袁 靜，趙瓊姝，劉錦鈺，趙 博，梁 頔，聶 菁，鄭 博，李志剛，邰 雋

(國家兒童醫(yī)學中心/首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院科研處，北京 100045, yuanjing_19860922@163.com)

醫(yī)患關系是最為復雜的醫(yī)學人際關系，是當前我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的熱點問題，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革直接觸及的重要問題。其中，醫(yī)患溝通缺陷是造成醫(yī)患關系緊張的重要原因之一。隨著國家“二孩”政策實施，“兒科醫(yī)生荒”與家長對孩子健康品質高要求的矛盾日益突出。

兒科疾病具有起病急、變化快、病情險、病死率高的特點，兒科醫(yī)患溝通具有患兒不能準確表達、家長容易焦慮、就診患兒過多導致溝通時間短等困難。兒科醫(yī)生不僅要與患兒家長溝通，還要充分注意患兒的心理特點與接受能力，尊重患兒，取得患兒的信任。因此，要求兒科醫(yī)生不僅需要具備扎實的理論知識、過硬的臨床技能、豐富的診治經驗，還需要與患兒及其家長建立良好的醫(yī)患溝通。事實上，在世界范圍內，醫(yī)患溝通在醫(yī)患關系中的重要地位很早就已經被人們所認知。

1 兒科醫(yī)患溝通研究現狀

1.1 兒科醫(yī)患溝通的特殊性

在陪同患兒就診的過程中，患兒父母及家中其他長輩都急切希望患兒快速好轉、恢復健康，因此對醫(yī)護人員的要求也較高。兒科疾病具有起病急驟、病程進展快等特點，如果出現病情惡化，那么很可能引起患兒死亡。多數患兒家屬對治療期待值過高，因此有時會對醫(yī)護人員出現不信任的態(tài)度，進而將醫(yī)護人員作為遷怒對象。兒科醫(yī)患溝通的主要方式為語言溝通，溝通對象也同其他科室存在差異，尤其患兒的語言表達未及成人，多以哭鬧形式表達不適，無法很好配合醫(yī)生進行查體，患兒家屬也無法準確、客觀提供病史，溝通難度大，疾病診斷也相對困難。

1.2 兒科醫(yī)患溝通方式的局限性

兒科的醫(yī)患溝通多為醫(yī)生與患兒家屬進行直接接觸，此為傳統模式的醫(yī)患溝通，局限性較大。據文獻報道，兒科醫(yī)護人員30%左右日接診量超過50人次。超負荷接診狀態(tài)下，與單個患者進行溝通的時間低于10分鐘[1]。醫(yī)患雙方在短時間內溝通，導致醫(yī)生有時無法充分獲取患兒病情信息，這對治療的效果及患兒康復均不利。在有限的溝通時間內，大多數患兒家屬既無法充分地述說病情，而且在述說過程當中，如果醫(yī)生從專業(yè)角度打斷患兒家屬的贅述，則會使患兒家屬產生不受重視的誤解，更加不利于醫(yī)患充分交流，溝通方式受此局限，也會影響患兒診療。

2 提高兒科醫(yī)患溝通的必要性

2.1 醫(yī)患溝通的作用

早在1969年，McWhinne[2]就指出，一名合格的醫(yī)生應該同時關注兩個重要目標：了解疾病和了解患者。了解的基礎在于溝通。Jennifer等[3]認為，醫(yī)患溝通的最終目的是建立和諧的醫(yī)患關系，實現信息的有效交流，并且使患者能夠積極主動地參與醫(yī)療決策。

醫(yī)患溝通的作用主要表現在兩個方面：第一，良好的醫(yī)患溝通能夠幫助患者調節(jié)情緒、理解醫(yī)療信息，使醫(yī)務人員更容易了解患者的真實需求、認知和期待[4-5]；第二，隨之產生的患者對醫(yī)療服務滿意度的提升也能夠增加醫(yī)務人員對工作的滿意度，減輕其工作壓力和倦怠感[4, 6]。兒科疾病由于起病急、變化快，患兒不能準確表達等特點，家長需要對疾病有更好的認知，并建立良好的治療依從性，而這兩者恰恰與醫(yī)患溝通密不可分。關于慢性呼吸道疾病[7]、高血壓和糖尿病[8]及癌癥[9-10]等慢性疾病的研究表明，良好的醫(yī)患溝通與更好的精神和生理狀況密切相關，能夠有效地控制癥狀和疾病，使患者的生活質量和滿意程度都大幅度提升。

2.2 兒科醫(yī)患溝通的模式

尚俊芳等[11]總結了醫(yī)患溝通的五種常見模式，包括家長式溝通模式、信息模式、解釋型模式、審議型模式和共享模式。

“家長式溝通模式”是一種傳統的溝通模式，也是我國目前比較常見的溝通模式，這是一種“醫(yī)生中心”模式，即由醫(yī)生根據其專業(yè)知識，本著為患兒及家長謀取最大利益和福祉的精神，為患兒及家長做出醫(yī)療決定。但這種模式有明顯的缺點，忽視了患兒及家長作為一個完整的人而擁有的經歷和體驗，雙方的溝通僅僅基于“了解疾病”，而忽略了“了解患兒及家長”這一基本任務。家長因此常常抱怨沒有得到足夠的理解和尊重，沒有被當作一個個體來關注，這種情況不僅在我國，在國外也時有發(fā)生[12]，是造成患兒及家長滿意度低的重要原因之一。

“信息模式”是一種商業(yè)化傾向明顯的溝通模式，在這種模式中，患兒及家長扮演的是典型消費者的角色，醫(yī)生扮演的是典型服務提供者的角色，即醫(yī)生提供詳細的醫(yī)療信息，由患兒及家長選擇最終的醫(yī)療服務。與“信息模式”相比，“解釋型模式”中醫(yī)生會提供更為詳細的專業(yè)解釋和協助，但患兒及家長仍需要完全依靠自己作出最終決定。Bensing等[13]的研究報告指出，從1986年到2002年，傳統的醫(yī)患溝通模式逐漸被這兩種醫(yī)患溝通模式取代。這兩種溝通模式雖然帶給了患兒及家長更多的醫(yī)療信息，但患兒及家長的基本情感需求(如表達恐懼和擔憂等情緒)不能夠得到滿足，極大降低了患兒及家長在醫(yī)療過程中的主觀能動性；同時，由于患兒及家長缺乏作出選擇的專業(yè)知識，這兩種溝通模式不利于患兒及家長獲得最大利益。Butalid L等[14]分析了1977年到2008年間5148份診療錄像后發(fā)現，這種傾向于以醫(yī)療任務為指導的溝通模式中，醫(yī)生和患兒及其家長發(fā)生情感共鳴的概率大大下降，在診療過程中，他們提供了更多的生物學以及社會心理學的信息和建議，但同時也表現得更加冷漠。Butalid L等[14]認為，給患兒及家長提供更多自由表達情感的空間、使他們對疾病的認知需要和獲得感情共鳴的需要同時被滿足十分重要，但對醫(yī)生來說，也是一項巨大的挑戰(zhàn)性。

“審議型模式”和“共享模式”是目前公認比較有利于醫(yī)患雙方利益的模式。這兩種模式的共同點是患兒及家長最大限度地參與到醫(yī)療決策中，而醫(yī)生也會提供足夠的解釋和幫助，使患兒及家長能夠在明確醫(yī)療決策價值和缺陷的基礎上做出選擇，這實際上是一類以患兒及家長為中心，醫(yī)患雙方共同參與的溝通模式。兩者的最大不同是：在前一模式，醫(yī)生的作用類似于“導師”，雙方溝通的范圍局限于醫(yī)療事件本身；而后一模式中，醫(yī)生的作用類似于“合作者”，雙方交流更加全面深入，患兒及家長的感受、情感等會得到最大限度的重視和尊敬。

在國外的實踐中，選擇“審議型模式”和“共享模式”的傾向更加明顯。但由于文化背景不同、醫(yī)療實踐實際狀況有異以及醫(yī)患矛盾產生原因多樣，在我國的醫(yī)療實踐中醫(yī)患溝通模式的選擇需根據實際情況進行。如在緊急情況下，“家長式溝通模式”更能夠最大限度地維護患兒及家長利益；而在非緊急情況下，溝通模式的選擇更加多樣化，這不僅是醫(yī)務從業(yè)人員個人素質和價值觀的體現，也是對醫(yī)務從業(yè)人員相關經驗的考驗。

3 影響醫(yī)患溝通的因素

良好的醫(yī)患溝通基于三個重要條件[15]：第一，醫(yī)患雙方要明確知曉到底是何種信息需要以有效和適當的方式進行溝通(knowledge)；第二，醫(yī)患雙方要具備積極交流溝通的主觀愿望(motivation)；第三，醫(yī)患雙方進行有效和適當溝通的行為和技巧(skills)。這三個條件如果不能夠很好地滿足，將直接影響醫(yī)患溝通。很多因素都會直接或間接影響這三個條件，這些因素有的具有一定的普遍適應性，即在不同的國家和文化背景下都會有類似的因素存在；也有的因素與特殊的環(huán)境或文化有關。

3.1 與醫(yī)生有關的因素

第一，溝通技巧。早在1972年，溝通技巧在醫(yī)患溝通中的重要作用就已經明確[16]；對醫(yī)學生進行溝通技巧培訓的重要性也被認知[17]。醫(yī)務工作者的溝通技巧存在兩個明顯的問題。

首先，在世界范圍內，尤其是在我國的醫(yī)學教育中，相比于醫(yī)學專業(yè)知識而言，醫(yī)患溝通技巧的培訓一直是一個被忽略的區(qū)域。我們的醫(yī)學生并不是通過程序性的培訓課程和培訓實踐來獲得相應的技巧，而更多的是通過在生活中的獨立摸索或是在臨床觀察模仿前輩們的行為來獲取的。這固然是一種學習的方法，但就獲得足夠的溝通技巧而言，還遠遠不夠。如何在課程中進行教授和學習溝通技巧，并將學得的技巧和臨床實踐有效地結合起來是一個重要的問題，這不僅需要我國的醫(yī)學教育更加積極努力地探索，也是世界上其他國家醫(yī)學教育中的重要命題[18]。兒科醫(yī)生要掌握兩方面的技巧：與家長溝通、與患兒溝通，難度更大。

其次，臨床醫(yī)生對自身溝通技巧中存在的問題估計不足。Tongue等[19]的研究報告表明，75%的醫(yī)生對自己與患者的溝通表示滿意，而相應的，僅有21%的患者對與醫(yī)生的溝通表示滿意。Kenny等[20]的研究也顯示了這種差別：患者對醫(yī)生溝通技巧的評價和醫(yī)生自己溝通技巧評價完全不同。這可能是由于患者和醫(yī)生的不同視角造成的：醫(yī)生覺得自己在所有患者面前都有類似的表現，但事實上，不同的患者可能會有完全不同的感受。這說明，當交流雙方改變時，溝通方式和過程需要進行及時適當的改變。

第二，溝通意愿。溝通的意愿是促成溝通的直接推動力，但醫(yī)生的溝通意愿受到很多因素的影響：有的醫(yī)生不愿意和患兒及家長共享醫(yī)學信息，因為他們認為自身的醫(yī)學訓練已經能夠幫助患兒及家長做出最佳的醫(yī)療決定，沒有必要讓患兒及家長參與到醫(yī)療決定中來；有的醫(yī)生不愿意過多地傾聽患兒及家長的情感表達，因為他們認為摻雜的情感因素可能會影響他們冷靜的判斷和治療；有的醫(yī)生是因為工作負擔過重、工作環(huán)境不佳等客觀原因，導致他們沒有時間或精力與患者進行足夠的溝通等。

第三，溝通壓力。溝通本身就是一個可能帶來壓力的過程，特別是當醫(yī)生面對情緒強烈的家長，他們會害怕家長因為聽到不好的消息而失控，害怕這種失控所帶來的不安全感——就我國目前的醫(yī)患關系現狀而言，這不僅僅是一種感覺，而是真正的威脅，并因此導致更嚴重的壓力。溝通壓力如果不能夠得到有效控制，可能對醫(yī)療質量產生影響，甚至增加發(fā)生醫(yī)療錯誤的機會[21]。

溝通壓力的一種特殊情況是當發(fā)生醫(yī)療錯誤后，醫(yī)生如何告知家長。國外有一些研究[22]表明，真誠的道歉和詳細的解釋能夠有效降低醫(yī)療訴訟的發(fā)生。但對于大多數醫(yī)生來說，向家長承認醫(yī)療錯誤并承擔責任仍然是十分困難的任務。這種壓力不僅來自家長(譴責和訴訟的壓力)，也可能來自醫(yī)生自己(愧疚和自責的壓力)。

3.2 與患者有關的因素

除患兒及家長某些特殊的個體差異(如性格等)以外，某些群體性因素也直接或間接影響著醫(yī)患交流的質量。

一個重要的群體性因素是患兒及家長的社會經濟情況。Willems S等[23]綜合分析了12篇原始研究文獻發(fā)現，來自較低社會階層的患兒及家長往往不能夠獲得良好的醫(yī)患溝通，他們參與醫(yī)患溝通的程度較低，而當醫(yī)生與他們溝通時，也更少涉及積極的社會情感內容，給予他們的信息更少。與他們相比，來自較高社會階層的患兒及家長傾向于更加主動地參與溝通，并更加積極地表達自己的情感——這往往能夠刺激醫(yī)生的溝通愿望，使交流的信息量大大增加。

另一個重要的群體性因素是患兒及家長的溝通能力，這在兒科[24]和重癥疾病(如ICU患者[25])的醫(yī)患關系中表現尤為突出。一方面，患兒由于年齡小或受疾病的影響，不能夠流暢準確地表達自己的病情和感受；另一方面，患者家屬參與到溝通過程中，代替患者行使權力，也勢必造成溝通的復雜化。

第三個重要影響因素是患者所患疾病的特點。兒科疾病常常發(fā)展迅速，導致家長心情急躁，易怒，影響溝通；相對而言，慢性疾病患者與醫(yī)生的溝通可能更為容易，長期的醫(yī)療過程使他們有更多機會了解疾病和醫(yī)療過程，增加他們對醫(yī)務工作者的理解，并積極要求進行溝通[9]；尤其是那些疾病較為嚴重的患兒及家長(特別是在突發(fā)嚴重疾病的情況下)由于承受更多的身體折磨和精神壓力，對于醫(yī)患溝通往往有更高的期待。他們傾向于獲得更多的情感和認知支持，如果醫(yī)生不能夠認識到這一點，就不能夠很好地給予回應，從而導致患者的不滿。還有一些較為特殊的兒童，他們在就診時會帶著更強烈的社會心理憂慮[26]，這會促使他們帶有回避、不誠實等不利于溝通的態(tài)度。

3.3 歷史文化因素

即使在醫(yī)患關系這種特殊的人際關系中，在醫(yī)療事務這種特殊的過程中，某些歷史文化因素仍然不可避免地影響著醫(yī)患溝通。這個問題看似無法解決，但 Mauricio Goihman-Yahr博士的經歷[27]帶來了一些光明：Mauricio Goihman-Yahr博士和他負責診療的一名患者之間由于一些原因，Mauricio Goihman-Yahr博士不能確定患者是否愿意接受他的治療。不過Mauricio Goihman-Yahr博士最終選擇告知患者關于治療的所有實情，并獲得了患者的信任和接受。在Mauricio Goihman-Yahr博士告知后，患者是這樣回答的：“你是一個醫(yī)生嗎？如果是，還有什么問題？”所以，醫(yī)患之間充分溝通，擱置民族、歷史、文化等因素，最終將是醫(yī)患的共識。

4 兒科醫(yī)患溝通策略

醫(yī)患良好溝通能夠提高患者治療依從性和醫(yī)患信任度，優(yōu)化診療過程。目前，醫(yī)療改革持續(xù)推進，社會日漸關注患者權益，互聯網環(huán)境影響下，患者的維權意識也逐漸增強，但醫(yī)患關系卻變得日趨緊張，醫(yī)患信任度降低，醫(yī)患糾紛增多，處理難度加大，兒科受其影響尤為顯著。在兒科診療過程當中，醫(yī)生不僅需要面對患兒，更需要與患兒家屬充分溝通，所以就需要兒科醫(yī)生提高溝通能力。通過方案制定、學習、培訓、事例報告、經驗講解，使兒科醫(yī)生的溝通能力提高，是最直接的辦法。

4.1 溝通技能提升

醫(yī)患糾紛在兒科高發(fā)，醫(yī)院質量管理體系應將醫(yī)患溝通作為重點納入，醫(yī)護人員不僅需要將首程、檢查結果、病程發(fā)展、治療進展等錄入病歷，還要錄入與患兒家屬的溝通記錄。醫(yī)院在檢查的同時，也應組織兒科醫(yī)護人員進行溝通技能的專業(yè)培訓，從根源上解決兒科醫(yī)患溝通問題。通過溝通技巧培訓與考核，使兒科醫(yī)護人員充分掌握溝通方法、技巧，確保醫(yī)患溝通順暢。

4.2 溝通氛圍優(yōu)化

優(yōu)化良好的兒科醫(yī)患溝通氛圍有利于改善醫(yī)患溝通。兒科可依據醫(yī)院情況開設獨立的診室，堅持“一患一室”，既可以提供優(yōu)質的診療環(huán)境，同時，也可以使患兒隱私在一定程度上得到保護。在與患兒直接接觸時，醫(yī)生的儀容、儀表也會對患兒及其家長造成一定影響，如果醫(yī)護人員著裝整齊，且表現出極具親和力的一面，患兒與家長也會產生親切感。與患兒進行溝通時，可以嘗試多使用昵稱稱謂，多給予口頭夸獎，這樣可以使患兒獲得安慰與溫馨的感受，醫(yī)生在充分取得患兒信任后，再進一步進行診療。

4.3 醫(yī)患溝通信息化推廣

隨著互聯網的日益發(fā)展，醫(yī)院的信息化管理也日趨成熟，醫(yī)患溝通的信息化應用也逐漸廣泛。兒科醫(yī)護人員要學習充分利用移動設備或者電腦等工具與患兒及家屬進行溝通。建立互聯網登錄的醫(yī)患互動平臺，也可通過微信、短信等形式進行溝通，使患兒與家長能夠便捷地與醫(yī)生交流互動，也使溝通趨于高效化、快捷化。同時，信息化系統也能夠收集到醫(yī)患溝通的詳細情況，保存患兒歷次診療信息，對后續(xù)診療的溝通也提供數據基礎。兒科醫(yī)患溝通信息化可以讓醫(yī)護人員便于了解患兒的病程進展，具有事半功倍的優(yōu)勢，同時也緩解醫(yī)患溝通不及時的難題，并且可以讓患兒家長及時了解診療情況、病情進展，更為主動、積極地配合治療。

5 結論

綜上所述，醫(yī)患溝通在兒科醫(yī)患關系的建立過程中有著重要的作用，模式多種多樣，影響因素錯綜復雜。目前在我國，關于醫(yī)患溝通實際情況的研究還十分缺乏，醫(yī)患溝通，尤其兒科醫(yī)患溝通的系統培訓也并沒有被正式納入醫(yī)學教育。未來的方向應是在立足我國醫(yī)患關系實情的基礎上，加強相關的實證研究，提高相關培訓水平，從而構建和諧的兒科醫(yī)患關系。