董曉燕，陶貴彥**，張 莉，趙 娟，劉建妮

(1 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000，2833531580@qq.com；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生、危及公共安全的自然或人為緊急事件，包括自然災(zāi)害、災(zāi)難事故、社會(huì)安全事故及公共衛(wèi)生事件[1]。當(dāng)突發(fā)公共事件對(duì)人民群眾的健康造成損害時(shí)，衛(wèi)生應(yīng)急救援便成了整個(gè)救援工作的首要任務(wù)之一，護(hù)理人員作為衛(wèi)生應(yīng)急救援的中堅(jiān)力量，也是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件中容易出現(xiàn)心理危機(jī)的群體，在救援過(guò)程中容易出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)，如果這種急性心理應(yīng)激反應(yīng)遷延不愈，在救援工作結(jié)束之后就會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)[2]。應(yīng)急救援一線護(hù)理人員發(fā)生心理危機(jī)不僅不利于救援工作的開(kāi)展，更為重要的是嚴(yán)重影響他們的身心健康，還可能導(dǎo)致其職業(yè)認(rèn)同感降低、情緒智力下降。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)突發(fā)公共事件應(yīng)急救援一線護(hù)理人員心理危機(jī)的應(yīng)激源、應(yīng)激表現(xiàn)、評(píng)估和測(cè)量工具、預(yù)防和干預(yù)策略進(jìn)行綜述，旨在為衛(wèi)生應(yīng)急救援一線護(hù)理人員的心理危機(jī)管理提供參考。

1 心理危機(jī)的應(yīng)激源

1.1 救災(zāi)準(zhǔn)備不充分

衛(wèi)生應(yīng)急救援具有突發(fā)性和緊急性，接到指令后需在短時(shí)間內(nèi)集合出發(fā)，救援醫(yī)療物資準(zhǔn)備倉(cāng)促，護(hù)理人員對(duì)應(yīng)急救援任務(wù)和特點(diǎn)不明確，加之應(yīng)急救援一線的情況和救援的時(shí)間長(zhǎng)短都不確定，即使是接受過(guò)災(zāi)害培訓(xùn)的護(hù)理人員，也會(huì)存在心理準(zhǔn)備不足[3]，尤其是在面對(duì)諸如新冠肺炎疫情等新型突發(fā)公共事件應(yīng)急救援時(shí)，會(huì)擔(dān)心自己的知識(shí)儲(chǔ)備不足以應(yīng)對(duì)應(yīng)急救援任務(wù)，不能及時(shí)處理各種突發(fā)情況[4]，因此，感覺(jué)自己沒(méi)有做好應(yīng)急救援的充分準(zhǔn)備，出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮、恐懼、易激惹、過(guò)度敏感等心理應(yīng)激反應(yīng)，這些心理應(yīng)激反應(yīng)可能影響護(hù)理人員救援能力的發(fā)揮[5]。

1.2 災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)造成的應(yīng)激反應(yīng)

翁艷秋等[6]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的破壞震撼和救治患者時(shí)的悲傷是應(yīng)急救援護(hù)士主要的心理應(yīng)激源之一。當(dāng)他們親眼看見(jiàn)突發(fā)事件造成的嚴(yán)重后果及人們失去親人的悲傷場(chǎng)面時(shí)，巨大的心理沖擊導(dǎo)致出現(xiàn)心理創(chuàng)傷，感到震驚、恐懼、悲傷、無(wú)助。高強(qiáng)度的救援任務(wù)、艱苦的救援環(huán)境、醫(yī)療支持不足也會(huì)對(duì)護(hù)理人員造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)[7]。上述應(yīng)激反應(yīng)可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 救援中的倫理挑戰(zhàn)

在衛(wèi)生應(yīng)急救援中，護(hù)理人員不可避免要面臨救助對(duì)象的選擇、患者隱私的保護(hù)、知情同意與特殊干涉等倫理困境，倫理困境不可避免地會(huì)對(duì)護(hù)理人員的身心健康產(chǎn)生消極影響。

1.4 社會(huì)期望和外界輿論

任何一起突發(fā)公共事件都會(huì)引起各方關(guān)注，并對(duì)衛(wèi)生應(yīng)急救援工作寄予厚望，這是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)，但過(guò)高的期望和過(guò)多關(guān)于突發(fā)事件的輿論報(bào)道關(guān)注，尤其是歪曲事實(shí)或救治不力指責(zé)的報(bào)道，會(huì)讓護(hù)理人員倍感壓力，產(chǎn)生焦慮、恐懼及職業(yè)認(rèn)同感下降[8]。

2 心理危機(jī)的表現(xiàn)

參加衛(wèi)生應(yīng)急救援一線的護(hù)理人員面臨著巨大的心理壓力，壓力會(huì)導(dǎo)致他們?cè)诰仍^(guò)程出現(xiàn)ASD，救援結(jié)束之后出現(xiàn)PTSD。ASD是個(gè)體遭受到突發(fā)、嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)所產(chǎn)生的急性應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)在短期內(nèi)得到緩解，一般不超過(guò)20天。ASD的主要表現(xiàn)為軀體化不適、焦慮、抑郁、恐懼、逃避、憤怒等癥狀群，ASD嚴(yán)重時(shí)會(huì)使患者的社會(huì)功能降低。ASD一般發(fā)生在災(zāi)后早期，在應(yīng)急救援人員中發(fā)生率較高，王競(jìng)等[9]對(duì)抗擊疫情期間一線護(hù)士心理健康狀況調(diào)查顯示護(hù)士軀體化、焦慮得分顯著高于常模。PTSD是個(gè)體在經(jīng)歷或目睹災(zāi)難性事件后延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，PTSD患者會(huì)出現(xiàn)記憶偏向、創(chuàng)傷記憶消退困難、創(chuàng)傷記憶過(guò)度泛化等記憶功能障礙，注意解除困難，工作記憶、認(rèn)知靈活性和抑制控制功能出現(xiàn)缺陷，主要表現(xiàn)為閃回癥狀、持續(xù)性回避和高警覺(jué)。該癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)十年，甚至伴隨終身，此類(lèi)患者會(huì)感受到明顯的痛苦和社會(huì)功能下降，給他們的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。應(yīng)急救援一線護(hù)理人員是PTSD的高危人群，Ellen J等[10]報(bào)道參加2008年汶川地震救援的衛(wèi)生應(yīng)急救援人員中有17%發(fā)生了PTSD，周淑玲等[11]的調(diào)查顯示天津港爆炸事故一線應(yīng)急救援醫(yī)務(wù)人員7個(gè)月后PTSD癥狀陽(yáng)性率達(dá)到19.5%。ASD與PTSD并不是孤立存在的，兩者具有相似的癥狀，最大的區(qū)別在于兩者持續(xù)時(shí)間不同，ASD更加強(qiáng)調(diào)分離性癥狀。如果不能在早期及時(shí)對(duì)ASD進(jìn)行識(shí)別和有效干預(yù)，將會(huì)發(fā)展成為PTSD，Brauchle G[12]的研究表明參加應(yīng)急救援的醫(yī)務(wù)人員有7.3%在6周后患有ASD，6個(gè)月后所有參加應(yīng)急救援的人員中有6.3%出現(xiàn)PTSD。

3 心理危機(jī)的識(shí)別工具

3.1 斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷

SASRQ(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)具有較好的信度和效度，是國(guó)際上篩查ASD的常用工具之一，且適用人群廣泛。修訂版的SASRQ量表包括分離(10個(gè)條目)、創(chuàng)傷事件的再體驗(yàn)(6個(gè)條目)、創(chuàng)傷事件回避(6個(gè)條目)、激惹(6個(gè)條目)、功能損害(2個(gè)條目)5個(gè)維度30個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法，依次賦值0～5分，條目得分≥3表示該條目有意義，當(dāng)具備3個(gè)以上分離癥狀、1個(gè)創(chuàng)傷事件的再體驗(yàn)癥狀、1激惹癥狀和1個(gè)創(chuàng)傷事件回避癥狀時(shí)，可診斷為ASD。

3.2 PTSD檢查量表平民版

PCL-C(PTSD checklist-civilian version，PCL-C)是由美國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心于1994年制定，在美國(guó)常作為PTSD癥狀診斷、干預(yù)及干預(yù)效果的評(píng)價(jià)，適用于普通人在日常生活中遭遇創(chuàng)傷后的心理應(yīng)激狀態(tài)的測(cè)量。量表包括再體驗(yàn)、回避、高警覺(jué)3個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目分 “從來(lái)沒(méi)有、偶爾有、每月都有、每周都有、每天都有”5個(gè)態(tài)度級(jí)，依次賦1～5分，得分越高，PTSD可能性越大，總分≥50分時(shí)表示PTSD陽(yáng)性。

3.3 事件影響量表修訂版

IES-R(impact of event scale-revised，IES-R)量表是以事件沖擊量表(impact of event scale，IES)為基礎(chǔ)修訂而來(lái)，常用來(lái)測(cè)量災(zāi)民和救援人員的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[13]。量表共包含侵?jǐn)_、喚醒、逃避3個(gè)維度22個(gè)條目，每個(gè)條目從“一點(diǎn)沒(méi)有”到“總是出現(xiàn)”依次賦0～4分，得分與癥狀呈正相關(guān)。

3.4 Zung焦慮自評(píng)量表

SAS(zung self-rating anxiety scale， SAS)量表由Zung編制，國(guó)內(nèi)戴曉陽(yáng)對(duì)其進(jìn)行了漢化，漢化版的SAS量表有20個(gè)條目，每個(gè)條目從“沒(méi)有”到“幾乎一直有”依次賦值1～4分，總分≤40、41～47、48～55、≥56分分別表示無(wú)焦慮癥狀、輕度焦慮癥狀、中度焦慮癥狀和重度焦慮癥狀。

3.5 抑郁自評(píng)量表

SDS(self-ratingdepressionscale，SDS)量表是國(guó)內(nèi)外臨床上評(píng)定抑郁主觀嚴(yán)重程度最常用的量表，量表共20個(gè)條目，每一條目從“很少”到“絕大部分時(shí)間”依次賦值1～4分，原始總分×1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分<53、53～63、64～74、≥75分分別表示無(wú)抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁。

3.6 癥狀自評(píng)量表

SCL-90(aymptom check list-90，SCL-90)是應(yīng)用最廣泛的精神障礙和心理疾病測(cè)量量表，量表包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、抑郁、偏執(zhí)、焦慮、恐怖、精神病性因子9個(gè)維度合計(jì)90個(gè)條目，每個(gè)條目從“沒(méi)有”到“嚴(yán)重”依次賦值0～4分，符合下列條件之一為陽(yáng)性：①總分≥ 160分；②陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)≥43項(xiàng)；③任一因子分≥2分。分值越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。

3.7 中文版知覺(jué)壓力量表

CPSS(chinese perceived stress scale，CPSS)量表具有條目少、操作簡(jiǎn)便、臨床實(shí)用的特點(diǎn)，適用于職業(yè)人群個(gè)體主觀壓力感受測(cè)量，量表包括14個(gè)條目，每個(gè)條目從“從不”到“頻繁”依次賦分0～4分，總分與壓力成正相關(guān)，總分分值>25分表示心理危機(jī)呈陽(yáng)性[14]。

4 心理危機(jī)預(yù)防和干預(yù)措施

4.1 心理危機(jī)的預(yù)防

心理危機(jī)的預(yù)防是指在心理危機(jī)發(fā)生前通過(guò)日常心理健康管理，降低心理應(yīng)激水平，提高應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力。提高心理彈性是預(yù)防應(yīng)急救援護(hù)理人員心理危機(jī)的最佳途徑[2]，良好的心理彈性能夠?qū)π睦斫】祿p害起到防御作用，心理彈性越強(qiáng)，越能更少地感知壓力，在衛(wèi)生應(yīng)急救援中就能夠更好地適應(yīng)變化，積極處理應(yīng)激事件，并合理調(diào)節(jié)情緒，保持心理健康水平[15-16]，因此，心理彈性訓(xùn)練作為一種預(yù)防計(jì)劃被廣泛應(yīng)用于軍人和災(zāi)害救援人員[17-18]。①積極應(yīng)對(duì)方式和自我效能感培養(yǎng)。魏雪梅等[17]基于對(duì)災(zāi)害救援儲(chǔ)備庫(kù)護(hù)士的心理彈性及影響因素的研究指出，應(yīng)該通過(guò)從提高自我效能，建立有效的家庭、社會(huì)支持，保持積極、成熟的應(yīng)對(duì)方式三個(gè)方面提高護(hù)士的心理彈性。許珂等[19]認(rèn)為提高護(hù)士的心理彈性，重點(diǎn)在于培養(yǎng)積極情緒、降低抑郁水平，同時(shí)注意提高個(gè)人成就感和職業(yè)認(rèn)同感，構(gòu)建安全、舒適的工作環(huán)境；②模擬訓(xùn)練是提高災(zāi)害護(hù)士心理彈性的另一個(gè)有效途徑。陳偉平[20]提出應(yīng)該對(duì)應(yīng)急救援人員進(jìn)行基于心理學(xué)和倫理學(xué)原理的場(chǎng)景訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練建立心理免疫機(jī)制，提升心理彈性，降低刺激性場(chǎng)景對(duì)心理的沖擊。宋慧娜等[21]的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)情景應(yīng)對(duì)模式干預(yù)后應(yīng)急救援護(hù)理人員原有的意志薄弱、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中等現(xiàn)象消失，所有研究對(duì)象的災(zāi)害救援應(yīng)對(duì)能力得到明顯提高。

4.2 心理危機(jī)干預(yù)策略

心理危機(jī)干預(yù)是對(duì)處于心理危機(jī)狀態(tài)的個(gè)人給予及時(shí)、快速的心理援助，使之及早擺脫心理困境，恢復(fù)正常的精神狀態(tài)，危機(jī)干預(yù)能夠有效阻止或緩解創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的ASD、PTSD等精神損害，心理危機(jī)干預(yù)包括心理自助和他助兩種類(lèi)型。

心理自助是指?jìng)€(gè)體有意識(shí)的調(diào)節(jié)自身情緒、改善心理問(wèn)題的行為和活動(dòng)，作為心理危機(jī)干預(yù)的一種方式，心理自助可以幫助人們獲得勇氣、信心和力量[22]。由于心理危機(jī)產(chǎn)生的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，因此在心理自助方法的選擇上應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則。心理自助方法具有多元性，正念訓(xùn)練(mindfulness-based intervention)和情緒表達(dá)是應(yīng)用較為廣泛，且有效的心理自助方法[22]。

正念訓(xùn)練的核心是將注意力集中于當(dāng)下，對(duì)感知到的內(nèi)外界刺激不做出評(píng)判和反應(yīng)，正念訓(xùn)練有助于減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[23]。一項(xiàng)關(guān)于正念水平與救援人員PTSD相關(guān)性的研究[13]結(jié)果表明，正念有助于使個(gè)體感知到更多的社會(huì)支持，降低個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的刺激反應(yīng)，基于正念的心理危機(jī)干預(yù)能夠明顯改善PTSD癥狀。合理的情緒表達(dá)有助于緩解抑郁情緒和維護(hù)心理健康[24]。護(hù)理人員容易在受到突發(fā)公共事件刺激后出現(xiàn)抑郁、悲傷、難過(guò)等負(fù)性情緒，可以嘗試面對(duì)和體會(huì)這些情緒，并將感覺(jué)、所見(jiàn)所聞、所思所想通過(guò)寫(xiě)日記、唱歌、繪畫(huà)、與同事分享或討論等方式進(jìn)行表達(dá)，使負(fù)面情緒得到及時(shí)有效釋放。

心理他助是指通過(guò)心理干預(yù)組織或?qū)I(yè)服務(wù)者提供心理支持，幫助危機(jī)個(gè)體擺脫心理困境，心理他助的方法包括傳統(tǒng)的個(gè)案支持、小組支持、社會(huì)支持等。

個(gè)案介入的最大優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)提供一對(duì)一的心理輔導(dǎo)和電話咨詢(xún)，便于交流和針對(duì)性解決問(wèn)題，干預(yù)過(guò)程分為評(píng)估問(wèn)題、制定干預(yù)計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)和信息反饋四個(gè)階段。也可以將個(gè)案介入與小組支持干預(yù)相結(jié)合，可能效果更佳。小組支持是應(yīng)對(duì)群體PTSD常用的干預(yù)方法，對(duì)降低護(hù)士焦慮情緒，提高心理彈性水平具有積極意義[25]。該方法是由2～3名指導(dǎo)者和多名存在共同問(wèn)題的成員組成一個(gè)微型社區(qū)，指導(dǎo)者在社區(qū)內(nèi)普及心理健康知識(shí)、將自己的理解合理傳輸給小組成員，小組成員之間可以暢所欲言，共享對(duì)外界刺激的心理反應(yīng)。通過(guò)指導(dǎo)者的疏導(dǎo)，以及成員之間的交流，從而達(dá)到糾正自身不合理的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)環(huán)境適應(yīng)和解決問(wèn)題的能力，促使其從創(chuàng)傷經(jīng)歷中逐漸恢復(fù)。社會(huì)支持是指來(lái)自社會(huì)各方面，也包括父母、親戚、朋友等給予對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的精神或物質(zhì)上的幫助行為的總和，包括工具性支持、情感性支持、信息支持和同伴性支持。社會(huì)支持與突發(fā)性公共事件災(zāi)后心理疾病關(guān)系密切，良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能夠降低個(gè)體知覺(jué)壓力感受，對(duì)個(gè)體的情感、認(rèn)知活動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生正面的影響，幫助其在面臨突發(fā)應(yīng)激事件時(shí)樹(shù)立強(qiáng)有力的信心，從容應(yīng)對(duì)，降低患PTSD的概率，積極有效的社會(huì)支持同樣有助于PTSD的恢復(fù)[26]。多元化的人文關(guān)懷對(duì)于提升護(hù)理人員的幸福感和歸屬感，降低焦慮、抑郁的發(fā)生也是非常有益的[27]，政府、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作為應(yīng)急救援工作集體的調(diào)控者，應(yīng)當(dāng)努力建立良好的救援集體人際關(guān)系和社會(huì)互動(dòng)，讓?xiě)?yīng)急救援一線醫(yī)護(hù)人員感受到被尊重、被關(guān)懷和被愛(ài)。例如完善應(yīng)急救援保障機(jī)制、配備心理咨詢(xún)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心理輔導(dǎo)、合理安排班次、提升經(jīng)濟(jì)待遇、予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)和正面宣傳等。

另外以“天人合一”“形神一體”等中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)藥技術(shù)在治療ASD、PTSD、焦慮癥等方面亦顯示出良好的應(yīng)用前景[28]，在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)積極探索、靈活應(yīng)用中醫(yī)心理療法、針灸療法、中醫(yī)五行音樂(lè)療法、單體及復(fù)方中草藥干預(yù)等中醫(yī)心理危機(jī)干預(yù)方法。

5 小結(jié)

護(hù)理人員在衛(wèi)生應(yīng)急救援中扮演著重要的角色，也是衛(wèi)生應(yīng)急救援中發(fā)生心理危機(jī)的易感人群。在心理危機(jī)干預(yù)中堅(jiān)持防、控并重，在應(yīng)急救援準(zhǔn)備階段通過(guò)壓力管理培訓(xùn)、演練提高護(hù)理人員的心理彈性和心理危機(jī)自助能力，在救援和任務(wù)后階段要及時(shí)進(jìn)行心理危機(jī)識(shí)別，通過(guò)提供良好的社會(huì)支持、自我心理調(diào)適、專(zhuān)業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)等手段，降低心理應(yīng)激反應(yīng)，避免或緩解PTSD。