吳文湘 于曉蘭

北京大學(xué)第一醫(yī)院(100034)

我國人工流產(chǎn)現(xiàn)況有以下特點(diǎn)：一是總數(shù)居高不下，并有潛在增長的趨勢；二是年輕、未育的比例高，25歲以下婦女占比47.5% ，其中未育婦女占比高達(dá)49.7%,首次妊娠人工流產(chǎn)占比為 35.8%；三是重復(fù)流產(chǎn)率高且間隔時間短(55.9%)[1]。生殖道感染是人工流產(chǎn)手術(shù)主要并發(fā)癥之一，手術(shù)流產(chǎn)次數(shù)多，生殖道感染發(fā)生率也相應(yīng)增加[2]。手術(shù)部位感染作為婦科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，即使術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行充分消毒可減少術(shù)后感染，但也無法完全避免手術(shù)部位的感染[3-4]。在未接受預(yù)防性抗生素治療的患者中，流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率為5%～20%[5]。流產(chǎn)后感染的發(fā)生率國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.1%～4%[6]。但是流產(chǎn)后感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥[7]，影響再次妊娠結(jié)局。因此，要重視人工流產(chǎn)術(shù)后生殖道感染。

1 病因及診斷

流產(chǎn)后感染是指婦女流產(chǎn)后2周內(nèi)由于致病菌的感染而發(fā)生的盆腔炎性疾病(PID)。主要原因：①術(shù)者無菌操作不規(guī)范，消毒不嚴(yán)格，操作時不慎將致病菌直接帶入宮腔導(dǎo)致感染；②手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，術(shù)前對生殖器官炎癥未行篩查或篩查后未規(guī)范治療，使各種下生殖道感染上行所致；③術(shù)中出血過多、術(shù)后殘留物及軟產(chǎn)道損傷增加感染幾率；④生殖道內(nèi)存在潛在性致病菌，手術(shù)使機(jī)體抵抗力下降導(dǎo)致感染。

由于流產(chǎn)后感染的嚴(yán)重程度及范圍不同，臨床表現(xiàn)各異，一般出現(xiàn)在術(shù)后2周內(nèi)。常見癥狀有發(fā)熱、下腹痛、陰道分泌物增加、混濁或呈膿性狀。婦科檢查子宮及附件壓痛、宮頸舉痛、陰道或?qū)m頸有異常分泌物，有時伴有盆腔炎性包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)增高。依據(jù)2周內(nèi)有人工流產(chǎn)手術(shù)史，合并有生殖道感染的癥狀、體征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷流產(chǎn)后感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組發(fā)布的盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范[8]。

2 主要病原體

涉及陰道和會陰的婦科手術(shù)感染多由革蘭陰性桿菌、腸球菌、B組鏈球菌和厭氧菌引起，術(shù)后盆腔膿腫多與厭氧菌感染相關(guān)[9]。人工流產(chǎn)手術(shù)引發(fā)的生殖道感染主要為上生殖道感染，表現(xiàn)為盆腔炎性疾病。近年來性傳播感染(STI)患者年齡趨于年輕化，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)報(bào)道[10]，美國每年約有1900萬新發(fā)STI病例，其中約半數(shù)為青少年和20～24歲的年輕人。2015年美國CDC性傳播疾病診治規(guī)范中指出，PID的主要病原體是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌[11]。需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發(fā)生。大量證據(jù)表明，約10%～35%宮頸沙眼衣原體感染者在流產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，而無宮頸感染的發(fā)生率僅為2%～10%[12-13]。生殖道沙眼衣原體感染率國內(nèi)外報(bào)道不一，妊娠期感染更傾向于年輕女性(<25歲)[14]。張帝開等[15]對161例未婚青少年在人工流產(chǎn)術(shù)前行宮頸分泌物沙眼衣原體檢測，結(jié)果顯示沙眼衣原體感染率23.0%，明顯高于正常體檢人群。

我國關(guān)于PID的主要病原體的研究文獻(xiàn)較少，有限的數(shù)據(jù)顯示，我國住院治療的PID的最常見的致病菌是大腸桿菌和表皮葡萄球菌[16-18]。張靖霄等[19]采用全自動細(xì)菌微生物鑒定儀對82例人工流產(chǎn)術(shù)后婦科感染患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，結(jié)果顯示主要病原菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。

3 治療

人工流產(chǎn)術(shù)后一旦發(fā)生感染，治療原則以抗生素治療為主，必要時行手術(shù)治療。治療主要針對病原體，積極做病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。由于流產(chǎn)術(shù)后感染多為混合感染，在藥物敏感結(jié)果得出以前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。淋病奈瑟菌感染首選頭孢菌素類藥物治療，沙眼衣原體及支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類藥物。

有效抗生素治療的同時，檢查宮腔內(nèi)有無殘留組織物，如果感染合并宮腔內(nèi)組織殘留，應(yīng)在控制感染的同時行清宮術(shù)。

抗生素根據(jù)感染的嚴(yán)重程度選擇靜脈或非靜脈給藥，及是否需要住院治療，以下情況可以考慮住院治療：不除外需急診手術(shù)、輸卵管卵巢膿腫、妊娠、眩暈、嘔吐、高熱、依從性差、藥物耐受性差者?？咕幬镏委熤辽俪掷m(xù)14 d。

非靜脈給藥有兩種方案：①β‐內(nèi)酰胺類抗生素：頭孢曲松250 mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2 g，肌內(nèi)注射，單次給藥，之后改為其他二代或三代頭孢菌素類藥物口服，如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，至少14 d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4 g，口服，1次/12h；為治療非典型病原微生物，需加用多西環(huán)素 0.1 g，口服，1次/12 h或米諾環(huán)素 0.1 g，口服，1次/12 h，至少14 d，或阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d， 1～2 d后改為0.25g，1次/d，共5～7 d。②氧氟沙星0.4 g，口服，2次/d；或左氧氟沙星0.5 g，口服，1次/d；加用甲硝唑0.4 g，口服，2次/d；或莫西沙星0.4 g，口服，1次/d。

靜脈給藥方案有4種，分別為以β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑類，以及克林霉素加用慶大霉素。靜脈給藥應(yīng)在臨床癥狀改善后持續(xù)靜脈給藥至少24 h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，總治療時間至少持續(xù)14 d。

對于藥物治療的PID患者，應(yīng)在72 h內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉(zhuǎn)則建議進(jìn)一步檢查并調(diào)整治療方案。

如果藥物治療中出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時考慮手術(shù)治療：①藥物治療無效，藥物治療48～72h體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或炎性包塊增大；②盆腔膿腫破裂，出現(xiàn)明顯腹膜炎體征。手術(shù)包括B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)、病灶去除術(shù)、附件切除術(shù)等，手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮，原則應(yīng)以切除病灶為主，具體可以參考盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)[8]。

4 預(yù)防

首先，下生殖道感染的大部分女性患者無明顯癥狀或癥狀不特異，所以術(shù)前需要關(guān)注無癥狀的生殖道感染人群，重視生殖道感染的規(guī)范化治療。

人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生上生殖道感染的高危人群：術(shù)前1個月內(nèi)診斷的生殖道感染者、STD高風(fēng)險(xiǎn)人群(年齡≤25 歲、新性伴或多性伴、性伴患有非淋菌性尿道炎、宮頸有黏液膿性分泌物者、PID病史者及STI患者[11])及感染性流產(chǎn)(表現(xiàn)為發(fā)熱或血象升高或盆腔炎體征)。

建議人工流產(chǎn)術(shù)前常規(guī)行婦科檢查。非高危人群人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)行婦科檢查和陰道分泌物檢查，包括清潔度、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌、細(xì)菌性陰道病，陽性結(jié)果者給予規(guī)范化治療。高危人群推薦除了常規(guī)陰道分泌物檢查，還應(yīng)該篩查沙眼衣原體、淋病奈瑟菌，陽性結(jié)果者給予規(guī)范化治療[20-22]。數(shù)據(jù)顯示宮腔手術(shù)時，宮頸沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、支原體易導(dǎo)致生殖道感染，建議在宮腔手術(shù)前進(jìn)行宮頸感染相關(guān)微生物檢查[23-24]。

其次，建議規(guī)范化預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以降低人工流產(chǎn)術(shù)后PID的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，早孕期手術(shù)流產(chǎn)的預(yù)防性抗生素使用可減少41%的術(shù)后感染率，不論分析任何一個亞組，抗生素的保護(hù)作用都是顯而易見的，包括有PID病史、無PID病史女性以及術(shù)前衣原體檢測陽性的女性[25]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，與篩查和治療策略比較，普遍性的預(yù)防治療在減少感染方面占優(yōu)勢[26]。

國外文獻(xiàn)及指南推薦，人工流產(chǎn)術(shù)前1小時單次口服多西環(huán)素200mg或阿奇霉素500mg或甲硝唑1g[27-29]。2018加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會推薦，所有接受手術(shù)流產(chǎn)的婦女都應(yīng)接受術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,推薦強(qiáng)力霉素、甲硝唑以及β-內(nèi)酰胺類抗生素[22]。

2019年《人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的中國專家共識》推薦具體的用藥方法：術(shù)前選用單次單一抗菌藥物預(yù)防感染，首選口服給藥，可酌情靜脈給藥，如應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施的人工流產(chǎn)手術(shù)，口服給藥時機(jī)為術(shù)前1～2小時，靜脈給藥時機(jī)為術(shù)前0.5～2小時[30]。同時，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少宮頸損傷、出血、吸宮不全等并發(fā)癥；術(shù)前發(fā)現(xiàn)生殖道感染及時采用抗菌藥物治療等措施都能對術(shù)后的感染起到一定預(yù)防作用。

綜上所述，積極防治人工流產(chǎn)術(shù)引起的生殖道感染對女性的生殖健康有著重要的意義。為流產(chǎn)女性提供全面的流產(chǎn)后關(guān)愛的優(yōu)質(zhì)計(jì)劃生育服務(wù)，也是降低重復(fù)流產(chǎn)，從而降低術(shù)后生殖道感染發(fā)生的一項(xiàng)重要有效措施。