常玉蘭 ，李向東 ，楊巧芳 ，劉義蘭 ，郭舒婕

(1 河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院外科教研室，河南 安陽 455000，hanbinger73@163.com；2 河南省人民醫(yī)院患者體驗(yàn)服務(wù)部，河南 鄭州 450003；3 華中阜外醫(yī)院/鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 450003；4 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部，湖北 武漢 430022；5 河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院門診部，河南 鄭州 450003)

隨著社會發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)體驗(yàn)越來越被全社會關(guān)注?；颊唧w驗(yàn)已經(jīng)成為評判醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的核心指標(biāo)[1]?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中明確要求醫(yī)院需積極采取舉措，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[2]?；颊唧w驗(yàn)成為醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升及持續(xù)改進(jìn)的重要指標(biāo)與考核工具[3]。國內(nèi)外醫(yī)院管理者都希望提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和患者滿意度。本文探討分析了國內(nèi)外患者就醫(yī)體驗(yàn)及影響因素相關(guān)研究，并提出相應(yīng)對策和建議，為患者體驗(yàn)研究和醫(yī)院改善患者體驗(yàn)提供參考依據(jù)。

1 就醫(yī)體驗(yàn)背景

1.1 就醫(yī)體驗(yàn)概念

1986年美國學(xué)者提出“患者體驗(yàn)”概念，用來描述患者接受服務(wù)過程中的體驗(yàn)[4]?；颊唧w驗(yàn)(patient experience)是指患者在生命周期或就醫(yī)期間最直接的感受和心理感觸[5]。

1.2 國內(nèi)外就醫(yī)體驗(yàn)研究測評工具

2002年P(guān)icker公司研制出 Picker患者體驗(yàn)量表(picker patient experience questionnaire,PPE-15)、患者體驗(yàn)調(diào)查問卷(hospital consumer assessment of healthcare providers and systems,HCAHPS)、法國住院患者體驗(yàn)調(diào)查問卷(french in-patient experience questionnaire, FIPEQ)[6-9]。

PPE-15是歐洲機(jī)構(gòu)幾個(gè)國家研發(fā)，由傳統(tǒng)滿意問項(xiàng)轉(zhuǎn)為對患者親身體驗(yàn)流程事項(xiàng)的問與答,在8個(gè)維度上15個(gè)核心問題進(jìn)行滿意度調(diào)查和分析，成為全球患者體驗(yàn)與滿意度量表基本框架,對住院患者廣泛適用。HCAHPS患者體驗(yàn)調(diào)查問卷包括9個(gè)部分共32個(gè)問題,美國最為廣泛使用。FIPEQ問卷由Fos Labarre設(shè)計(jì)，共有7個(gè)維度，29個(gè)條目。此外，普萊斯基尼患者滿意度調(diào)查(press ganey surveys)也是代表性評價(jià)方法[10]。

國內(nèi)已有關(guān)于住院患者及門診患者就醫(yī)體驗(yàn)測評工具[11-13]。田?？14]構(gòu)建了我國基于患者體驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量理論框架和概念模型，研制出基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表。常煜博等[15]研制住院患者體驗(yàn)量表?xiàng)l目的篩選。賈曉燦等[16]對住院患者體驗(yàn)量表的信效度評價(jià)。都表明我國患者就診體驗(yàn)評價(jià)正逐漸完整和科學(xué)化。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

主要包括患者基本信息和就診體驗(yàn)的評價(jià)；基本信息有年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、就診科室、就診次數(shù)、醫(yī)保類型等內(nèi)容；患者就診體驗(yàn)有醫(yī)患關(guān)系、服務(wù)管理、質(zhì)量效率、醫(yī)療費(fèi)用、人文溝通和總體評價(jià)等方面。目前，基于國際合作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化、適宜國內(nèi)使用的本土化患者體驗(yàn)和滿意調(diào)查工具正在試點(diǎn)、修正、評價(jià)和推廣中[17]。

1.4 研究方法

國內(nèi)外研究方法中，質(zhì)性研究主要采用對患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談收集資料。量性研究多采用自行研制量表或者改進(jìn)量表調(diào)查；通過給患者直接收發(fā)問卷或者通過網(wǎng)絡(luò)問卷等方式進(jìn)行調(diào)查研究。上述這些方法簡單易行，但是易受主觀因素影響，患者在不同就診時(shí)間段和不同病情之下，就診體驗(yàn)可能不完全相同。建議在調(diào)查時(shí)要注意調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查對象全面涉及，以患者直接感受到的服務(wù)內(nèi)容為主，多涉及醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)人文視角。問卷長度和應(yīng)答時(shí)間應(yīng)合適，有助于患者認(rèn)真填寫，反映真實(shí)信息。調(diào)查時(shí)考慮患者就診時(shí)間、就診次數(shù)、就診疾病類型和患者情緒等影響因素，做到科學(xué)客觀分析。研究對象包括門診患者和住院患者，手術(shù)患者和非手術(shù)患者，急診和普通就診患者。不同患者就診體驗(yàn)不同，分類調(diào)查有利于區(qū)分不同患者人群就診體驗(yàn)，可以更好收集和分析體驗(yàn)信息，長期監(jiān)測更有實(shí)際意義。

1.5 國內(nèi)外患者體驗(yàn)研究現(xiàn)狀

國外患者就醫(yī)體驗(yàn)研究，主要集中在測評工具開發(fā)及探討國外患者體驗(yàn)影響因素方面[18-23]。20世紀(jì)50年代,赫茲伯格提出雙因素理論和顧客滿意理論，醫(yī)院管理者及社會越來越重視和關(guān)注患者滿意度問題，學(xué)者將患者滿意度作為評價(jià)指標(biāo)來衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并形成一系列測評工具[24]。美國學(xué)者于1986年提出用“患者體驗(yàn)”(patient experience)研究取代“患者滿意”(patient satisfaction)研究[25]?！盎颊唧w驗(yàn)”概念提出以后，患者就醫(yī)體驗(yàn)獲得重視并較快發(fā)展。歐美發(fā)達(dá)國家將患者就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院付費(fèi)、管理以及患者擇醫(yī)就診的重要依據(jù)[26]，以滿意度融合的患者體驗(yàn)研究多方位、長期測評體系逐漸成熟。我國自20世紀(jì)80年代末，各地區(qū)和各醫(yī)院陸續(xù)展開患者滿意度調(diào)查。政府將患者滿意度調(diào)查結(jié)果納入了醫(yī)院等級評審的評分體系，但并無規(guī)范、統(tǒng)一的調(diào)查表及評價(jià)體系[3]。進(jìn)入21世紀(jì)后，我國引入了“患者體驗(yàn)”理念，醫(yī)院或研究機(jī)構(gòu)把患者體驗(yàn)和滿意度融合到一起進(jìn)行調(diào)查，量表內(nèi)容設(shè)計(jì)上重視患者感受，關(guān)注患者從入院到出院各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的體驗(yàn)與感受和對醫(yī)院多層面的服務(wù)需求。王江蓉等[17]2005年至2009年使用本土化澳大利亞維多利亞州患者滿意度監(jiān)測工具，調(diào)查北京和廣西共50余家醫(yī)院,認(rèn)為長期監(jiān)測能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的變化。張積慧等[27]運(yùn)用追蹤方法學(xué)原理對30例住院患者在患者入院、住院、圍手術(shù)期及出院過程就醫(yī)體驗(yàn)采用現(xiàn)象學(xué)分析法分析資料。得出患者住院期間在身、心、社、靈方面會出現(xiàn)4個(gè)主題需求及變化。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)患者總體滿意度與忠誠度存在正相關(guān)[28]。高滿意度可以提高患者忠誠度及認(rèn)同度，促使患者重返醫(yī)院就醫(yī)意愿。忠誠度和認(rèn)知度有利于患者就診連續(xù)性和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系維持與發(fā)展,良好口碑宣傳行為有助于提高醫(yī)院聲譽(yù)和競爭力。就醫(yī)成本和獲得價(jià)值也是影響就醫(yī)體驗(yàn)的因素，就醫(yī)成本包括金錢付出和體力付出。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值倒置等政策或社會問題造成大型醫(yī)院醫(yī)生因?yàn)閱栐\時(shí)間有限，導(dǎo)致醫(yī)患信息交流很短時(shí)間里完成，效果難免不近人意[29]。因此，簡化異地就醫(yī)備案及結(jié)算手續(xù),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格,控制醫(yī)療費(fèi)用增長[30]，減少患者就醫(yī)成本。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使患者真正擁有醫(yī)療費(fèi)用知情權(quán)和選擇權(quán)。

2 患者就醫(yī)體驗(yàn)影響因素

患者就醫(yī)體驗(yàn)影響因素有患者就診便利性、醫(yī)患溝通有效性、醫(yī)院信息可及性、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作[31]。馬倩等[32]通過對就醫(yī)體驗(yàn)文獻(xiàn)計(jì)量分析出現(xiàn)最多頻次的詞依次是服務(wù)、環(huán)境和診療。諶永鴻等[33]采用質(zhì)性研究對患者就醫(yī)體驗(yàn)提煉出服務(wù)水平、后勤保障、信息支持、服務(wù)效率和情感安全5個(gè)主題。石景芬[34]研究顯示，門診患者滿意度影響因素按相關(guān)系數(shù)從大到小依次為感知醫(yī)院價(jià)值、醫(yī)護(hù)技術(shù)及態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、感知醫(yī)院品牌、醫(yī)患溝通；住院患者滿意度影響因素由大到小依次為感知醫(yī)院價(jià)值、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程、資源便利、設(shè)施舒適。住院患者體驗(yàn)評價(jià)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供一定的方向，對醫(yī)生回答理解度高的住院患者就診體驗(yàn)滿意度高[35]。影響患者忠誠度及患者認(rèn)同度的因素主要為醫(yī)院環(huán)境和服務(wù)流程，其他影響因素有人文關(guān)懷服務(wù)和患者隱私保護(hù)等。

2.1 患者可信度、期望值和認(rèn)同感

患者就醫(yī)體驗(yàn)是否滿意，來源于患者就醫(yī)過程中本人或陪同親屬感受與其就醫(yī)期望值的比較和認(rèn)同。隨著社會發(fā)展，患者對醫(yī)療效果的期望值隨之提升，會提出不切實(shí)際的期望值[36]。引導(dǎo)患者客觀理性認(rèn)識醫(yī)療過程和結(jié)果，能改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.2 就醫(yī)環(huán)境和流程

就醫(yī)環(huán)境包括就醫(yī)診療流程是否便捷、醫(yī)院硬件設(shè)備是否配套、住院飲食是否可口、方便等。張積慧等[27]調(diào)查住院患者住院期間環(huán)境改變帶來不適和外出檢查帶來負(fù)面感受。醫(yī)院在就醫(yī)流程方面，通過優(yōu)化門診布局、預(yù)約診療、便民服務(wù)、信息技術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人文關(guān)懷等措施改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[37]。標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程再造能提升醫(yī)護(hù)主動服務(wù)意識、服務(wù)效率和質(zhì)量,改善患者就醫(yī)感受,減少醫(yī)患糾紛發(fā)生[38]。網(wǎng)絡(luò)患者體驗(yàn)也是一個(gè)重要部分，申書郝等[39]對北京3所三甲醫(yī)院門診患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+就診體驗(yàn)研究，認(rèn)為界面流暢和號源支撐是影響互聯(lián)網(wǎng)+就診體驗(yàn)的首要因素。醫(yī)院信息化管理能提高患者就醫(yī)滿意度和體驗(yàn)感,同時(shí)緩解患者焦慮、抑郁情緒[40]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院網(wǎng)站、微博、微信公眾號發(fā)布相關(guān)就醫(yī)信息，將患者就醫(yī)流程人性化、簡約化和便捷化，引導(dǎo)患者便捷就醫(yī)。患者在就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)輔服務(wù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)技術(shù)、診療效果、服務(wù)價(jià)格等方面體驗(yàn)到更多滿足,可以全面改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[41]。

2.3 醫(yī)療技術(shù)及就醫(yī)費(fèi)用

醫(yī)療技術(shù)是治療疾病的基礎(chǔ)，患者選擇醫(yī)院就診首先考慮醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院對患者的吸引力和影響力依次為醫(yī)療技術(shù)高、專家多、醫(yī)院名氣大、服務(wù)態(tài)度好、經(jīng)他人介紹、就近方便、設(shè)備先進(jìn)、就診環(huán)境好、收費(fèi)合理、院內(nèi)有熟人[42]。醫(yī)院通過提高醫(yī)療水平,保證醫(yī)療質(zhì)量,重視網(wǎng)絡(luò)評價(jià)和提高人文關(guān)懷,提升醫(yī)院文化水平等建議,以改善服務(wù)質(zhì)量,增強(qiáng)患者舒適度體驗(yàn)[43]。此外,就醫(yī)費(fèi)用和付費(fèi)方式也是患者體驗(yàn)滿意度的影響因素。醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)介紹治療方案特點(diǎn)、用藥情況、費(fèi)用等，及有無其他可選方案，使患者對病情、治療方案、費(fèi)用預(yù)期有所了解[44]。在治療費(fèi)用方面，保證患者知情權(quán)和選擇權(quán)，確保診療和用藥費(fèi)用合理性。

2.4 醫(yī)療服務(wù)及有效溝通

陌生就醫(yī)環(huán)境和對疾病知識認(rèn)識不足都會給患者帶來恐懼和焦慮，患者有被幫助、回歸與重建需求。患者渴望獲得及時(shí)獲取治療相關(guān)信息、和醫(yī)護(hù)人員溝通及時(shí)、特色醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)措施便捷、多途徑導(dǎo)診等方面[45]。甘瑁琴等[46]研究患者在情感體驗(yàn)、思考體驗(yàn)、行動體驗(yàn)3方面的期望值與實(shí)際感受水平落差較大。在心理上，患者希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和關(guān)愛，獲得尊重。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提升人文關(guān)懷意識，改善溝通方式，尊重患者尊嚴(yán)、自主權(quán)及隱私權(quán)，用心待患者。

3 改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的對策建議

3.1 思想上提高關(guān)懷患者理念

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革日益深化，現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)用就診體驗(yàn)來提升醫(yī)院的服務(wù)無疑是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但是硬件方面提高只是一部分措施，患者更多缺乏的是人文關(guān)懷。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改變服務(wù)意識，不要只注重形式，應(yīng)該真正落實(shí)對患者有益的措施?？梢越梃b國內(nèi)外各家醫(yī)院患者改善體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)和文化具體情況，改善患者體驗(yàn)，提高人文關(guān)懷。

3.2 加大宣傳力度，正向引導(dǎo)患者就醫(yī)

對醫(yī)學(xué)認(rèn)識不全面和醫(yī)療治療定位不準(zhǔn)確容易導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)差。應(yīng)該多引導(dǎo)患者提高健康意識和正確就醫(yī)習(xí)慣，鼓勵(lì)患者主動參與醫(yī)療決策過程。良好就醫(yī)體驗(yàn)?zāi)芴岣呋颊咭缽男浴㈦S訪率、自我管理能力及滿意度[28]。

3.3 重視就醫(yī)體驗(yàn)內(nèi)涵調(diào)查

調(diào)查不可流于表面。研究問卷應(yīng)設(shè)計(jì)全面，涉及患者體驗(yàn)心理、社會、人文等多方面。在研究調(diào)查中，要保證患者填寫的真實(shí)性，最好結(jié)合多方面調(diào)查，基于第三方調(diào)查和訪談都有助于發(fā)現(xiàn)影響患者體驗(yàn)的深層因素。

4 小結(jié)

國外就醫(yī)體驗(yàn)發(fā)展較早，已經(jīng)形成比較成熟的測評工具。我國患者就醫(yī)體驗(yàn)研究呈逐年上升趨勢，以改善患者體驗(yàn)具體措施為主，但研究內(nèi)涵尤其是針對患者心理、社會、人文關(guān)懷等要素方面還不足。基于患者需求為中心的就醫(yī)體驗(yàn)研究，應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)和研制普遍實(shí)用、操作性強(qiáng)的測定量表，建立改善患者體驗(yàn)的相關(guān)規(guī)范或指南。將研究結(jié)果運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)療服務(wù)工作中，持續(xù)監(jiān)測和分析原因，及時(shí)落實(shí)整改措施，為患者提供個(gè)性化、人性化、親情化醫(yī)療服務(wù)，具有重要實(shí)際意義。