王欣

貴州仁懷新朝陽醫(yī)院,貴州 遵義 564500

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。其中腹腔妊娠指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內，發(fā)病率約為1:15000，母體死亡率約為5%，胎兒存活率僅為1‰。腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網膜等處，極少見。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮存在缺陷破裂后[1]。1942年，Studdiford建立了原發(fā)性腹腔妊娠的診斷標準：①輸卵管和卵巢正常；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等的可能性[2]。我院近一年間收治腹腔妊娠2例，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

1.1病例1 患者30歲，因“腹痛伴陰道出血4+小時”就診本院內科門診行下腹部CT示：宮內見節(jié)育環(huán)，左側附件區(qū)類圓形低密度影及盆腔內子宮直腸陷凹區(qū)混雜密度影，最大直徑約3.0cm，考慮囊腫破裂出血及積液。血常規(guī)未見異常。初步診斷：1、腹痛原因待查：1)左側卵巢囊腫破裂出血？2、盆腔炎性疾病。入院后完善相關輔助檢查，B超提示：宮內節(jié)育環(huán)，子宮肌層回聲不均質；盆腔積液最深約31.2mm。行陰道后穹隆穿刺，抽出不凝血20ml；查血β-HCG:8767.089mIU/mL，考慮：卵巢囊腫破裂出血？異位妊娠？急診行腹腔鏡探查術。

1.2病例2 患者34歲，因“停經53天，腹痛伴陰道出血6+小時”入院，入院查B超提示“右卵巢邊緣增強回聲包塊；盆腔液性暗區(qū)(32.7mm)，透聲差”，查血HCG407.524mIU/mL。下腹部CT提示：盆腔多量積液；子宮形態(tài)異常，宮體后方-右附件區(qū)稍低密度結節(jié)，宮外孕？其它？上腹部CT提示：掃及右下腹盲腸內側團片狀稍高密度影，血腫？其它？血常規(guī):WBC 11.63*109/L,RBC 3.91*1012/L,HGB 123.00g/L,PLT 258.00*109/L,NEUT# 8.69*109/L,NEUT% 74.70%,LYMPH# 2.27*109/L,LYMPH% 19.50%。凝血功能、電解質、血淀粉酶及尿淀粉酶未見明顯異常。初步診斷：1、腹痛待查：異位妊娠？因考慮異位妊娠破裂出血予急診行腹腔鏡探查術。

2 結果與隨診

1.病例1 患者急診行腹腔鏡探查術，術中見子宮表面尚光滑，腹膜與大網膜粘連，子宮直腸陷窩見暗紅色血液及血凝塊約500ml，吸凈后探查雙側輸卵管外觀未見異常，傘端無出血及血凝塊，雙側卵巢大小及外觀未見異常，子宮直腸陷窩左上方1.5cm處見約1cm大小的破口，活動性出血。予行腹腔鏡下腹腔妊娠物清除術+盆底肌壁破裂縫合術，術后第一天查血β-HCG:2237.551mIU/mL，術后第四天血β-HCG：318.424mIU/mL。

2.病例2 患者急診行腹腔鏡探查術，探查見子宮飽滿，腹膜與大網膜粘連，子宮后壁與盆底及右側卵巢、輸卵管粘連，子宮直腸陷窩及肝區(qū)見積血及血凝塊約680ml，雙側附件外觀未見異常，結腸上見一約1.5cm*2cm大小的紫藍色的包塊，有活動性出血，即行腹腔妊娠物清除術+盆腔粘連分解術。術后第一天血β-HCG:191.557mIU/mL，術后第六天血β-HCG:8.668mIU/mL。病理學結果回示：“腹腔妊娠物”送檢血塊及纖維組織中見退變胎盤絨毛組織。

3 討 論

腹腔妊娠發(fā)病病因尚未明確，多數(shù)認為與人工流產史、不孕史、子宮內膜異位、異位妊娠史、盆腔炎性疾病等相關。在文獻回顧中發(fā)現(xiàn)，腹腔妊娠在異位妊娠中的發(fā)生率約為0.6-1.6%[3]，但腹腔妊娠的母體死亡率約為其它異位妊娠的8倍[4]，故而腹腔妊娠應盡快診斷，及時治療。然而腹腔妊娠的早期診斷較為困難?；颊咄ǔＳ型＝浭?，且多有輸卵管妊娠流產或破裂癥狀，伴有腹痛及陰道流血[1]，高分辨率CT、MRI對腹腔妊娠診斷有一定幫助，但由于條件有限或情況緊急，并非所有病例均能完善CT或MRI檢查。本院2例病例術前CT均提示盆腔大量積液(血)，為急診手術提供證據(jù)。血清β-HCG升高，對于腹腔妊娠的診斷價值不明，但其下降情況常作為術后隨訪愈合程度提供依據(jù)。本院2例腹腔妊娠術前查血清β-HCG均升高，術后下降程度滿意。腹腔妊娠早期診斷通常是在手術中確診，手術方式的選擇通常根據(jù)孕期長短及胎盤種植情況決定，部分孕期較長患者需行開腹治療。我們報道的2例腹腔妊娠均為早期腹腔妊娠，但術前均未能診斷為腹腔妊娠。病例1無明確停經史，初步考慮時甚至未考慮為妊娠相關疾?。徊±?因為停經早期B超提示“宮腔內小囊性結構”，極易誤診為宮內妊娠流產。2例病例均因腹痛、盆腔積液(血)急診行手術治療。術中方診斷為腹腔妊娠，完整清除妊娠物、積極止血，術后隨訪血清β-HCG下降滿意，傷口恢復良好。

4 結 論

綜上所述，腹腔妊娠是一種極其罕見的特殊類型的異位妊娠，雖然其發(fā)生率低，但死亡率高于其它異位妊娠。由于其臨床表現(xiàn)不典型且輔助檢查未必能準確診斷，臨床工作中應提高警惕，一旦高度懷疑腹腔妊娠，應立即行手術治療。腹腔鏡手術在早期腹腔妊娠的診治中有著重要作用。