——邱英鵬 李理然 趙羽西 肖 月*

人工晶體是眼科用量較大的高值醫(yī)用耗材之一。目前，我國臨床使用的人工晶體種類繁多，不同產地、品牌、產品規(guī)格具有不同技術特點和屬性，價格差別也較大，長期以來受到衛(wèi)生決策者關注，多地將之作為帶量采購試點耗材，是一類治理難度較大的高值醫(yī)用耗材。

衛(wèi)生技術評估(Health Technology Assessment，HTA)在國內外廣泛用于藥械技術綜合評估，支持技術監(jiān)管及定價支付決策[1]。在國內，HTA作為基本方法用于藥品臨床綜合評價及大型醫(yī)用設備績效評價等領域[2-3]，但在醫(yī)用耗材方面應用稍顯不足，缺乏統一的方法。為完善國內醫(yī)用耗材HTA方法，助力高值醫(yī)用耗材治理政策制定，本研究系統分析了各國開展的人工晶體HTA，總結了主要的方法、工具及核心指標，并結合我國實際提出了未來醫(yī)用耗材HTA方法研究的重點。

1 研究方法

采用范圍綜述方法(Scoping Review)，對國際衛(wèi)生技術評估網絡(INAHTA)13個成員機構(ACE、CADTH、HQO、IHE、IQWiG、MaHTAS、NICE、NIHR、SBU、ZonMw、Hitap、MSAC、HTAIn)網站進行檢索，這些機構位于英國、加拿大、美國、德國、荷蘭、馬來西亞、泰國、新加坡和印度等9個國家。采用英文關鍵詞“Intraocular”“Lens”在網站檢索窗口進行檢索，納入標準為HTA報告，排除其他類型(如新聞和技術指南)，截止日期為2020年7月6日。對納入報告進行信息提取，包括題目、機構、時間、評估對象、評估問題、評估類型、評估維度和指標、評估方法和數據來源等，并采用定性歸納方法進行分析和比較。

2 結果

共檢索到108篇相關文獻。經排除，最終納入15篇。其中，CADTH(加拿大)7篇，HQO(加拿大)2篇，IHE(加拿大)1篇，NICE(英國)4篇，HTAIn(印度)1篇，見表 1。

2.1 評估角度及目的

人工晶體HTA一般均選取衛(wèi)生體系角度開展評估，具體評估目的包括臨床指南制定、醫(yī)療或醫(yī)保決策支持及新產品快速技術咨詢等。評估類型的選擇與評估目的、所需時間及人力、數據和方法工具等資源投入需求密切相關。

2.2 評估類型

各衛(wèi)生機構使用的HTA類型名稱和分類并不統一。本研究參考國際現有HTA分類，將納入的HTA報告分為全面衛(wèi)生技術評估(full HTA，fHTA)和快速衛(wèi)生技術評估(rapid HTA，rHTA)兩類。

fHTA在評估維度上至少覆蓋技術特性、安全性、有效性和經濟性4個方面，且至少采用系統綜述方法進行數據收集。在此基礎上，部分fHTA對其他方面影響(如衛(wèi)生體系影響)也進行了評價，并進一步采用真實世界數據研究和模型研究方法。rHTA評估內容相對簡單，主要圍繞有效性和(或)安全性進行評估，方法主要以選擇文獻綜述(一般性綜述或系統綜述)和專家咨詢方式為主，較少涉及真實世界數據收集分析。

根據不同HTA類型，報告形成時間以及報告詳細程度不一，篇幅為4頁～200頁不等，rHTA報告頁數一般為20頁以內，fHTA報告一般為60頁以上。

2.3 干預和對照的選擇

干預和對照的選擇主要取決于決策問題或評估目的。人工晶體分類繁多，HTA報告干預和對照選擇主要根據硬度、成型、調節(jié)性、光學面設計、材質等屬性進行分類及比較，包括單焦點型和多焦點型(7篇)、可調節(jié)型和不可調節(jié)型(6篇)、硬性/可折疊(4篇)及球面與非球面(3篇)。

干預和對照的選擇類型大致分為以下3類：(1)針對不同類型/屬性晶體的評估。如硬晶體和軟晶體的比較，主要為臨床指南制定或醫(yī)保支付決策提供支持；(2)針對某一特定產品的評估。如對某品牌晶體產品進行評估，主要用于新技術快速評估，為決策者提供快速政策咨詢；(3)含晶體的術式與其他術式比較。如晶體置換術與激光術的比較。在對照耗材選擇上，大致遵循可比性和可替代性的原則。此外，大部分HTA明確定義了耗材相關術式(如白內障超聲乳化技術)和所針對疾病人群(如白內障患者)。

2.4 評估維度和指標

人工晶體HTA的主要評估維度包括五方面，即：技術特性、安全性、有效性、經濟性和其他影響。其中，安全性和有效性是rHTA和fHTA均包含的常規(guī)評估維度。各維度所涉及的具體評估要點如下：

(1)技術特性。主要描述耗材的設計、功能、材質等技術參數，此外還包括耗材對應的適應證和手術類型，以及在本國應用和監(jiān)管情況。多數納入報告(8篇)僅做簡單描述。

(2)安全性。指耗材給患者帶來的健康風險，主要包括健康不良事件的發(fā)生情況。納入報告主要評估了術后并發(fā)癥，前三位并發(fā)癥為新發(fā)白內障(囊膜渾濁/晶狀體渾濁)、激光囊切開術及眩光(閃光/光暈)。

(3)有效性。指耗材對患者健康結果改善的貢獻程度。人工晶體效果指標繁多，可分為視力、視覺功能和其他三類。其中，視力類指標最常用，主要有矯正和未矯正；視覺功能指標主要有敏感度；其他指標中，以患者滿意度和眼鏡依賴性為主。測量時間以近期為主，即術后1個月～6個月的效果。僅兩篇報告采用生命質量等健康效用指標。

(4)經濟性。指耗材使用的成本投入和健康產出關系，測量指標可分為成本/費用指標以及復合指標。納入報告主要采用費用指標進行評估，包括平均/人均費用以及分類明細費用(如術前費用、晶體價格/費用、手術費用，術后隨訪、并發(fā)癥處理和其他)。報告不同，成本測算范圍不同，導致類別成本的選取指標差異較大，但所有報告均測算了人工晶體價格以及相關手術費用。4篇報告采用了復合指標，如增量成果效果比(ICER)。

(5)其他影響。部分報告對患者、醫(yī)療系統以及醫(yī)療保險等影響進行了評估，如CADTH(2006)討論了患者的需求情況，兩篇HQO報告討論了醫(yī)療系統和醫(yī)保報銷的影響。印度HTA報告(HTAIn，2018)討論了公平性問題，如性別、年齡、職位、種族和宗教等。

2.5 評估方法和數據來源

根據不同評估類型，采用的評估方法和數據來源不同。其中，rHTA通常采用一般或系統文獻綜述方法，對安全性、有效性和經濟性方面的現有研究證據進行快速檢索和分析，并通過專家咨詢補充重要信息；fHTA則在現有研究證據評價基礎上，通過原始研究(費用分析、隊列研究)和模型分析補充本國或本地區(qū)證據。具體如下：

(1)文獻綜述。5篇報告采用了系統綜述，其他采用了一般綜述。所有開展系統綜述的報告均采用了PICOS或類似原則定義檢索問題和內容。不同HTA機構數據庫檢索存在較大差異,通用數據庫包括MEDLINE和EMBASE、the Cochrane Library和INAHTA網站；納入文獻類型包括HTA報告、系統綜述、隨機對照試驗(RCT)、觀察性研究和經濟學評估研究；提取關鍵信息包含作者、年份、研究設計、結果、結論/評論及研究局限性。采用的文獻質量評估工具包括AMSTAR、GRADE 、Drummond Checklist 和Cochrane Collaboration偏倚評估工具。

(2)費用分析。HQO(2009)[11]將人工晶體植入術的操作分為術前檢查、手術、術后隨訪三部分，費用數據通過官方文件查詢并匯總。HTAIn(2018)選取了印度4家醫(yī)院進行費用調查，測算了直接醫(yī)療成本、非直接醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本，具體包括人力資源、耗材/固定設備、門診檢查、醫(yī)院管理和手術等相關費用項目。

(3)成本效果分析。一是基于模型的分析。HQO(2009)[12]使用馬爾可夫模型模擬行白內障手術的65歲或以上白內障患者使用單焦點、多焦點晶體及不同材質晶體(丙烯酸對比硅膠)的增量成本效果。模型共包含10種健康狀況，測算費用包含總住院費用(直接和間接)、醫(yī)生費用和設備/耗材成本。二是基于真實世界數據的分析。HTAIn(2018)開展隊列研究，使用EQ-5D-5L問卷對試點醫(yī)院采用不同類型晶體的白內障患者生命質量進行測量，同時收集印度各地區(qū)報銷清單費用數據，計算增量成本效果比(ICER)和增量凈貨幣收益(INB)。

(4)專家咨詢。它是快速補充證據的重要途徑。例如，CADTH (2006) 通過專家咨詢獲取人工晶體費用，指出不同晶體手術費用無差異，差異僅源于人工晶體費用。

3 對我國的啟示

本研究圍繞當前我國高值醫(yī)用耗材治理改革要求，結合高值醫(yī)用耗材醫(yī)保帶量采購改革，對國際人工晶體HTA案例進行分析和總結，對于未來我國開展人工晶體評估具有較好的方法學啟示意義。

一是評估總體設計的選擇。鑒于我國高值醫(yī)用耗材治理改革具有綜合性、系統性和前瞻性等特點，本研究突出了對質量、安全、效果、經濟、適宜等多維度證據的分析。建議在權衡決策時間和數據可得性前提下，盡可能采用fHTA開展不同類別晶體的評估。

二是評估問題的確定。耗材帶量采購決策涉及衛(wèi)生資源和醫(yī)保資源的重要分配，需要在價值醫(yī)療導向下選擇物美價廉的晶體類型。但我國臨床前期面臨產品多、流通供應管理混亂的局面，需要詳細梳理各類主流品類或屬性的晶體，繪制技術分類圖譜，判斷哪些技術屬性(如單焦點和多焦點、硬晶體和可折疊晶體)可能影響臨床效果及費用。因此，建議醫(yī)保部門啟動帶量采購前開展技術預評估，快速梳理現有產品應用情況及不同技術特點對安全性、有效性、經濟性的影響，遴選最具有評估意義的問題啟動評估。

三是評估維度的選擇。在安全性和有效性為核心價值維度的基礎上，增加經濟性及其他符合我國當前高值醫(yī)用耗材綜合治理價值取向的重要維度。技術安全性和有效性是醫(yī)保支付的前提，是否值得購買和醫(yī)保資金能否承受則是經濟性的重要考慮?？赏ㄟ^引入增量成本效果比(ICER)以判斷是否物有所值，引入預算影響評估晶體使用對醫(yī)保資金的沖擊程度。

四是工具、方法的選擇。應以系統文獻綜述為基礎，采用多種數據來源和分析方法收集和分析證據。首先，人工晶體的臨床隨機對照試驗研究較少，系統綜述時可納入臨床指南、觀察性研究等其他文獻類型。其次，可采用基于真實世界數據或基于模型方法開展費用分析和成本效果分析。再次，成本測算范圍除短期的直接醫(yī)療費用(包括晶體價格和手術相關費用)外，應盡可能納入長期的直接費用(如并發(fā)癥的處理)和非醫(yī)療成本(如眼鏡)計算人均費用，以全面反映選擇不同晶體對于全生命周期費用的影響。最后，專家咨詢是補充證據的重要和快速途徑，但需關注專家的權威性和代表性問題。

五是具體指標的選擇。建議以本研究歸納的指標為參考，根據國內臨床指南以及醫(yī)學工程、臨床醫(yī)學、衛(wèi)生經濟學等相關專家意見共同確定。