李 成 詹維偉 江文君 羅方秀 張敏光

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科（上海 200025）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科（上海 200025）；3.復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院泌尿外科（上海 200040）

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤。在美國和西歐國家其發(fā)病率占男性惡性腫瘤的第一位[1-4]，隨著生活水平的提高和人口老齡化，我國前列腺癌發(fā)病率迅速增高。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是臨床確診前列腺癌的主要方式，穿刺標(biāo)本病理結(jié)果依然是臨床術(shù)前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺方法有6點(diǎn)穿刺法、12點(diǎn)穿刺法和飽和穿刺法等。隨著穿刺針數(shù)的增多可明顯提高穿刺結(jié)果的陽性率，但并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)提高，并有可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)減少穿刺針數(shù)，而減少穿刺針數(shù)則會降低穿刺結(jié)果的陽性率，為解決這一問題，本研究對前列腺癌穿刺標(biāo)本應(yīng)用病理大體檢查的標(biāo)準(zhǔn)，從硬度、顏色、飽滿度、透明度和均勻度等五方面對標(biāo)本進(jìn)行評分，評分結(jié)果與其病理結(jié)果相對照，找出其相關(guān)性，其目的在減少穿刺針數(shù)的同時提高穿刺標(biāo)本的陽性率。本文研究對象為2018年10月-2020年6月間在我院行超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢患者的前列腺標(biāo)本，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

一、資料

本組為2018年10月～2020年6月間在我院懷疑患有前列腺癌而接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的患者，共268例，患者年齡72±8歲。所有患者均住院，并進(jìn)行常規(guī)住院檢查及凝血指標(biāo)檢查。前列腺穿刺的適應(yīng)證為：血清PSA＞4ng/ml，或B超、MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)，或臨床肛門指檢觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。因血清PSA＞4ng/ml而做前列腺活檢的患者247例（其中4～10ng/ml之間者61例，10～20ng/ml者89例，＞20ng/ml者97例），因直腸指檢觸及前列腺質(zhì)地較硬或可疑結(jié)節(jié)而PSA＜4ng/ml者8例，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)及不均質(zhì)回聲而PSA＜4ng/ml者5例。MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)而PSA＜4ng/ml者8例。每例取六條前列腺穿刺標(biāo)本，共計(jì)1608條標(biāo)本。所有標(biāo)本均有病理結(jié)果。

二、方法

（一）穿刺方法

應(yīng)用意大利百勝公司MyLab Twice超聲診斷儀，經(jīng)直腸雙平面探頭，使用美國BARD公司一次性使用全自動16G活檢針，標(biāo)本槽長度設(shè)置為2.2cm。患者取截石位，臀部墊高，囑患者協(xié)助托起陰囊以充分暴露會陰部，先使用探頭前方的凸陣探頭橫向掃查，測量前列腺的左右徑及前后徑，再用探頭側(cè)面的線陣探頭縱向掃查前列腺，掃查時注意觀察前列腺有無結(jié)節(jié)、囊腫及鈣化等，并選擇合適的穿刺點(diǎn)。會陰部消毒后，在尿道球部與雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間、距肛門1.5-2.0cm、中線兩側(cè)分別用1%利多卡因共10ml在超聲引導(dǎo)下從皮下做浸潤麻醉至前列腺包膜。然后用標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)穿刺法穿刺前列腺取得標(biāo)本，并觀察患者有無發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

（二）評分方法

前列腺組織標(biāo)本由一位超聲科主治醫(yī)師、一位泌尿外科主治醫(yī)師和一位病理科主治醫(yī)師對所取標(biāo)本目測觀察，從硬度、顏色、飽滿度、透明度和均勻度等五方面對標(biāo)本評分。評分原則：硬度：標(biāo)本能夠自然彎曲，置于指間輕壓可自然變形者為軟，評分為0分，反之為硬，評分為1分；顏色：標(biāo)本置于白色墊巾上，顯示為白色者，評分為1分，顯示為其他顏色者，評分為0分；飽滿度：標(biāo)本飽滿圓潤為飽滿，評分為1分，標(biāo)本纖細(xì)或呈細(xì)絲狀評分為0分；透明度：標(biāo)本置于白色墊巾上，可看見標(biāo)本后面墊巾紋路為透明，評分為1分，反之為不透明，評分為0分；均勻度：為標(biāo)本質(zhì)地的均勻度，標(biāo)本置于白色墊巾上，標(biāo)本未摻雜其他組織者，評分為1分，反之評分為0分。標(biāo)本的觀察和評分在盲法條件下進(jìn)行。匯總?cè)齻€人對標(biāo)本的評分，評分不一致者取平均值，采用四舍五入取整數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)分析(Statistical Analysis)

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)示。使用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評估，以比較病理學(xué)證實(shí)的前列腺癌組和非前列腺癌組。進(jìn)行Logistic回歸和ROC曲線分析，以分析目測評分和PSA值之間關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Spearman相關(guān)系數(shù)分析來確定目測評分與PSA之間的相關(guān)性。

結(jié)果

一、病理結(jié)果及并發(fā)癥

本組超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的患者共268例，穿刺后病理診斷為前列腺癌143例（占53.4%）。術(shù)后并發(fā)癥，尿道出血57例（占21.3%），排尿困難6例（占2%），未發(fā)生急性尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射、血精及感染等并發(fā)癥。

二、目測評分和PSA測量值

所有組織條的目測評分和PSA值見表1，前列腺癌患者標(biāo)本的目測評分值高于非前列腺癌，前列腺癌病例的血清PSA也高于非病例。對目測評分和PSA進(jìn)行相關(guān)性分析（Analysis of Correlations），相關(guān)系數(shù)為0.348（P＜0.01），兩者具有直線相關(guān)關(guān)系。圖1為前列腺癌穿刺標(biāo)本圖，圖2為該標(biāo)本HE染色病理圖×5，圖3為前列腺癌手術(shù)標(biāo)本。

表1 前列腺癌與非前列腺癌組織條對應(yīng)的目測評分和PSA

圖1 前列腺癌穿刺標(biāo)本圖

圖2 該標(biāo)本HE染色病理圖（×5）

圖3 前列腺癌手術(shù)標(biāo)本

三、Logistic回歸分析

以PSA和目測評分為自變量，以是否患有前列腺癌為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析（Logistic Regression），如表2所示：PSA和目測得分在區(qū)分前列腺癌與非前列腺癌病人的診斷中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 Logistic回歸分析（Logistic Regression）結(jié)果

四、受試者工作特征曲線

為了分析PSA和目測評分在診斷前列腺癌方面的臨床價值，進(jìn)行受試者工作特征曲線分析（ROC Curve）結(jié)果見圖4和表3：目測評分的ROC曲線與PSA曲線比較更加趨近平滑曲線，曲線特征較好，而且比較面積ROC曲線下面積可見，目測評分大于PSA的曲線下面積，因此目測評分的臨床診斷價值好于PSA。

圖4 受試者工作特征曲線分析

表3 目測評分和PSA所得的ROC曲線下面積

五、靈敏度與特異度

進(jìn)一步計(jì)算目測評分法診斷前列腺癌的靈敏度和特異度見表4，可見當(dāng)以目測得分為“2分”作為診斷點(diǎn)時，靈敏度和特異度相對較高，因此在臨床病理標(biāo)本采集時，高于2分的病例應(yīng)作出“高度懷疑前列腺癌”的參考診斷意見。根據(jù)表5資料，即以目測評分≥2為診斷界值時，診斷的陽性預(yù)測值為83.6%，陰性預(yù)測值為91.0%。

表4 目測評分診斷前列腺癌的靈敏度和特異度

表5 以目測評分≥2為診斷界值

討論

病理大體檢查認(rèn)為[6-9]，前列腺癌標(biāo)本肉眼觀察為實(shí)性，堅(jiān)硬，質(zhì)地均勻，多為灰白色，亦可謂橙黃色等，腫瘤組織少有肉眼可見的出血及壞死，而其周圍正常前列腺組織通常為棕褐色多孔狀。

超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是臨床確診前列腺癌的主要方式。前列腺穿刺方法經(jīng)歷多次變革，有六點(diǎn)穿刺法、12點(diǎn)穿刺法和飽和穿刺法等。標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法是hodge等[10]1989年首先提出，并一度成為標(biāo)準(zhǔn)操作，但隨著以后的研究發(fā)現(xiàn)6點(diǎn)穿刺法由于穿刺針數(shù)太少，檢出率僅有20-30%。后來在6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上，分別在前列腺兩側(cè)外周帶的底部、中部和尖部各增加一個穿刺點(diǎn)，共計(jì)12針，形成了12點(diǎn)穿刺法，12點(diǎn)穿刺法陽性率為44%[11]。Takenaka等[12]曾進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰徑路12針穿刺法活檢的陽性檢出率為47%，明顯較6針法提高，自2000年開始經(jīng)直腸12點(diǎn)穿刺法成為前列腺穿刺的金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺飽和穿刺法為pepe等[13]提出，穿刺針數(shù)24-37針，平均29針，結(jié)果顯示飽和穿刺法比12點(diǎn)穿刺法檢出率提高一倍。由上可知，隨著穿刺針數(shù)的增加，檢出率也相應(yīng)提高，甚至大幅提高[14]。

前列腺穿刺活檢是有創(chuàng)性檢查，前列腺癌好發(fā)于老年患者，這些患者常同時合并多種疾病，高血壓、冠心病、糖尿病等，穿刺后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，輕微的并發(fā)癥無需治療，可痊愈，嚴(yán)重的并發(fā)癥也需要外科干預(yù)[15]。穿刺過程中常見的并發(fā)癥有血管迷走神經(jīng)反射、尿道出血、排尿困難、急性尿潴留、血精及感染等，血管神經(jīng)反射為穿刺過程中患者出現(xiàn)心悸、出冷汗、血壓下降等，操作時間越長，發(fā)生的機(jī)率越高，尿道出血則是穿刺過程中損傷了尿道海綿體及尿道粘膜而發(fā)生，有時甚至是大量出血，需外科干預(yù)[16]。另有文獻(xiàn)報道嚴(yán)重的并發(fā)癥如會陰直腸瘺。根據(jù)多變量分析結(jié)果，并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺針數(shù)有關(guān)。隨著穿刺針數(shù)的增加，并發(fā)癥也相應(yīng)提高，并有可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[17-19]。

因此，穿刺針數(shù)越多，診斷的陽性率就越大，但并發(fā)癥的發(fā)生率也就越大，甚至可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究通過對前列腺活檢標(biāo)本外觀肉眼觀察進(jìn)行評分，將評分結(jié)果與病理相對照，獲得其相關(guān)性，通過對比發(fā)現(xiàn)以目測得分“2分”作為診斷點(diǎn)時，靈敏度和特異度相對較高。本組中144例穿刺標(biāo)本的目測得分為陽性（6條穿刺標(biāo)本中有1條以上評分≥2分），其中89例為前列腺癌，占61.8%。因此我院常規(guī)使用六點(diǎn)穿刺法，對于穿刺法標(biāo)本評分均小于2分，而PSA檢測或影像學(xué)檢查高度懷疑前列腺癌的患者，則增加穿刺針數(shù)，采用12點(diǎn)穿刺法或飽和穿刺法，以獲得更多標(biāo)本，增加陽性率。對于在6點(diǎn)穿刺法獲得的標(biāo)本中有評分在2分以上的患者，則不再增加穿刺針數(shù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生率及重復(fù)穿刺率。

既往研究[20，21]表明，傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下前列腺癌穿刺活檢的陽性率為34.8%，術(shù)后血尿發(fā)生率為30%左右。而采用本文所述方法后，我院前列腺癌活檢陽性率提高為53.4%，術(shù)后血尿發(fā)生率減低為21.3%。因此，將大體病理評分法應(yīng)用于前列腺活檢中，可在同創(chuàng)傷情況下顯著提高前列腺癌活檢陽性率，并在相同前列腺癌活檢陽性率的情況下，其術(shù)后并發(fā)癥明顯減低，無嚴(yán)重并發(fā)癥，重復(fù)穿刺率也明顯減低[22]。