。Begg's偏倚檢驗(yàn)漏斗圖無明顯的不對(duì)稱（z=-0.19；P=0.851）。Egger's檢驗(yàn)（t=0.43；P=0.687）仍表明本次選擇的研究不存在發(fā)表偏倚。見表3和圖4。

圖3 敏感性分析結(jié)果

表3 Egger's偏倚檢驗(yàn)結(jié)果

圖4 Begg's偏倚檢驗(yàn)圖

討論

硒是硒蛋白的組成成分，也是硫氧還原蛋白還原酶和磷脂過氧化氫谷胱甘肽過氧化物酶(PHGPx)的輔助因子，在調(diào)節(jié)精子發(fā)生、染色質(zhì)濃縮、保護(hù)精子膜和DNA免受氧化應(yīng)激損傷中起著重要的作用[13]。硒還通過激活蛋白1(AP1)在炎癥、細(xì)胞生長、細(xì)胞毒性和轉(zhuǎn)化中發(fā)揮作用[14]。缺硒會(huì)影響正常精子的活性，精子活動(dòng)力降低，精子畸形率增加[12]。補(bǔ)硒后可通過增強(qiáng)硒蛋白和PHGPx介導(dǎo)的精漿抗氧化能力改善精液參數(shù)，提高男性生育能力[15,16]。Sedigheh等[17]認(rèn)為在適宜濃度范圍內(nèi)補(bǔ)充硒可以有效提高精液質(zhì)量。

不育癥患者精液質(zhì)量下降是由氧化應(yīng)激造成的，精子功能的異常與脂質(zhì)過氧化和抗氧化能力有關(guān)[10]。精漿中硒濃度與男性不育之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議。張鳳鳳、蔡文娟、董協(xié)良等人[3,8,9]的研究結(jié)果顯示，不育男性的精漿硒濃度較正常男性組偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Nsonwu、Bassey、Fatma等[10-12]認(rèn)為病例組和對(duì)照組男性精漿硒含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的森林圖顯示不育組和對(duì)照組之間的精漿硒含量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且男性不育癥患者精漿硒明顯低于健康對(duì)照組（Z=4.70，P＜0.01）。精漿硒水平的差異與不同地域和膳食有關(guān)，這可能是本研究異質(zhì)性的來源之一。敏感性分析未查明產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，本研究的匯總效應(yīng)量是穩(wěn)定可靠的。Begg's檢驗(yàn)圖對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)結(jié)果得出本研究不存在發(fā)表偏倚?？傊行跃珴{中硒含量降低提示抗氧化能力減弱，是男性不育癥的致病因素之一，檢測(cè)男性不育癥患者精漿硒水平將有助于不育患者的治療及預(yù)后。

本研究系統(tǒng)分析了精漿硒含量與男性不育癥之間的關(guān)系，但本研究存在著一定的局限性。其一，各項(xiàng)研究的樣本含量相差懸殊，張鳳鳳[3]的研究樣本量幾乎占本meta分析匯總樣本的一半，造成很大程度的抽樣誤差。其二，納入的文獻(xiàn)排除了非中英文研究，又因無法獲得數(shù)據(jù)或全文，排除了幾篇相關(guān)研究，因此本研究可能存在文獻(xiàn)納入不全的情況。其三，由于納入文獻(xiàn)較少，且質(zhì)量參差不齊，因此尚需不同地區(qū)的大樣本，高質(zhì)量的研究來獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。