李麗亭，尚 冰

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究院，遼寧 沈陽 110847，tesia8591@163.com)

1 王堉在《寒虐》醫(yī)案中體現(xiàn)出的倫理精神

王堉是晚清時(shí)期的著名醫(yī)家，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，其留存的《醉花窗醫(yī)案》[1]被業(yè)界稱之為頗具敘事風(fēng)格的學(xué)術(shù)案例合集。該書載案例近百則，涉獵內(nèi)科、婦科、兒科、外科、眼科等各領(lǐng)域，醫(yī)理明晰，審證切脈皆得古風(fēng)，且每證均有定見。《寒虐》是該醫(yī)案中的典型代表案例，主要記述了王堉以一己之力防控地區(qū)性時(shí)疫的概況，其中同時(shí)記載了對寒虐個(gè)案的針對性診療。本文主要聚焦王堉在該案中體現(xiàn)出的倫理精神，從政治倫理、生態(tài)倫理、普世倫理及角色倫理四個(gè)層面進(jìn)行詳細(xì)闡釋。

1.1 政治倫理意識

立足時(shí)代視角，從王堉“1848年中秀才”[2]的履歷來看，寒虐發(fā)生時(shí)(1847年，道光二十七年，丁未年)，王堉正在為自己的科舉考試作準(zhǔn)備，“丁未歲，余讀于鄉(xiāng)之僧寺”。在清朝的科舉制度中，通過院試者稱為“中秀才”,主持院試的官員由皇帝欽點(diǎn)[3],考核內(nèi)容中尤以《圣諭廣訓(xùn)》占比最多?！妒ブI廣訓(xùn)》含納了正統(tǒng)思想、國家禮法權(quán)威性的教化以及社會風(fēng)氣的教化[4]。有學(xué)者十分明確的將“教化”種種歸為“惴惴于民間的反抗活動”[5]。王堉進(jìn)入科舉制度的時(shí)期，正處于第一次鴉片戰(zhàn)爭后不久。第一次鴉片戰(zhàn)爭的戰(zhàn)敗，使得清政府面臨內(nèi)憂外患的不利政治環(huán)境，社會各階層也產(chǎn)生了強(qiáng)烈的生存危機(jī)感，原本因朝政腐敗而產(chǎn)生混亂的社會狀態(tài)更加惡化。當(dāng)時(shí)的清政府大力倡導(dǎo)“經(jīng)世致用”的治國思想，鼓勵(lì)從政官員將務(wù)實(shí)解決社會矛盾當(dāng)作政績首務(wù)。在這種時(shí)代背景下，天行時(shí)疫的防治勢必要與政治權(quán)力發(fā)生更加緊密的關(guān)聯(lián)，而且防治結(jié)果的好壞極有可能會影響政權(quán)的穩(wěn)定與否。在經(jīng)歷并通過了由道光帝欽點(diǎn)的學(xué)政官員的考核后，王堉順利“中秀才”。不難看出，他在應(yīng)試前已經(jīng)為“從政”做好了必要的思想準(zhǔn)備，政治思維也朝著契合時(shí)代要求的方向發(fā)展。

從歷史邏輯來分析，《漢書·藝文志》稱“方技者，皆生生之具，王宮之一守，論病以及國，原診以知政?！盵6]兵及醫(yī)方，乃圣人之政，所施各異，其善者，則原脈以知政，推疾以及國[7]。醫(yī)與政之淵源體現(xiàn)在其天然緊密相連的關(guān)系上。賑災(zāi)療疾、救死扶傷是保障民生、維護(hù)最基本的人權(quán)的根本途徑。藉醫(yī)事而實(shí)現(xiàn)“安民治國”的政治藍(lán)圖在歷朝歷代數(shù)見不鮮?！墩撜Z·梁惠王上》有言：“若民,則無恒產(chǎn),因無恒心”“使民養(yǎng)生送死無憾,王道之始也?！盵8]中醫(yī)作為除疾患、利世人之手段，與性命攸關(guān)，與安世相系，“療疾濟(jì)世”這一被歷代儒士所推崇的政治倫理，將醫(yī)者提升到國家社稷層面，把“醫(yī)事”塑造為治國安民的一項(xiàng)重要工程。正所謂“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”，各朝著書立說的醫(yī)家不僅有著心懷家國、兼濟(jì)天下的政治情懷，同時(shí)，也在不同的時(shí)空中踐行著“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保全長身，以養(yǎng)其身”的倫理準(zhǔn)則[9]。

王堉(字蓉塘，號潤園)是山西介休人，其人亦仕亦醫(yī)。《介休縣志》中記載王堉為“內(nèi)閣中書”。根據(jù)《醉花窗醫(yī)案》中記載推知，王堉自幼為舉子業(yè)，道光辛丑、壬寅間(1841—1842年)因母病開始學(xué)醫(yī)，此后即不斷給人看病。1848年中秀才，1850年“選拔赴廷試”。成拔貢后，曾當(dāng)過“內(nèi)閣中書”，1856年到陜西候選[2]。寒虐發(fā)生的丁未年，正在應(yīng)考科舉的王堉，盡管尚未正式進(jìn)入當(dāng)時(shí)的政權(quán)體系，但卻主動從維護(hù)社稷穩(wěn)定的高度進(jìn)行了實(shí)踐，對寒虐這一地區(qū)性時(shí)疫進(jìn)行了有效防治，“因先配常山酒一壇。六月半瘧果發(fā)作，凡十人而五六，取酒者接踵至，保全頗多?！睆亩炀攘水?dāng)?shù)乇姸嗉不嫉男悦?，間接維護(hù)了社會安定。從倫理視角來反思，這是王堉作為政治階層儲備人員的社會責(zé)任感和主人翁精神的體現(xiàn)，反映出其在時(shí)代背景下勇于擔(dān)當(dāng)?shù)恼蝹惱硪庾R。

1.2 整體生態(tài)倫理觀

“生態(tài)倫理”最早由萊奧博爾德于1949年在《大地倫理學(xué)》中提出，后由法國哲學(xué)家、諾貝爾和平獎獲得者施韋茲進(jìn)一步加以發(fā)展[10]。截至目前，生態(tài)倫理這一概念的內(nèi)涵已經(jīng)從最初單純的“保護(hù)自然環(huán)境”延伸泛化為“維持人與環(huán)境的和諧與平衡”。王堉生活的晚清時(shí)期，學(xué)術(shù)界尚無“生態(tài)倫理”這一概念范疇，但其要義核心與王堉所奉行的“天人合一”精神殊途同歸。

傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“天人合一”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人之健康與生存環(huán)境緊密關(guān)聯(lián)，“人與天地相參”“善言天者，必有驗(yàn)于人”人與自然環(huán)境之間相互通應(yīng)，“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié)，皆通乎天氣”“故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！薄八慕?jīng)應(yīng)四時(shí)，十二從應(yīng)十二月，十二月應(yīng)十二脈”其中尤以對“五運(yùn)六氣”與疾病關(guān)系的推衍和解讀為典型代表。在“寒虐”一案中，王堉對流行性疾病的預(yù)測便是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的，五運(yùn)六氣理論根植于中國深厚的傳統(tǒng)文化，被相關(guān)學(xué)者尊奉為“中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”[11]。它以天干地支為推演工具，以陰陽五行為理論基礎(chǔ)，在天人合一思想的指導(dǎo)下，創(chuàng)造性地點(diǎn)明了生命與自然之間玄妙而可陳的關(guān)系，積極探索兩者之間共有周期性規(guī)律[12-14]。其研究重點(diǎn)集中在以六十年為一個(gè)甲子周期的天地自然氣候物候變化規(guī)律，以及人體隨之發(fā)生的疾病規(guī)律和臨床防治規(guī)律，尤其在關(guān)于疫病的發(fā)生、發(fā)展和防治上有著精妙而準(zhǔn)確的闡述。歷代醫(yī)家將疫病發(fā)生與“非時(shí)暴寒”“非節(jié)之氣”“時(shí)行乖戾之氣”等相聯(lián)系[15]。王堉綜合考慮時(shí)令氣候(“是年太陰司天，五月后陰雨經(jīng)旬”)、地理環(huán)境的變化(“里中地極下濕”)以及人們生活作息的規(guī)律和行為習(xí)慣的特征(“農(nóng)家露宿于野”)等，對丁未年發(fā)生的“寒虐”這一地區(qū)性時(shí)疫進(jìn)行了精準(zhǔn)的預(yù)測(“外感風(fēng)寒，必病瘧利”)。

在本案中，“病瘧”是人體陰陽被自然之“風(fēng)”“寒”“濕”之邪氣打破平衡的體現(xiàn)，在倫理學(xué)視角上呈現(xiàn)出人與環(huán)境之間有失和諧的關(guān)系。為了盡可能地避免“失衡”所帶來的不利影響，王堉事先備好了“常山酒”，以期借助藥酒功效幫助人體“扶正祛邪”。這一系列行為背后蘊(yùn)藏著王堉將人與生存環(huán)境視作整體的生態(tài)一體化倫理觀念。

1.3 普世倫理精神

王堉生長于孝文化氛圍濃厚的山西介休，從小浸潤于中國傳統(tǒng)仁孝文化的氛圍下，甚至連踏足杏林的初衷，也來自于“要對母親更好地盡孝”這一訴求。以醫(yī)行孝是孝文化的本源屬性，其核心內(nèi)涵源自對“善”的踐行，這在中國歷朝歷代皆有表率。以老子《孝論》所設(shè)定的三大倫理系統(tǒng)[16]為標(biāo)準(zhǔn)，這種囿于小家的醫(yī)孝文化，推而廣之應(yīng)用于國家層面的整體人群時(shí)，便表現(xiàn)對為生命所秉持的仁善觀，即普世倫理精神。傳統(tǒng)中醫(yī)在岐黃之術(shù)的臨床實(shí)踐中，又反過來強(qiáng)調(diào)對仁善的重視，并將之上升為醫(yī)德的高度?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。”唐代孫思邈說，“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命”。無獨(dú)有偶，西方學(xué)者施韋澤也指出“善是保存生命、促進(jìn)生命，使可發(fā)展的生命實(shí)現(xiàn)其最高價(jià)值”[17]。這種秉持仁善，以普佑生命為目的醫(yī)療實(shí)踐，王堉在“寒虐”一案中，通過兩種方式來展現(xiàn)：一是針對大眾層面的廣泛性防治，即將提前準(zhǔn)備好的“常山酒”，免費(fèi)贈施于前來求助的患者，“因先配常山酒一壇施之。六月半瘧果大作，凡十人而五六，取酒者接踵至，保全頗多”；二是通過對具體患者實(shí)施針對性的個(gè)性化診療方案來療愈疾病，保命佑生。

1.4 角色倫理思想

儒家角色倫理強(qiáng)調(diào)人是關(guān)系性的存在，人的價(jià)值與意義不能脫離關(guān)系而實(shí)現(xiàn)[18]。以“致仕”為奮斗目標(biāo)的王堉，深受儒學(xué)思想的影響，《醉花窗醫(yī)案》所涉獵的百余則醫(yī)案體現(xiàn)了他對醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，以及在此關(guān)系中疾病敘事的角色倫理思想。在王堉與患者所建構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系中，由于他的活動關(guān)系到患者的生命健康，因此，其角色便增添了濃厚的道德規(guī)范和引導(dǎo)意義，也就是王堉不僅具有“社會人”的角色，需要遵從相關(guān)規(guī)范，領(lǐng)悟社會對醫(yī)生的期待和要求，依法享有醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)，還具有“道德人”的角色，承擔(dān)著解除患者疾病和痛苦、對患者負(fù)責(zé)和提供人文關(guān)懷的責(zé)任和使命。

在“寒虐”醫(yī)案中，患者性格“素?zé)o賴”。因“病瘧”向王堉求取藥酒，在王堉告知其“酒已完，欲再制之非浸漬十?dāng)?shù)日不可，倉卒不能辦”后，患者心生怨憤，主觀上認(rèn)定王堉是因?yàn)椤傲邌荨辈豢鲜┧幘?。王堉雖然知道患者的這種武斷認(rèn)知主要?dú)w因于其“素?zé)o賴”的性格，但還是堅(jiān)持履行了自己作為醫(yī)者這一角色的“救死扶傷”的職責(zé)。王堉先是不厭其煩對誤會進(jìn)行解釋，“子怒我錯(cuò)矣，瘧雖一病，而人之虛實(shí)稟賦不同，余所施之酒，未必人人盡效”，隨后又與患者“是否愿意接受個(gè)性化診療”進(jìn)行了協(xié)商，在征得患者的同意后，“王堉很快便對癥下藥，解決了患者疾病問題：“乃診其脈，則弦而遲。告曰：弦是瘧正脈，而遲則寒象。子患寒瘧，發(fā)必多寒少熱，且先寒后熱，身痛無汗。乃以越婢湯發(fā)之，二日瘧少止，令五服則全愈矣”。王堉在滿足患者期待的同時(shí)，重新構(gòu)建了相互信任的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了對自身雙重角色的精確闡釋。

2 王堉防治地區(qū)性時(shí)疫倫理精神的現(xiàn)代啟示

《醉花窗醫(yī)案》成書至今已有近兩百年的歷史，但其中所滲透的倫理文化至今仍具有指導(dǎo)和借鑒意義。

2.1 加強(qiáng)疫情防控中的政治倫理建設(shè)

在傳染病防治中，醫(yī)療行為的個(gè)體自主性減弱，團(tuán)隊(duì)協(xié)作性、政府干預(yù)性增強(qiáng)，當(dāng)大規(guī)模瘟疫蔓延，威脅人類生命，影響社會秩序的穩(wěn)定時(shí)，對付病原微生物已不僅僅取決于醫(yī)治病癥本身是否有效，更是一種復(fù)雜的政治應(yīng)對策略是否能快速見效的問題[19]。新中國成立以來，我國政府一直重視衛(wèi)生防疫工作，1978年的“加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)”，1989年“政府組織，地方負(fù)責(zé)，部門協(xié)調(diào)”和2017年“政府主導(dǎo)，跨部門合作”的方針，都是在強(qiáng)調(diào)黨的領(lǐng)導(dǎo)和政府主導(dǎo)的重要性前提下，把這一工作提升到了政治任務(wù)層面。因此，衛(wèi)生防疫工作中公職人員的政治倫理建設(shè)便不再只是道德層面的需求。中國人民大學(xué)倫理學(xué)與道德建設(shè)研究中心主任曹剛[20]指出，“決策者需要舍我其誰的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和勇氣，不能委蛇于程序，不能推卸責(zé)任給上級或同僚，不能患得患失。”

國內(nèi)的戰(zhàn)“疫”形勢雖在目前看來甚為可觀，但國際環(huán)境中的應(yīng)對態(tài)勢卻不容樂觀，同時(shí)，鑒于新冠病毒本身潛伏期長、傳染性高并存在高度變異的可能性，因此，在沒能徹底消滅新冠病毒對人類健康和生命所造成的威脅的前提下，極有必要于政治層面鼓勵(lì)在新時(shí)代背景下踐行“王堉”精神，倡導(dǎo)所有參與到重大公共衛(wèi)生防疫事件中的多部門各級別公職人員，以人民群眾的整體利益為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮自身的主觀能動性，勇于承擔(dān)責(zé)任，以“主人翁”的姿態(tài)以點(diǎn)帶面、積極開展、參與并推動疫情防控工作。在此次抗擊新冠肺炎疫情中，以鐘南山、李蘭娟等為代表的醫(yī)學(xué)科學(xué)界領(lǐng)軍人物，他們嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、誠實(shí)的工作態(tài)度和敢于擔(dān)當(dāng)、勇于奉獻(xiàn)的精神為疫情得到整體控制奠定了基礎(chǔ)，他們還利用各種條件和途徑普及病毒防控相關(guān)知識，體現(xiàn)了他們的普世倫理精神，值得社會各界學(xué)習(xí)。

2.2 適度結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說弘揚(yáng)普世倫理精神

兩百多年前，生活于晚清時(shí)期的王堉之所以能以一己之力應(yīng)對地區(qū)時(shí)疫，關(guān)鍵在于其對疾疫的精準(zhǔn)預(yù)測，而預(yù)測依據(jù)便是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五運(yùn)六氣理論，同時(shí)，這一理論也內(nèi)化為王堉實(shí)現(xiàn)“普世濟(jì)生”的核心依托。

在現(xiàn)代疾控管理制度中，引進(jìn)運(yùn)氣學(xué)說并加以融合、推廣和普及，或可有助于提升對流行性疾病的監(jiān)控敏感度，從而更好地做好疾疫預(yù)防和控制工作，在新時(shí)代背景下弘揚(yáng)和發(fā)展普世濟(jì)生倫理精神。五運(yùn)六氣理論按照年干年支的順序指出了各歲氣候物候特點(diǎn)、五運(yùn)和六氣所主的各時(shí)間段里易發(fā)疾病，尤其指出了不同干支年份的不同時(shí)間段里，如果出現(xiàn)了非其時(shí)有其氣的異常氣候，容易發(fā)生疫癘類烈性傳染性疾病，并對嚴(yán)重程度、疾病性質(zhì)和涉及臟腑作了陳述，如《素問六元正紀(jì)大論》指出太陰濕土司天的丁丑、丁未、癸丑、癸未、己丑、己未、乙丑、乙未、辛丑、辛未之歲，“二之氣，大火正，物承化，民乃和，其病瘟癘大行，遠(yuǎn)近咸苦，濕熱相薄，雨乃時(shí)降”。也就是說,二之氣春分至小滿前一日，客氣少陰君火加臨主氣少陰君火，氣候異常炎熱，疫癘嚴(yán)重，無論地域遠(yuǎn)近，癥狀表現(xiàn)均相同[21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》中“三年化大疫”理論[22]指出如果司天與在泉二氣的更迭出現(xiàn)紊亂，二者運(yùn)轉(zhuǎn)失常即會導(dǎo)致運(yùn)氣異常，導(dǎo)致民病的發(fā)生。而發(fā)生的年限為“三年”左右。這里的“三年”[23]并非實(shí)指，而是一個(gè)時(shí)間段的統(tǒng)計(jì)，至于疫病發(fā)生的時(shí)間、流行傳播的時(shí)間乃至結(jié)束的時(shí)間，需要綜合當(dāng)時(shí)的天象、氣候、地理乃至人文環(huán)境等種種因素的影響。但由于中西醫(yī)文化背景的差異，這種將西方現(xiàn)代管理制度與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結(jié)合的道路，注定“漫漫而修遠(yuǎn)”。目前，或可以“人與環(huán)境和諧與平衡”的生態(tài)倫理核心內(nèi)涵為共鳴點(diǎn)，逐步深入。

2.3 重視仁愛共情在疫情防控中的潛在療愈作用

在《寒虐》醫(yī)案中，患者在求酒被拒的情況下，不考慮“藥酒被取光”的客觀實(shí)際，主觀地給醫(yī)生王堉扣上了“吝嗇”的帽子，同時(shí)自身也產(chǎn)生了“憤怒”的負(fù)面情緒。王堉雖被誤會，但卻依然設(shè)身處地為患者著想：考慮到在疫情面前患者對醫(yī)生的心理期待遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通的社會民眾，所以采取積極的態(tài)度，主動化解誤會，并提出要為患者進(jìn)行個(gè)性化診療的建議。這種以共情為基礎(chǔ)的關(guān)愛，不僅消解了患者的負(fù)面情緒，有效防止了不良情緒對疾病演變的潛在負(fù)面影響。在此基礎(chǔ)上，王堉順利征得患者同意，通過辨證施治最終實(shí)現(xiàn)了對寒虐的療愈。

在疫情肆虐的大背景下，患者往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良心態(tài)，而這種負(fù)性心態(tài)常常會影響診療效果。在疫情防控工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)使命感，在對患者進(jìn)行常規(guī)軀體疾病診療時(shí)，效仿王堉，對患者在心理層面上進(jìn)行積極共情。共情是指在治療和護(hù)理患者過程中換位思考，體會患者的心理變化，給予患者心理呵護(hù)，重視與患者的情感交流[24]。合理共情體現(xiàn)了人性化的心理關(guān)愛，可有效發(fā)揮潛在療愈作用。

3 結(jié)語

倫理精神在人類醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展中具有舉足輕重的作用，尤其在生命科技等現(xiàn)代化技術(shù)日新月異的背景下，在人類命運(yùn)共同體的時(shí)代氛圍中，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)不僅要注重“向前看，向外察”，更不可忽略“向后看，向內(nèi)觀”的發(fā)展戰(zhàn)略。中醫(yī)醫(yī)案是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)留給我們的獨(dú)具特色的無價(jià)寶藏，不僅為學(xué)術(shù)研究、臨床實(shí)踐提供了豐富的原材料和宏大的資源池，同時(shí)，深蘊(yùn)其中的文化精神，也值得現(xiàn)代學(xué)者從不同視角進(jìn)行深入研究。通過在倫理層面對中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案的剖析探討，或可為中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的倫理建設(shè)提供嶄新的視野。