蒲虹杉，董碧蓉

國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(四川大學華西醫(yī)院)，成都 610041

1 肌肉減少癥和營養(yǎng)

肌肉減少癥簡稱肌少癥，最新的歐洲共識(EWGSOP2)[1]定義肌少癥是一種可能增加跌倒、骨折、身體殘疾、死亡等不良后果的進行性、全身性骨骼肌疾病，是一種急性或慢性肌肉衰竭，常見于老年人，也可見于生命早期。肌少癥的關(guān)鍵特征是低肌肉力量，通過檢測低肌肉數(shù)量和質(zhì)量診斷肌少癥，身體表現(xiàn)不佳是嚴重肌少癥的標志。肥胖和肌少癥可以并存，稱為肥胖型肌少癥，是指瘦體重和脂肪量的比值失調(diào)。老年人群的肥胖型肌少癥患病率波動在0～41%。隨年齡增長，體力活動下降可導(dǎo)致肌肉力量、質(zhì)量下降和脂肪滲透增加，進而脂肪量增加。隨脂肪量增加而來的脂肪因子和炎癥增加可能進一步不利于肌肉質(zhì)量。

因測定方法、調(diào)查人群以及診斷標準的不同，不同國家和地區(qū)報道的肌少癥發(fā)病率有較大差異。一項系統(tǒng)評價[2]納入了35篇文獻，共58 404人，發(fā)現(xiàn)肌少癥在男性中患病率為10%(95%CI：8%～12%)，在女性中為10%(95%CI：8%～13%)，非亞裔個體的患病率均高于亞裔個體(男性為19%比10%；女性為20%比11%)。肌少癥的患病率隨著年齡的增加而升高。60～70歲的老年人群有20%患有肌少癥，而75歲以上的人群中患病率接近50%[3]。董碧蓉教授團隊發(fā)現(xiàn)肌少癥患病率為9.8%，且有城鄉(xiāng)差異(農(nóng)村13.1%，城市7.0%，P=0.012)。總之，肌少癥是老年人常見綜合征之一。65歲及以上的老年人應(yīng)每年或在發(fā)生重大健康事件后(如跌倒導(dǎo)致住院)進行肌少癥篩查，常使用的工具有步行速度或SARC-F問卷。

肌少癥與老年人跌倒風險、生活能力下降、生活質(zhì)量降低密切相關(guān)。一項系統(tǒng)評價納入了36項研究，共52 838人，發(fā)現(xiàn)肌少癥患者有更高的跌倒風險(橫斷面研究：OR=1.60，95%CI：1.37～1.86；前瞻性研究：OR=1.89，95%CI：1.33～2.68)和骨折風險(橫斷面研究：OR=1.84，95%CI：1.30～2.62；前瞻性研究：OR=1.71，95%CI：1.44～2.03)[4]。此外，肌少癥患者常常合并吞咽困難、嗆咳、誤吸、消化不良、便秘、尿失禁、大便失禁、子宮脫垂等，門診就診及住院次數(shù)增加，傷口愈合延遲，住院時間延長，殘障率和死亡率升高。在養(yǎng)老機構(gòu)，肌少癥與全因死亡率的高風險顯著相關(guān)(HR=1.86，95%CI：1.42～2.45)，是養(yǎng)老機構(gòu)老年人全因死亡率的重要預(yù)測指標[5]。肌少癥不僅嚴重威脅生命安全、降低生活質(zhì)量，而且嚴重消耗社會經(jīng)濟資源，導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟負擔。

肌少癥是一種多因素疾病，病因按重要性排列如下：老化、疾病、缺乏活動及營養(yǎng)紊亂。肌肉質(zhì)量和肌肉力量會隨著年齡增長而丟失，力量的丟失速度比質(zhì)量更快[6]。50歲以后，每年大約有1%～2%的肌肉質(zhì)量會流失[7]。比起20歲左右的成年人，70歲左右的老人的肌肉力量的下降多為20%～40%，90多歲的人下降超過50%[8]。蛋白質(zhì)約占肌肉重量的20%，蛋白質(zhì)的代謝平衡決定了肌肉量的多少。對于老年人來說，肌肉量和蛋白質(zhì)攝入量幾乎可以畫等號。機體合成蛋白質(zhì)的能力隨年齡增長而下降，不足以維持肌肉量；骨骼肌中蛋白氧化隨年齡增長而增多，脂褐素及交聯(lián)蛋白堆積，導(dǎo)致無功能蛋白在骨骼肌中的積累，肌力明顯下降。隨著年齡增加，肌肉量和每日蛋白攝入量的關(guān)系更加緊密。如果能保持足夠蛋白攝入量，雖然肌肉量仍然會減少，但減少的程度明顯低于蛋白攝入量低的人群。營養(yǎng)攝入不足，尤其是蛋白攝入量不足，一方面會導(dǎo)致肌肉蛋白的合成降低，肌肉丟失更加明顯，更容易發(fā)展為肌少癥；另一方面，營養(yǎng)攝入不足時，機體缺乏能量，就會分解自身的骨骼肌作為氨基酸的來源，增加肌少癥發(fā)生的風險。我國傳統(tǒng)飲食習慣容易造成蛋白質(zhì)攝入不足，50歲以上的人群，超過一半的人都有蛋白質(zhì)攝入不足的問題；48.4%的老年人營養(yǎng)狀況不佳[9]。營養(yǎng)不良是肌少癥發(fā)生的有力預(yù)測指標，Beaudart等[10]隨訪了336名老年人4年，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良老人出現(xiàn)肌少癥的風險高出4倍。

老年人營養(yǎng)不良通常與攝入蛋白質(zhì)不足有關(guān)，而蛋白質(zhì)是肌肉代謝的關(guān)鍵。氨基酸可以刺激肌肉蛋白質(zhì)合成，尤其是亮氨酸——刺激肌肉蛋白質(zhì)合成的最有效的氨基酸。亮氨酸在所有蛋白質(zhì)中普遍存在，它的攝入量與從食物中攝取的蛋白質(zhì)重量沒有真正的區(qū)別。干預(yù)性研究主要集中在補充劑中的亮氨酸，老年人補充亮氨酸后，骨骼肌蛋白合成明顯增加，肌肉功能也得到提升。營養(yǎng)管理可以預(yù)防肌少癥的發(fā)生。為了補償衰老導(dǎo)致肌肉中蛋白質(zhì)利用能力的減弱，ESPEN[11]和PROT-AGE研究小組[12]建議65歲以上的老年人攝入蛋白質(zhì)1.0～1.2 g·kg-1·d-1。為了有效預(yù)防肌少癥的發(fā)生，Calvani等[13]建議老年人攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.0～1.5 g·kg-1·d-1。

對于已發(fā)生的肌少癥，目前臨床上還沒有能夠治療的藥物，主要的干預(yù)方法是營養(yǎng)治療。老年肌少癥患者合并飲食量攝入不足時，應(yīng)及時開展營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)(通過胃腸道提供各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式)及腸外營養(yǎng)(通過靜脈提供各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式)，腸內(nèi)營養(yǎng)可通過口服途徑和管飼途徑開展。肌少癥的營養(yǎng)治療主要包括5個方面：(1)足夠的熱量攝入是保證肌肉量的必要條件，推薦能量供應(yīng)25～35 kcal·kg-1·d-1，目標是維持適宜的、穩(wěn)定的體重。(2)充足的蛋白質(zhì)攝入，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白(占50%以上)，推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，三餐均勻分布攝入。(3)強調(diào)補充維生素D，每日補充維生素D3800 IU，同時每天戶外曬太陽半小時以上，維持血清25羥基維生素D水平達到75 nmol/L以上。(4)在控制熱量的情況下多攝入深海魚類、海產(chǎn)品等。(5)多吃一些深顏色的蔬菜、水果和豆類。

2019年，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會和《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會聯(lián)合制定的《老年人肌少癥口服營養(yǎng)補充中國專家共識(2019)》[14]，是國內(nèi)肌少癥第一個口服營養(yǎng)干預(yù)的專家共識，為國內(nèi)口服營養(yǎng)補充劑(ONS)在老年肌少癥中的應(yīng)用提供指導(dǎo)性建議。

該共識首先回顧了ONS與肌少癥近10年來的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀。目前觀點認為：首先，沒有肌少癥的老年人使用含有氨基酸或蛋白質(zhì)的營養(yǎng)補充劑有助于肌少癥的預(yù)防，即使是患有肌少癥的老人也能從中獲益。其次，維生素D在維持骨骼健康的同時，也有益于肌肉健康，含有維生素D的營養(yǎng)補充劑能夠使老年肌少癥患者在改善肌肉力量和步態(tài)方面獲益。此外，以ω-3脂肪酸為代表的多不飽和脂肪酸以及維生素E和維生素C為代表的高抗氧化素，對肌肉功能和質(zhì)量可能有積極影響，老年肌少癥患者能從中獲益。共識推薦，當老年肌少癥及肌少癥前期患者的飲食攝入不足目標量80%時，在排除相關(guān)禁忌后，即可開始ONS。共識建議選用高氨基酸/蛋白質(zhì)含量、高維生素D、高多不飽和脂肪酸、高抗氧化素含量的口服營養(yǎng)補充劑。

2 衰弱與營養(yǎng)

衰弱綜合征簡稱衰弱，是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[15]，其核心是生理儲備和應(yīng)變能力下降，外界較小的刺激即可引起災(zāi)難性負性臨床事件的發(fā)生。2017年，世界衛(wèi)生組織(WHO)指出衰弱與個體的內(nèi)在能力下降有關(guān)，提高個體的內(nèi)在能力是預(yù)防衰弱的一種方法，但目前國際上關(guān)于內(nèi)在能力的研究剛剛起步[16]。美國約翰霍普金斯大學提出了生理彈性概念，是指面對增齡相關(guān)損失或疾病時,恢復(fù)或優(yōu)化功能的能力；衰弱被認為是生理儲備、生理彈性和不同類型的應(yīng)激等復(fù)雜交互作用的結(jié)果。

衰弱可有以下臨床表現(xiàn)：非特異性表現(xiàn)(疲勞、無法解釋的體質(zhì)量下降和反復(fù)感染)、跌倒(平衡功能及步態(tài)受損是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危險因素)、譫妄、波動性失能(患者可能出現(xiàn)功能狀態(tài)變化較大，常表現(xiàn)為功能獨立和需要照顧交替出現(xiàn))。不同診斷標準得出的衰弱的發(fā)病率差異很大。一項關(guān)注社區(qū)老人的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)社區(qū)老人衰弱的患病率波動在4.0%～59.1%，平均患病率為10.7%，且隨年齡增長而增加(65～69歲為4%，70～74歲為7%，75～79歲為9%，80～84歲為16%)，女性患病率(9.6%)高于男性(4.9%)[17]。另一項系統(tǒng)評價，納入9項研究，2 281名行普通手術(shù)的老年患者，發(fā)現(xiàn)衰弱和衰弱前患者的第30天死亡率為8%，非衰弱患者為1%；衰弱患者的并發(fā)癥為24%，衰弱前患者為9%，非衰弱患者為5%；衰弱患者平均住院時間為9.6 d，非衰弱患者為6.4 d[18]。衰弱是一種普遍且重要的老年綜合征，與生存率下降有關(guān)，但衰弱最初可能被忽視或被錯誤地認為是正常衰老過程的一部分。衰弱的老年醫(yī)學評估提供了相關(guān)功能狀態(tài)和生存的臨床重要信息，建議對70歲及以上老人，或過去1年中非意愿體質(zhì)量減輕≥5%的人群進行常規(guī)衰弱篩查。國際上常用的工具有Fried衰弱表型、衰弱指數(shù)等；我國研發(fā)了針對老年人群的衰弱快速篩查問卷(FSQ)和體力活動評估量表——中國老年人閑暇時間體力活動問卷量表(BLSA-PAQ)，還研發(fā)了適用于國人的基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)法(CGA-FI)。

衰弱與肌肉丟失、營養(yǎng)問題關(guān)系密切。Fried和Walston等[19]提出了衰弱循環(huán)假說：營養(yǎng)不良、疾病、年齡等因素可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量丟失、肌肉力量減弱，甚至發(fā)展為肌少癥。肌肉質(zhì)量的減少可導(dǎo)致靜止代謝率降低，進而總能量消耗減少；肌肉質(zhì)量的減少還可以導(dǎo)致體力和體能的降低以及最大氧耗降低，行走速度降低、失能，老人活動減少，進而總能量消耗減少。總能量消耗減少會導(dǎo)致攝入減少，加重營養(yǎng)不良。Fried等[20]還提出衰弱表型，是臨床應(yīng)用最多的衰弱篩查工具，即滿足以下5條中的3條及以上為衰弱，滿足1或2條為衰弱前期：(1)不明原因體質(zhì)量下降，(2)疲乏，(3)握力下降，(4)行走速度下降，(5)體力活動下降。體質(zhì)量下降也是營養(yǎng)篩查和評估的重要指標之一。

衰弱是老年綜合征的核心，從多個健康領(lǐng)域增加機體的脆弱性，進而導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。采取適宜的措施來預(yù)防衰弱，或許可以延緩3%～5%老年人死亡的發(fā)生[21]。美國圣路易斯大學老年醫(yī)學專家Morley等提出了預(yù)防衰弱癥的7條措施：維持進食量，阻抗性訓練，預(yù)防動脈粥樣硬化，避免孤獨，控制疼痛，太極或其他運動，每年檢查睪酮水平。但該方法是否可以有效預(yù)防衰弱發(fā)生，尚需要更多臨床證據(jù)支持。

研究[22]發(fā)現(xiàn)良好的地中海飲食習慣能顯著降低衰弱的風險，即使在75歲及以上的老年人中，地中海飲食也可能是有益的，故建議老年人采用地中海飲食來預(yù)防衰弱。老年人日常需要保證充足的食物攝入，尤其是蛋白質(zhì)，體質(zhì)量應(yīng)維持在正常穩(wěn)定水平，老年人適宜的體重指數(shù)(BMI)范圍在21.0～26.9 kg/m2[23]。隨著年齡的增長，老年人消化吸收功能下降，建議制作細軟易消化食品來降低消化系統(tǒng)負擔。高齡老人和身體虛弱老人往往攝入不足，可考慮少量多餐的方式，在正餐之間加餐1～2次來達到目標進食量。此外，老年人群需要注重口腔和牙齒健康，維護咀嚼功能。研究發(fā)現(xiàn)，口腔健康和衰弱有關(guān)，衰弱老人更容易出現(xiàn)牙齒缺失和咬合力下降；同時，咬合力較低的老年人更容易患上衰弱。

對于已經(jīng)發(fā)生衰弱的老人，早期干預(yù)十分重要，中度衰弱的老年人對干預(yù)反應(yīng)良好，而重度衰弱患者的干預(yù)效果不佳。目前衰弱建議綜合管理：基于老年綜合評估的全面醫(yī)學檢查、優(yōu)化疾病治療、用藥管理、運動、營養(yǎng)干預(yù)、個性化護理支持計劃、多學科團隊模式等，其中以運動和營養(yǎng)干預(yù)最為重要。在實際操作中采用跨學科團隊對衰弱進行管理，對衰弱老年人進行老年綜合評估(CGA)并制定個性化照護管理；門診患者采用全面老年人照顧計劃(PACE)，對社區(qū)老年人提供初級保健，并隨訪直到其生命結(jié)束。急性病住院的老年患者可考慮采用老年人急性照護單元(ACE)來預(yù)防功能衰退以及在發(fā)生衰退時維護功能及獨立性。營養(yǎng)師也是衰弱管理多學科團隊中不可缺少的一員。

研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老人的營養(yǎng)不良與衰弱密切相關(guān)。但支持為衰弱老人補充蛋白質(zhì)熱量的證據(jù)級別低。當出現(xiàn)體質(zhì)量下降或診斷營養(yǎng)不良時，可對衰弱老人補充蛋白質(zhì)、熱量。老年人可能比年輕人需要更多的蛋白質(zhì)攝入，目前老年人群蛋白質(zhì)日常推薦攝入量為0.8 g·kg-1·d-1；ESPEN[24]建議至少攝入1.0 g·kg-1·d-1，對于患有急性或慢性疾病的老年人，建議1.2～1.5 g·kg-1·d-1，在嚴重疾病、受傷或營養(yǎng)不良的情況下，蛋白攝入可進一步增加，不超過2.0 g·kg-1·d-1。目前暫時缺乏老年人蛋白質(zhì)補充上限的明確證據(jù)。此外建議衰弱老人補充必需氨基酸，多個研究發(fā)現(xiàn)，富含亮氨酸的必需氨基酸能夠提高老年人的身體功能。

由于營養(yǎng)干預(yù)對體育鍛煉的益處有累加作用，營養(yǎng)干預(yù)結(jié)合運動可改善衰弱老人和衰弱前期患者的衰弱(前)狀態(tài)、步行速度、握力和身體功能。所以對于衰弱老人，可以考慮提供蛋白質(zhì)補充，并配合體育鍛煉計劃。

衰弱與低水平的維生素D有關(guān)，25羥基維生素D血清水平與衰弱呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。然而，沒有足夠證據(jù)表明應(yīng)用維生素D補充對衰弱老人治療有效。對維生素D缺乏老人補充維生素D，可降低死亡、跌倒和骨折風險，而給衰弱老人補充維生素D仍然存在很大的爭議；有人認為，除非患有維生素D缺乏癥，不推薦補充維生素D治療衰弱。