徐漢輝

(南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071,018205@nankai.edu.cn)

隨著人工智能技術(shù)(AI)在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，由此引發(fā)的倫理問題開始越來越多地被關(guān)注和討論。總的來說，醫(yī)療人工智能(medical AI)所涉及的倫理問題包括以下幾個(gè)方面：①對(duì)于醫(yī)療人工智能系統(tǒng)的安全性的擔(dān)心；②對(duì)于醫(yī)療人工智能不透明性，即所謂“黑箱問題(black box)”的關(guān)切；③基于醫(yī)療人工智能提供的診斷，若出現(xiàn)誤診，該由醫(yī)生還是人工智能系統(tǒng)開發(fā)方來負(fù)責(zé)，即所謂“醫(yī)療主體責(zé)任”的問題；④對(duì)于涉及其中的患者數(shù)據(jù)隱私安全的關(guān)注；⑤對(duì)于深度學(xué)習(xí)(deeping learning)中可能存在的數(shù)據(jù)歧視(data bias) 的擔(dān)心；⑥對(duì)于醫(yī)療人工智能大規(guī)模使用，使得醫(yī)療人工智能體統(tǒng)(AI醫(yī)生)取代人類醫(yī)生，從而造成諸如醫(yī)療行業(yè)大面積失業(yè)等一系列社會(huì)問題的關(guān)切[1-3]。

本文從醫(yī)療活動(dòng)中的一個(gè)常見的現(xiàn)象出發(fā)，即醫(yī)生在特定情況下會(huì)出于某些特殊的原因?qū)颊呱埔獾厝鲋e(white lie)，嘗試論證：①特殊情境下的善意的謊言具有合理性并能夠得到倫理辯護(hù)；②如果在未來社會(huì)，人類醫(yī)生大規(guī)模地被AI醫(yī)生所取代，那么，類似善意的謊言的醫(yī)療行為也將不復(fù)存在；③在中國的文化環(huán)境下，一種基于儒家家庭本位思想的“家庭共同決定”模式或?qū)⒃谖磥淼摹搬t(yī)(AI醫(yī)生)患關(guān)系”中有助于患者利益最大化。

1 醫(yī)療活動(dòng)中善意的謊言

所謂“謊言”是指，一個(gè)人表達(dá)了其本人并不相信為真的事情或者言論，并且有意地引導(dǎo)他人(對(duì)此表述)信以為真[4]。也就是說，A對(duì)B說謊，當(dāng)且僅當(dāng)，A對(duì)B表達(dá)了p，盡管A不相信p為真，卻試圖通過表述，讓B相信p為真。例如，在“狼來了”的故事中，在最初的兩次呼喊求助中，盡管放羊的孩子知道狼并沒有來，卻希望并有意通過自己的呼喊和動(dòng)作使得別人都認(rèn)為狼真的來了。按照對(duì)于“謊言”的這一理解，一個(gè)說謊行為需要具備4個(gè)條件：①一個(gè)人做出了一種表述；②對(duì)于這一表述，其本人知道或相信其為假；③該行為者將這一表述告知給了其他人；④該行為人有意讓被告知的人相信該表述為真[4]。

基于此，“善意的謊言”可以理解為，一個(gè)人出于利他性的目的表述了其本人并不相信為真的事情或者言論，并且有意地引導(dǎo)他人(對(duì)此表述)信以為真。也就是說，A對(duì)B說了善意的謊言，當(dāng)且僅當(dāng)，A為了B的利益，向B表達(dá)了p,盡管A不相信p為真，卻試圖通過表述，讓B相信p為真。類似現(xiàn)象在生活中時(shí)有發(fā)生。例如，出于對(duì)老年人過度悲傷的擔(dān)心，一些家庭選擇對(duì)這些老人隱瞞親友逝世的消息，特別是他們的直系親屬。

具體到醫(yī)療活動(dòng)中，善意的謊言往往特指醫(yī)生出于對(duì)患者利益的考量，主動(dòng)或被動(dòng)地向患者表述了其并不相信為真的事情或者言論，卻有意引導(dǎo)患者(對(duì)此表述)信以為真。由于該行為與尊重患者自主權(quán)相悖，在患者自主權(quán)至上的當(dāng)代西方醫(yī)學(xué)界，面臨極大的挑戰(zhàn)[5]。尊重患者自主權(quán)要求醫(yī)生應(yīng)該保證患者對(duì)于自己的病情充分知情，不應(yīng)該向患者隱瞞病情或者做不實(shí)表述。盡管如此，研究顯示，善意的謊言在醫(yī)療活動(dòng)中時(shí)有發(fā)生[5-6]。此類行為多發(fā)生在壞消息的告知(bad news delivery)中[7]。善意謊言的支持者包括Holmes OW和Sokol D K[8-9]。甚至在《希波克拉底誓言》中，我們也能找到依據(jù)：“冷靜而熟練地履行你的醫(yī)療職責(zé)，在為患者看病時(shí)，要向他隱瞞大部分事情。以愉快和誠懇的態(tài)度下達(dá)必要的命令，把他的注意力從正在對(duì)他做的事情上轉(zhuǎn)移開來；有時(shí)尖銳地責(zé)備，有時(shí)以關(guān)心和關(guān)注的態(tài)度安慰，不透露患者未來或現(xiàn)在的狀況，以免許多患者由于得知病情而狀態(tài)愈發(fā)糟糕”[10]。

相比較而言，在中國文化環(huán)境下，出于對(duì)患者利益的考慮，家屬，特別是直系家屬，向患者隱瞞真實(shí)病情，甚至請(qǐng)求醫(yī)生“配合”家屬共同“欺瞞”患者的情況更為常見[11]。此類情形較多的發(fā)生在老年患者中。往往是成年子女擔(dān)心父母得知真實(shí)病情(如癌癥晚期或病情惡化)后，不僅無益于進(jìn)一步治療，反而增加其心理壓力和負(fù)面情緒?；诖?，子女甚至?xí)?qǐng)求醫(yī)生向患者隱瞞病情或是做虛假表述。醫(yī)生往往也會(huì)配合家屬，向患者本人善意地撒謊。這里需要指出的是，盡管中西方醫(yī)療活動(dòng)中都會(huì)有醫(yī)生善意地欺騙患者的情況出現(xiàn)，但一方面，在西方，這一現(xiàn)象爭(zhēng)議更大；另一方面，更為重要的是，患者家屬在其中扮演的角色中西方明顯不同。在中國，基于患者家屬的請(qǐng)求，醫(yī)生多會(huì)配合家屬共同“欺瞞”患者，除非依據(jù)其專業(yè)判斷，這種“欺瞞”嚴(yán)重違背了患者利益。而在西方，醫(yī)生更多的是根據(jù)自己的專業(yè)判斷，決定是否向患者進(jìn)行善意的欺瞞，而非家屬請(qǐng)求。Lapine等文章中提到的一個(gè)案例突出地反映了這一中西方差異[12]。案例發(fā)生在美國，一位73歲的只會(huì)使用簡單英語的中國籍男性患者因左臂無力和尿失禁入院檢查，CT顯示其大腦右顳部、肝臟和雙腎都出現(xiàn)了腫塊，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)初步判斷為原發(fā)性腎細(xì)胞癌并已經(jīng)腦轉(zhuǎn)移。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)告知家屬(老人的妻子、女兒和女婿)需要進(jìn)一步活檢，并要求家屬翻譯并告知患者其病情。然而，這一要求遭到了患者家屬的拒絕，理由是，病情到了這一步，活檢等措施只會(huì)帶來身體的不適而無法延長生命，患者知情反而會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)；不僅如此，患者家屬還要求醫(yī)生告知患者，他只是得了肺炎。主治醫(yī)師感到向患者隱瞞病情或者告知虛假信息有違醫(yī)生職業(yè)道德，向醫(yī)院倫理委員會(huì)提交了咨詢申請(qǐng)。倫理委員會(huì)召集會(huì)議，參會(huì)成員包括老人的家庭成員和一位為其代言的美國化學(xué)家。這位化學(xué)家表示，患者本人有回國(回中國)終老的意愿，并且已經(jīng)購買機(jī)票，此時(shí)告知其病情，會(huì)使患者精神崩潰，甚至有可能導(dǎo)致其回國之前就去世。倫理委員會(huì)專門咨詢了一位出生在美國的中國醫(yī)生(客座顧問)。該醫(yī)生表示，在中國，這種隱瞞臨終診斷的事情是常態(tài)，目的多是避免患者知情后難以接受，精神遭受打擊。這并不算是不尊重患者的知情權(quán)，而是在特有的文化環(huán)境中的價(jià)值排序上，有利(beneficence)高于自主(autonomy)。盡管倫理委員會(huì)強(qiáng)烈認(rèn)為醫(yī)生不應(yīng)該對(duì)患者撒謊，但出于對(duì)多元文化的尊重，委員會(huì)折中性地采取了移交決定權(quán)的方案，即經(jīng)患者本人同意將其治療決定權(quán)交由家屬后，醫(yī)院同意了家屬意見，沒有安排活檢，并為患者安排了出院。之后，這位患者返回中國，在故土離世。

如上文中那位客座顧問所言，類似向患者隱瞞臨終診斷的事情，在中國比較常見。中國醫(yī)生更傾向于與患者家屬配合，一起“欺瞞”患者。這里的配合，并不僅僅是醫(yī)生出于對(duì)患者家屬“找后賬”的忌憚而被迫合作。更多的情形是，醫(yī)生本身也認(rèn)同這種患者家屬出于患者利益的考慮而進(jìn)行的“善意的欺瞞”。這種認(rèn)同最直接的體現(xiàn)是，當(dāng)醫(yī)生扮演子女或近親屬角色時(shí)，他們中的一些人也會(huì)在類似情境下選擇向自己的父母隱瞞真實(shí)病情(盡管筆者沒能找到相關(guān)研究佐證，但筆者周圍的醫(yī)生確實(shí)有人這樣做，而且筆者相信在中國文化環(huán)境下，這種操作不難被理解和接受)。筆者將在文章的第三部分中分析中國社會(huì)中這種“認(rèn)同”背后的原因。

2 AI醫(yī)生難“說謊”

如上所述，善意的謊言在醫(yī)療活動(dòng)中并不少見，并且，其存在具有合理性。然而，未來AI時(shí)代下，當(dāng)AI醫(yī)生大規(guī)模取代人類醫(yī)生時(shí)，善意的謊言或許也將隨著人類醫(yī)生的消失而消失。要得到這一結(jié)論，筆者需要解決兩個(gè)問題：第一，AI醫(yī)生能夠取代人類醫(yī)生？第二，即使AI醫(yī)生真的能取代人類醫(yī)生，AI醫(yī)生是否能夠像人類醫(yī)生那樣，在某些情境下，對(duì)患者善意地撒謊？

關(guān)于AI醫(yī)生能否取代人類醫(yī)生的問題，就現(xiàn)有的文獻(xiàn)而言，并未有一致性的結(jié)論。一些學(xué)者認(rèn)為，AI在讀取CT圖像、病情診斷，甚至小型手術(shù)等方面，已經(jīng)比人類醫(yī)生表現(xiàn)得更好。隨著技術(shù)的進(jìn)步，AI醫(yī)生在其他方面也將最終超越人類醫(yī)生。因此，AI醫(yī)生取代人類醫(yī)生是未來的趨勢(shì)，就像駕駛員終將被AI無人駕駛系統(tǒng)所取代一樣[13]。反對(duì)的觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管在很多方面，AI系統(tǒng)表現(xiàn)得比人類醫(yī)生更好，但在涉及精細(xì)靈敏操作的復(fù)雜手術(shù)，人類醫(yī)生仍然不可替代。而且，AI系統(tǒng)給出的診斷一旦出現(xiàn)誤診，該由誰來承擔(dān)責(zé)任仍然是難以解決的問題。因此，AI系統(tǒng)更多的是扮演輔助醫(yī)生的角色，而非取代醫(yī)生[14]。在本文中，筆者無意就這一爭(zhēng)議話題給出論證或辯護(hù)，而是假定AI醫(yī)生未來能夠完成現(xiàn)在人類醫(yī)生所承擔(dān)的大部分工作，包括精細(xì)復(fù)雜的手術(shù)。也就是說，在未來社會(huì)，隨著AI技術(shù)的進(jìn)步，AI醫(yī)生可以取代絕大部分人類醫(yī)生，直接面對(duì)患者。

那么，接下來的問題是，到那時(shí)，AI醫(yī)生有沒有可能在某種情形下，向患者說出善意的謊言？在筆者看來，幾乎沒有這種可能性，因?yàn)?，AI系統(tǒng)所能解決的終究是事實(shí)判斷類問題而非價(jià)值判斷類問題。所謂事實(shí)判斷類問題，簡單說來是指僅涉及“是否判斷”的問題。比如，通過CT影像，他是不是得了癌癥。再比如，根據(jù)現(xiàn)有的癥狀，他是不是得了某種疾病。而價(jià)值判斷類問題是涉及“好還是不好”的問題。比如，對(duì)于某位乳腺癌患者，究竟是保乳手術(shù)更好還是全乳房切除手術(shù)更好。此類問題的特點(diǎn)是，好與不好因人而異。即使是相同情況下，一些女性患者更傾向于保乳術(shù)，而另一些女性患者則可能選擇全乳房切除。AI系統(tǒng)可以根據(jù)患者的癥狀、檢驗(yàn)單等對(duì)患者的病情作出事實(shí)性判斷，但很難在價(jià)值判斷的問題上與患者契合。AI醫(yī)生可以實(shí)現(xiàn)比人類醫(yī)生更快更準(zhǔn)確地檢測(cè)出患者的病情，卻很難像人類醫(yī)生那樣，由于察覺出患者的焦慮和恐懼，而選擇善意地欺騙患者，不向患者告知實(shí)情。

一種可能的回應(yīng)是說，或許我們可以允許患者授權(quán)AI醫(yī)生，在某些情形下，不向患者告知實(shí)情，以此來解決AI醫(yī)生無法說謊的問題。如允許患者授權(quán)AI醫(yī)生，一旦診斷為癌癥晚期，可以向其隱瞞病情或者提供虛假信息，以避免自己因得知真實(shí)病情而崩潰。但問題是，這種授權(quán)之后，患者對(duì)于AI醫(yī)生的診斷還會(huì)如之前那樣信任嗎？醫(yī)生善意的謊言的價(jià)值在于，患者希望自己沒有身患絕癥，而不是希望自己被欺騙，即使希望自己被欺騙，也一定不希望自己知道自己被欺騙了。而“授權(quán)欺瞞”的模式，只會(huì)讓患者無時(shí)無刻不在懷疑AI醫(yī)生的診斷是不是已經(jīng)向自己隱瞞的真實(shí)病情。

3 AI時(shí)代下的“家庭共同知情決定”模式

在文章的第一部分中，筆者提到，中西方醫(yī)療活動(dòng)中的善意的謊言有明顯差異。在中國，基于患者家屬的請(qǐng)求，醫(yī)生多會(huì)配合家屬共同“欺瞞”患者，這里的配合，并不僅僅是醫(yī)生出于對(duì)患者家屬“找后賬”的忌憚而被迫合作。更多的情形是，醫(yī)生本身也認(rèn)同這種患者家屬出于患者利益的考慮而進(jìn)行的“善意的欺瞞”。那么，問題是，這種“認(rèn)同”背后的原因是什么？在這一部分中，筆者嘗試從儒家家庭本位思想去分析其背后的理由，并嘗試論證，在未來AI時(shí)代下，一種“家庭共同知情決定”的醫(yī)療模式更適合于中國國情。

與西方公民社會(huì)中“個(gè)人-社會(huì)”的二階模式相比，中國傳統(tǒng)社會(huì)是一種“個(gè)人-家庭-社會(huì)”的三階模式。馮友蘭先生曾說：“家族制度過去是中國的社會(huì)制度。傳統(tǒng)的五種社會(huì)關(guān)系：君臣、父子、兄弟、夫婦、朋友，其中有三種是家族關(guān)系。其余兩種，雖然不是家族關(guān)系，也可以按照家族來理解。君臣關(guān)系可以按照父子關(guān)系來理解，朋友關(guān)系可以按照兄弟關(guān)系來理解”[15]。這里的家族就是廣義上的家庭。對(duì)于家庭以及家庭成員間關(guān)系的重視，是儒家一直以來的傳統(tǒng)?？鬃油瞥纭叭省?，并解釋“仁”為“仁者愛人”。但他同時(shí)認(rèn)為“愛有差等”，也就是說，一個(gè)人對(duì)他人的關(guān)愛是有差等的，人們總是更愛與自己關(guān)系近的人，而關(guān)系最親近的人自然就是家人。因此，在儒家的思想體系中，家庭成了人與社會(huì)的紐帶，同時(shí)也是一個(gè)人成人成才的關(guān)鍵所在。一個(gè)人首先是家庭中的人，在家庭中扮演著自己的角色，承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任。家庭關(guān)系處理的好壞直接反映出一個(gè)人的能力和品質(zhì)。所謂“正己、修身、齊家、治國、平天下”，在儒家那里，不僅要修正自己的身心，還要處理好家庭關(guān)系，管理好家族事務(wù)，這以后才能談到入世治國，兼濟(jì)天下。

那么，一個(gè)和諧的家庭應(yīng)該是什么樣的呢？儒家提出了“父慈、子孝、兄友、弟恭”的標(biāo)準(zhǔn)。這里需要指出的是，盡管這一標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的都是男性家庭成員，但并不能簡單地理解為是對(duì)于女性的歧視或忽視。要知道，“子孝”的對(duì)象不僅僅局限在父親，而是父母雙親，這一點(diǎn)，在《孝經(jīng)》等著作中有很好的體現(xiàn)。在這樣一個(gè)“父母慈祥，子女孝順，兄弟姐妹互敬互愛”的家庭中，家庭成員彼此有著深厚的感情，我愛我的家人，我的家人也愛我。在這樣一個(gè)相親相愛的家庭環(huán)境中，一方面，對(duì)于涉及某個(gè)成員(如老年父母)的醫(yī)療決策，家庭共同決定值得信賴且更為合理。值得信賴是因?yàn)樽优⒕锤改福欢軌蛘驹诟改傅慕嵌葹楦改缚紤]；更為合理是因?yàn)楣餐瑓⑴c能夠集思廣益;另一方面，當(dāng)家庭其他成員(如老年父母)遇到醫(yī)療問題時(shí)，作為子女，不應(yīng)該置身事外，而應(yīng)該主動(dòng)地為父母提供的幫助和支持。這些特征表現(xiàn)在傳統(tǒng)社會(huì)中，是醫(yī)生往往在望聞問切之后，避開患者本人，將病情告知家屬，由家屬?zèng)Q定是否以及如何告知患者。反映在當(dāng)下社會(huì)，即在很多時(shí)候，(老年)患者的子女主動(dòng)承擔(dān)起與醫(yī)生溝通、為患者做決策的工作。深受傳統(tǒng)文化影響的中國醫(yī)療實(shí)踐的這些特點(diǎn)，似乎表明，一種涉及到醫(yī)生、患者、患者家屬三方面的醫(yī)患關(guān)系模式更適合中國國情和社會(huì)。這種模式不同于西方“醫(yī)生—患者”模式，而是重視家庭在醫(yī)患關(guān)系中的作用，表現(xiàn)在醫(yī)療決策上，即醫(yī)生與患者及其家屬充分溝通，并基于家庭共同的一致的決定采取治療。當(dāng)患者和患者家屬產(chǎn)生分歧時(shí)，醫(yī)生并不會(huì)完全不顧家屬意見，而是傾向于建議患者和患者家屬通過溝通形成一致性的結(jié)論。如果分歧難以彌合，醫(yī)生將基于專業(yè)性知識(shí)來判斷哪種方案更有利于患者，如果家屬的建議更優(yōu)，那么，醫(yī)生將和家屬一道共同說服患者接受更優(yōu)的醫(yī)療方案，而如果患者本人的建議更優(yōu)，醫(yī)生應(yīng)該接受患者的意見。這種模式下，出于患者利益的考慮，醫(yī)生配合患者家屬善意地欺瞞患者也就可以理解了。關(guān)于這種模式帶來的爭(zhēng)議、挑戰(zhàn)及回應(yīng)，可參見范瑞平教授的文章[11,16]，本文因?yàn)槠颍辉僬归_。

接下來的問題是，在未來AI時(shí)代，醫(yī)療決策中的家庭本位模式該如何發(fā)揮作用？如上所述，在未來新型的醫(yī)(AI醫(yī)生)患關(guān)系中，AI醫(yī)生將不會(huì)出現(xiàn)善意地欺瞞患者。在這種情況下，一種可能的方式能夠繼續(xù)發(fā)揮家庭本位模式的優(yōu)勢(shì)。仍以老年患者為例，由其子女提出申請(qǐng)，要求將于父母相關(guān)的病情信息同時(shí)發(fā)送給子女，這一要求需經(jīng)患者本人同意后，系統(tǒng)才能夠通過。這里需要注意的是，這種申請(qǐng)并不針對(duì)某一次就醫(yī)，而是一旦父母達(dá)到一定的年齡(如65歲)，子女即可提出申請(qǐng)。這種申請(qǐng)的提出，表明子女對(duì)父母的關(guān)心，而父母本人同意，也說明親子關(guān)系和諧，避免了子女了解父母病情是為了一些不正當(dāng)?shù)哪康?如了解父母健康狀態(tài)以為其購買保險(xiǎn)而使自己受益等)。同時(shí)，這種授權(quán)可以隨時(shí)被父母解除。一旦子女申請(qǐng)且父母同意后，子女將獲知父母的健康信息。在這種情況下，一般性的病情，AI醫(yī)生應(yīng)該同時(shí)告知患者及其子女，由他們商議后給出醫(yī)療決策，AI醫(yī)生遵照該決定為患者進(jìn)行治療。而對(duì)于嚴(yán)重的病情，AI醫(yī)生應(yīng)該先告知患者子女，并為患者子女列出選項(xiàng)，選項(xiàng)包括：直接告知患者本人，由家屬轉(zhuǎn)達(dá)，或其他。這里的其他選項(xiàng)應(yīng)該包含可以由患者家屬提出要求，要求AI醫(yī)生用“善意的謊言”欺瞞患者。當(dāng)根據(jù)專業(yè)判斷，患者家屬所要求的善意的欺騙并未實(shí)質(zhì)性違背患者利益時(shí)，AI醫(yī)生應(yīng)該選擇配合患者家屬。所以，如果某位老年人被診斷為癌癥晚期，考慮到患者的承受能力，其子女要求AI醫(yī)生向患者隱瞞實(shí)情，那么，AI醫(yī)生應(yīng)該這樣做。

4 結(jié)論

如上所述，中國社會(huì)深受儒家家庭本位思想影響，在醫(yī)療活動(dòng)中的表現(xiàn)為患者和患者家屬共同知情和決策。這種模式允許出于對(duì)患者利益的考慮，患者家屬和醫(yī)生合作向患者隱瞞病情。即上文中提到的，在患者家屬的請(qǐng)求下，醫(yī)生善意地欺騙患者，向其隱瞞真實(shí)病情。在未來社會(huì)，當(dāng)AI醫(yī)生取代人類醫(yī)生之后，家庭本位模式仍能發(fā)揮作用。經(jīng)親屬申請(qǐng)，患者本人同意后，AI系統(tǒng)將患者健康信息同步發(fā)給患者家屬。對(duì)于嚴(yán)重的病情，AI醫(yī)生應(yīng)該先告知患者家屬，并允許患者家屬提出對(duì)患者“善意的欺瞞”的要求。當(dāng)基于專業(yè)判斷，患者家屬所要求的善意的欺騙并未實(shí)質(zhì)性違背患者利益時(shí)，AI醫(yī)生應(yīng)該選擇配合患者家屬。