黃馭

消化道出血在屈氏韌帶以上的稱為非靜脈曲張性上消化道出血，在上消化道出血中占約74.6%，此病病情兇險(xiǎn)，若患者無(wú)有效處理措施，則有死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。內(nèi)鏡器械技術(shù)在近年來(lái)發(fā)展迅速，在上消化道出血診斷與治療中起到了關(guān)鍵的作用，如在內(nèi)鏡下藥物注射、噴灑、金屬鈦夾、電凝、微波及激光等技術(shù)，在臨床中已成為消化道出血的主要治療方案，但是仍有約20%的患者有反復(fù)出血及止血困難的現(xiàn)象[2]。相關(guān)報(bào)道顯示，治療消化道出血的關(guān)鍵在于阻止胃酸分泌、消除或減少出血、防止破損創(chuàng)面被胃內(nèi)酸性物質(zhì)進(jìn)一步破壞[3]。臨床上抑制胃酸分泌的常用藥物為質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)，聯(lián)合PPI治療消化道出血是減少再出血的關(guān)鍵，但目前PPI使用劑量無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于用量并未一致[3]。目前未見(jiàn)關(guān)于PPI類藥物雷貝拉唑治療消化道出血使用劑量的報(bào)道，本研究觀察了內(nèi)鏡下噴灑止血聯(lián)合不同劑量雷貝拉唑治療消化道出血的療效及不良反應(yīng)，為臨床使用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年4月至2019年4月我院消化內(nèi)科收治的100例ANVUGIB患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為高劑量組和常規(guī)劑量組，每組50例。高劑量組患者采取大劑量雷貝拉唑治療；常規(guī)劑量組患者采取常規(guī)劑量雷貝拉唑治療。高劑量組中男27例，女23例；年齡20～74歲，平均(46.51±11.38)歲；病程2 h至7 d，平均病程(3.54±2.13)d；出血性消化性潰瘍的鏡下分級(jí)(Forrest分級(jí))：Ⅰa～Ⅰb 24例，Ⅱa～Ⅱb 26例；原發(fā)?。何笣?2例，十二指腸潰瘍10例，復(fù)合性潰瘍8例，糜爛性胃炎10例。常規(guī)劑量組男28例，女22例；年齡19～73歲，平均(45.91±10.26)歲；病程3 h至8 d，平均病程(3.56±2.63)； Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅰb 26例，Ⅱa～Ⅱb 24例；原發(fā)?。何笣?3例，十二指腸潰瘍9例，復(fù)合性潰瘍7例，糜爛性胃炎11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)指征患者；無(wú)凝血系統(tǒng)障礙患者；Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb。排除標(biāo)準(zhǔn)：有原發(fā)性高血壓；妊娠期或哺乳期婦女；有出血傾向性或出血性疾??；治療前30 d內(nèi)行胃腸吻合術(shù)、胃切除等手術(shù)患者；食管胃底靜脈破裂出血患者；惡性腫瘤導(dǎo)致的出血。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均同意研究方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

入院后兩組患者均檢測(cè)凝血時(shí)間、血型及血常規(guī)，給予吸氧，對(duì)血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸頻率及血壓等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；建立靜脈通道擴(kuò)容補(bǔ)液、注射血凝酶、藥物止血；維持機(jī)體酸堿、電解質(zhì)及水平衡；若合并休克則進(jìn)和抗休克治療，若血紅蛋白<70 g/L，則輸血治療。同時(shí)24 h內(nèi)兩組患者均行內(nèi)鏡下噴灑藥物治療。通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，使用80 mg/L的冰鹽水向出血處噴灑，使用1∶10 000鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液(西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H50020015，規(guī)格1 mL∶1 mg)向血管殘端內(nèi)注射。注射4～5個(gè)點(diǎn)，0.5～1.0 mL/點(diǎn)，確認(rèn)在內(nèi)鏡下無(wú)活動(dòng)性出血病灶后結(jié)束操作。

對(duì)照組患者在內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注雷貝拉唑[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090091]，40 mg雷貝拉唑+100 mL 0.9%生理鹽水，2次/d，連續(xù)治療3 d。觀察組患者則在內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注雷貝拉唑，80 mg雷貝拉唑+100 mL 0.9%生理鹽水，2次/d，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者臨床療效 療效判定[4]：①顯效，鏡下噴藥后即止血，見(jiàn)血痂形成，病灶無(wú)滲血，治療后72 h內(nèi)無(wú)再出血，血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)，出血伴隨癥狀消失，大便潛血試驗(yàn)連續(xù)3 d陰性；②有效：治療24 h內(nèi)無(wú)再出血，24 h后再出血，再次內(nèi)鏡下噴灑治療后未再次出血，1周內(nèi)出血癥狀減少，大便潛血試驗(yàn)由強(qiáng)陽(yáng)性轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性或轉(zhuǎn)陰；③無(wú)效：即時(shí)止血失敗或治療后72 h內(nèi)再出血，患者再次于胃鏡下藥物噴灑止血治療結(jié)果失敗，需聯(lián)合其他方法才能止血者?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。

1.3.2 止血及轉(zhuǎn)外科手術(shù)情況 結(jié)合血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及臨床癥狀統(tǒng)計(jì)12 h、24 h及48 h內(nèi)病灶活動(dòng)出血情況。統(tǒng)計(jì)比較兩組止血效果不理想且病情較為嚴(yán)重需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療患者的比例。

1.3.3 輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及嘔血消失時(shí)間 觀察比較兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及嘔血消失時(shí)間等。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察記錄兩組患者治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

高劑量組總有效率為96.0%，常規(guī)劑量組有效率為82.0%。兩組對(duì)比，高劑量組總有效率顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組止血情況比較

高劑量組12 h、24 h、48 h止血率顯著高于常規(guī)劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高劑量組轉(zhuǎn)外科手術(shù)率顯著少于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組止血率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率比較 [n(%)]

2.3 兩組輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及嘔血消失時(shí)間比較

高劑量組輸血量、嘔血消失時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高劑量組胃液pH值在治療前后差值顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及嘔血消失時(shí)間比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組治療后總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，采用連續(xù)較正卡方檢驗(yàn)顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

非靜脈曲張性消化道出血病情進(jìn)展迅速，發(fā)病急驟，不可自愈。目前消化道出血的一線止血方案為兩種抗生素+PPI三聯(lián)療法，但難以控制活動(dòng)性出血患者的出血量，單純藥物治療療效不佳，低血容量性休克及循環(huán)衰竭會(huì)在部分患者中出現(xiàn)，甚至危及生命[5]。治療上消化出血的有效方法為外科手術(shù)，但其有副作用大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、創(chuàng)傷性較大等劣勢(shì)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在消化道疾病的診斷與治療中其發(fā)揮了重要的作用，其費(fèi)用低、創(chuàng)面小、操作簡(jiǎn)便可將出血病灶位置直接明確顯示出，而且其對(duì)創(chuàng)面愈合無(wú)影響，在治療消化出血方面的疾病已成為了首選方案[6-8]。有研究顯示，10%～30%的患者在內(nèi)鏡下局部注射止血藥物治療后仍會(huì)發(fā)生再出血，并認(rèn)為血小板聚集狀態(tài)與再出血關(guān)聯(lián)密切，分析原因可能為在pH值7.4的環(huán)境中血小板聚集狀態(tài)最佳，而當(dāng)pH值在消化道內(nèi)<5.0時(shí)，創(chuàng)面新聚集的血凝塊會(huì)被胃液消化，導(dǎo)致暴露后的創(chuàng)面再次發(fā)生出血[9]。因此確保止血效果的基礎(chǔ)條件為內(nèi)鏡下噴哂藥物治療的同時(shí)，也要對(duì)胃內(nèi)pH值進(jìn)行調(diào)整[10-13]。

目前在臨床上廣泛使用的胃酸抑制類藥物為PPI，雷貝拉唑則為新一代的PPI類藥物，其起效迅速、且酸度系數(shù)值較高，起效時(shí)間幾乎不受pH值影響，可多靶點(diǎn)作用于出血病灶，具有更持久、更強(qiáng)的抑酸作用；對(duì)于胃黏膜細(xì)胞可快速選擇性的作用，有效將胃內(nèi)pH值提高，使胃酸分泌減少，使血小板更容易聚集；雷貝拉唑?qū)儆诜敲竿緩酱x的PPI，個(gè)體差異性小，與其他藥物聯(lián)用時(shí)不產(chǎn)生相互作用[14-16]。本研究基于內(nèi)鏡下噴灑藥物治療基礎(chǔ)上比較常規(guī)劑量與大劑量使用雷貝拉唑的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高劑量組總有效率為96.0%，顯著高于常規(guī)劑量組的82%(P<0.05)；高劑量組12 h、24 h、48 h的止血率均顯著高于常規(guī)劑量組，(均<0.05)；高劑量組轉(zhuǎn)外科手術(shù)率顯著少于常規(guī)劑量組(P<0.05)。說(shuō)明大劑量雷貝拉唑療效好，止血效果更好，無(wú)需轉(zhuǎn)手術(shù)治療。高劑量組平均輸血量、嘔血消失時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于常規(guī)劑量組(P<0.05)；胃液pH值在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后高劑量組胃液pH值顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說(shuō)明大劑量雷貝拉唑止血效果更好，起效時(shí)間更短；且應(yīng)用雷貝拉唑的治療后pH值顯著上升并高于常規(guī)劑量組，提示大劑量雷貝拉唑無(wú)論在止血亦或是降低再出血風(fēng)險(xiǎn)上均具有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)pH值的改善作用也更顯著。兩組治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明大劑量使用雷貝拉唑不增加不良反應(yīng)，安全可靠。本研究的不足之處在于樣本量小，結(jié)果可能存在偶然性，但為以后的研究打下了基礎(chǔ)。

綜上所述，內(nèi)鏡下噴灑止血聯(lián)合大劑量雷貝拉唑治療非靜脈曲張性消化道出血，能快速緩解患者的臨床癥狀，且安全性高，治療效果要優(yōu)于常規(guī)劑量雷貝拉唑，值得臨床推廣應(yīng)用。