陳艷，冷瀛

（北華大學附屬醫(yī)院眼科二組，吉林 吉林 132000）

近年來，一些疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalvein occlusion，RVO）、放射性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、腫瘤等均可引起繼發(fā)性黃斑水腫[1]。其中以DR和RVO最常見，兩者均可繼發(fā)黃斑水腫，且黃斑水腫是引起視力下降的原因之一。近年來隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，治療黃斑水腫的方法也不斷增加，主要有視網(wǎng)膜激光光凝術、蛋白激酶C抑制劑、糖皮質(zhì)激素、羥苯磺酸鈣、抗VEGF藥物等，其中以抗VEGF藥物—康柏西普應用較多，且療效顯著，但對于玻璃體腔注射康柏西普對治療RVO和DR繼發(fā)的ME的療效較少。本研究選取2017年1月至2019年7月本院收治的155例患者（160只患眼）進行玻璃體腔注射康柏西普治療RVO 與DR 繼發(fā)的ME 的療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年7月在本院診斷為RVO 繼發(fā)黃斑水腫并采用康柏西普眼用注射液注射治療的患者 90 例（90 只患眼），作為 RVO 組。其中 CRVO 55 只眼（缺血性13只眼，非缺血性42只眼），BRVO 35只眼（缺血型10只眼，非缺血型25只眼)；男30例（30只患眼），女60例（60只患眼），年齡40～70歲，平均（55±5）歲。糖尿病性黃斑水腫患者65例（70只患眼）作為DR組。其中NPDR 17只眼，PDR 53只眼；男30例（35只患眼），女27例（35只患眼）；年齡36～78歲，平均（57±6）歲。所有患者術前均經(jīng)過專業(yè)檢查確定其為RVO和DR的診斷，并利用光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）確定其黃斑水腫的診斷，并結合FFA 將RVO 分為缺血型和非缺血型兩類，將DR 分為NPDR 和PDR。

1.2 方法 兩組患者在注藥前3 d左氧氟沙星滴眼，每天4次點術眼，注藥在標準手術室進行，術眼用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，之后于眼顳下方角鞏膜緣后3.5 mm處進針，注入康柏西普眼用注射液0.5 mL。對于CRVO患者，若周邊視網(wǎng)膜存在無灌注區(qū)，則行周邊視網(wǎng)膜光凝，對于缺血型CRVO患者，應立即行全視網(wǎng)膜光凝，對于BRVO患者視網(wǎng)膜存在大面積無灌注區(qū)或新生血管時，應行阻塞區(qū)視網(wǎng)膜光凝。對于重度NPDR 和PDR 的患者，采取全視網(wǎng)膜光凝治療。術后進行隨訪，隨訪內(nèi)容同術前。將術后視力和OCT所見形態(tài)作為評估療效的兩個指標。視力提高≥2 行或OCT 形態(tài)恢復正常或形態(tài)有明顯改善為有效，眼壓＞21 mmHg 或較對側(cè)眼升高5 mmHg為升高。有以下癥狀或體征時給予重復注藥：①OCT 顯示 CRT 較之前最低 CRT 增加＞50；②BCVA 較之前最好值降低，伴OCT顯示CRT較之前最好BCVA時增加；③OCT顯示黃斑區(qū)有新的或復發(fā)性黃斑水腫。符合以上標準中任意一條，可進行重復給藥。隨訪3～12個月。

1.3 觀察指標 比較兩組視力改善、黃斑水腫改善情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組視力改善情況比較 RVO 組術前平均視力（0.20±0.14），術后平均視力（0.40±0.28），視力提高47只眼（52.5%，47/90），視力不變39只眼（43.1%，39/90），視力下降4 只眼（4.4%，4/90）。DR 組術前平均視力（0.20±0.18），術后視力（0.33±0.31），視力提高24 只眼（34.0%，24/70），視力不變43 只眼（62%，43/70），視力下降者3（4.2%，3/70）。兩組視力提高占比比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.132，P＜0.05）。

2.2 兩組黃斑水腫改善情況比較 RVO 組術前OCT 所測量平均中央黃斑厚度（585±200）μm，術后OCT 所測量平均中央黃斑厚度（295±180）μm，OCT 形態(tài)恢復正常 50 只眼（55.0%，50/90），改善26只眼（29.4%，26/90），無改善14只眼（15.6%，14/90）。DR組術前OCT所測量平均中央黃斑厚度為（450±150）μm，術后OCT 所測量平均中央黃斑厚度（340±155）μm，OCT 形態(tài)恢復正常23 只眼（33.0%，23/70），改善21只眼（30.0%，21/70），無改善26 只眼（37.0%，26/70）。兩組OCT 形態(tài)恢復正常及改善占比比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.177，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 RVO 組10 只眼注射＞2 次，DR組22 只眼注射＞3 次。并發(fā)癥：RVO 組3 只眼出現(xiàn)術后一過性眼壓升高，1只眼出現(xiàn)白內(nèi)障，DR組3只眼出現(xiàn)術后一過性眼壓升高。

3 討論

3.1 概述 黃斑水腫不是獨立疾病，而是各種疾病的并發(fā)癥如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變及全身免疫性疾病均可導致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，進一步導致黃斑水腫，最終引起中心視力下降，其中最易繼發(fā)黃斑水腫的疾病以RVO和DR最為常見。研究表明，視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病機制多數(shù)認為是由于動脈血供不足，靜脈管壁受損及異常的血流動力學所致[2]，在BRVO中，還存在動靜脈交叉處動脈管壁增厚、壓迫靜脈的情況。一些高危因素如高血壓、動脈粥樣硬化性血管病變等與RVO的發(fā)生相關，近年來，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，導致三高（高油、高鹽、高糖）人群數(shù)量增加，以致出現(xiàn)大量的糖尿病、高血壓患者；同時，由于我國進入老齡化社會，多數(shù)合并動脈粥樣硬化性血管病變、高血黏度的患者均可引起大量視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，進而引起黃斑水腫。

3.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療方法包括玻璃體腔內(nèi)注射組織纖維蛋白溶酶原激活劑、玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德米免疫調(diào)節(jié)藥貝代他抗等。近年來，有研究認為此病與患者血液異常有關，故可使用玻璃體腔內(nèi)注射tPAs（tissue plasminogen activator）達到減輕黃斑水腫，提高視力，但其他不良反應尚未明確[3-4]。

3.2.1 曲安奈德（TA） 曲安奈德一方面可通過抑制花生四烯酸來減輕炎癥介質(zhì)的發(fā)生，從而減輕對血-視網(wǎng)膜屏障的破壞。另一方面，因TA 的重量原因會導致玻璃體的后脫離進而改善黃斑水腫并降低增殖的風險，需要注意的是TA 治療具有黃斑水腫易復發(fā)、注射次數(shù)多、眼壓升高、視網(wǎng)膜后脫離、假性前房積膿等[5]不良反應，所以目前臨床應用較少。

3.2.2 乙酰唑胺 乙酰唑胺通過抑制碳酸酐酶進而改變了離子的運輸方向最終使視網(wǎng)膜下的液體經(jīng)色素上皮層進入脈絡膜。碳酸酐酶抑制劑通過增強色素上皮層對液體的吸收以及誘導視網(wǎng)膜下間隙的酸化反應這兩種途徑減輕黃斑水腫。

3.2.3 貝伐他抗 貝伐他抗有顯著的消水腫作用，臨床上對黃斑水腫和視力均有有明顯效果。但單純應用貝伐他抗療效有限，藥效持續(xù)時間不肯定，故不常用。

3.2.4 手術治療 手術治療以視神經(jīng)放射狀切開術為主要的治療方式，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)與手術相關的顳側(cè)視野缺損[6]，故手術治療不常用。激光治療RVO 所致黃斑水腫是過對黃斑區(qū)滲漏的微血管瘤及毛細血管光凝，可使血管自動收縮以終止?jié)B漏，促使水腫消退，從而改善視網(wǎng)膜的內(nèi)屏障[7]。激光治療黃斑水腫療效肯定且早期治療效果更佳[8]；同時，發(fā)現(xiàn)在視力明顯下降后早期行激光光凝，視力恢復也較快[9]。在選擇激光治療時，應用568 nm的氪黃激光進行光凝治療，因為氪黃激光不僅不損傷晶狀體而且使用能量較小，且與文獻報道結果一致[10]。而綠光、紅光均因各種缺點而應用很少。綠光易損傷晶體，并易產(chǎn)生散射，降低了光凝的準確性[11]。而紅光不易被血紅蛋白吸收，故不能光凝黃斑區(qū)有滲漏的微血管瘤[12]，因此，黃光較綠光、紅光更利于黃斑水腫的治療，因此在本院治療的RVO 和DR 患者均按需給予激光治療。

3.2.5 抗VEGF 藥物治療 目前抗VEGF 藥物已經(jīng)成為臨床上用于治療ME 的首選藥物之一，其中康柏西普是我國自己發(fā)明的重組融合蛋白，重要區(qū)域由人VEGF 受體中的免疫球蛋白樣區(qū)域2和VEGFR2中的免疫球蛋白的樣區(qū)域34和人免疫球蛋白FC片段融合而成，可抑制VEGF-A所有亞型VEGF-B和胎盤生長因子，具有很多優(yōu)點，故推薦臨床大量應用并且聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝是效果更好。因黃斑區(qū)嚴重水腫時不易實施激光，需等待ME消退，但長期黃斑水腫會引起視細胞凋亡，視細胞纖維化而導致永久性視力喪失[13]，而給于康柏西普玻璃體腔注射后視網(wǎng)膜水腫明顯消退，為視網(wǎng)膜激光治療提供最佳時機，故越早行玻璃體腔注射康柏西普藥物，也就能更早地消退ME，保護視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞，使患者視力快速恢復，且安全有效，并發(fā)癥少。

3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)的黃斑水腫的治療 糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)的黃斑水腫的治療方法有藥物治療、手術治療、激光治療及玻璃體腔抗VEGF 藥物治療。藥物治療以曲安奈德、地塞米松為主，治療機制與RVO同理，因其并發(fā)癥多目前應用較少[14]。手術治療有玻璃體切除術等。激光治療是較為傳統(tǒng)的療法，但其作用仍有臨床意義，原理是激光凝固視網(wǎng)膜，將缺氧區(qū)轉(zhuǎn)化成瘢痕區(qū)從而減少視網(wǎng)膜對氧的需求，從而使新生血管消退，水腫消退。具體機制為：激光光凝損壞病變區(qū)，光凝使視網(wǎng)膜外屏障損毀，血液中的物質(zhì)可以直接由脈絡膜與視網(wǎng)膜內(nèi)層聯(lián)系，大大提高了視網(wǎng)膜的血供，起到滋養(yǎng)視網(wǎng)膜的作用，另外其降低視網(wǎng)膜的耗氧量，由膠原組織代替視網(wǎng)膜光感受器從而減少耗氧量，并減少滲漏[15]。玻璃體腔抗VEGF藥物：康柏西普其機制的作用于RVO的ME機制相同，療效顯著。

3.4 不良反應 RVO組3只眼發(fā)生術后一過性眼壓升高，1只眼發(fā)生術后白內(nèi)障，已行白內(nèi)障手術治療，效果良好。DR組3只眼發(fā)生一過性眼壓升高。目前無患者有任何不良反應。

本研究結果顯示，玻璃體腔注射康柏西普治療后，RVO組視力改善情況、黃斑水腫改善情況均優(yōu)于DR組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可能與兩者的發(fā)病機制、發(fā)病時間有關。糖尿病目前為終身性疾病，尚無治愈的方法，且當發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變時，患者的全身微小血管病變已達到嚴重病變，當玻璃體腔注射康柏西普和按需給予視網(wǎng)膜激光后，微小血管的病變?nèi)晕椿謴?，仍在進展，故療效不佳。而RVO 患者疾病病因不是進展性的，且機體有自我代償、恢復的作用。當RVO 發(fā)生時，多數(shù)患者可明顯發(fā)覺，自我就醫(yī)意識強，應及時治療。故RVO 引起的ME 比DR 引起的ME 在臨床治療中療效更好。但由于本研究樣本量少、隨訪時間短，其長期療效和影響療效的相關因素尚需進一步研究。

綜上所述，對于未患糖尿病的45 歲以上的健康群眾應在生活上注意飲食習慣，避免大量進食可以導致“三高”疾病的食物，另外定期到醫(yī)院體檢，起到預防疾病的作用，對于患有高血壓的人群，要控制好血壓，每3～6個月到眼科復查眼底情況，如患者感覺視力下降、眼前紅色絮狀物漂浮，應及時就診，以做到早診斷、早治療。對于糖尿病患者，首先應控制血糖，定期到眼科復查眼底情況。