徐碧霞,余細(xì)球,陳彩霞,劉慧玲,盧先紅,呂歷,吳進(jìn)峰

結(jié)直腸癌的發(fā)病和病死率在我國分別位居癌癥第四位和第五位[1]，腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，95%的結(jié)直腸癌由腺瘤性息肉發(fā)展而來[2]。研究表明結(jié)腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)并切除息肉可顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率[3-4]。目前我國結(jié)腸鏡篩查主要在門診進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)息肉后往往不能即刻切除，按照國家衛(wèi)計委《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號)要求住院5～7 d。這導(dǎo)致了腸鏡檢查和內(nèi)鏡下治療分離的現(xiàn)狀，致使患者需再次腸道準(zhǔn)備、醫(yī)療費用和時間成本增加，影響患者就醫(yī)體驗和滿意度。我院消化內(nèi)鏡中心2年前開始實行大腸息肉門診內(nèi)鏡手術(shù)，本研究以同期大腸息肉住院內(nèi)鏡手術(shù)病例為對照，探討門診內(nèi)鏡手術(shù)的可行性和安全性。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

納入2018年1月至2019年12月2年間深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院大腸息肉門診內(nèi)鏡手術(shù)患者作為研究組，同期大腸息肉住院內(nèi)鏡手術(shù)患者作為對照組。本研究項目已通過醫(yī)院倫理會審核，所有納入患者均簽署《臨床試驗知情同意書》。

研究組2 426患者(男1 292，女1 134)在門診接受腸鏡篩查并即刻接受內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，平均年齡(48.15±7.23)歲；對照組2 083例(男1 101，女982)。兩組性別、年齡、麻醉率、息肉個數(shù)、最大息肉直徑、合并基礎(chǔ)疾病、組織學(xué)類型、病變部位比較無顯著性差異,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①通用標(biāo)準(zhǔn)：麻醉ASA評分Ⅰ、Ⅱ級，符合內(nèi)鏡下治療指征并同意內(nèi)鏡下治療，有術(shù)前2周內(nèi)心電圖(無痛內(nèi)鏡者)、血常規(guī)、凝血功能檢查結(jié)果；②研究組：根據(jù)我中心制定的《門診內(nèi)鏡手術(shù)管理流程》要求患者息肉最大直徑≤1.0 cm；③對照組：患者息肉最大直徑≤1.0 cm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①7 d內(nèi)服用抗凝藥物者；②凝血功能異常者；③心肺功能異常或合并其他基礎(chǔ)疾病不能耐受內(nèi)鏡手術(shù)者；④炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病及術(shù)后病理診斷為大腸癌者；⑤采用內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)治療的患者(此為四級手術(shù)，均為住院治療)；⑥急診內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)者。

1.3 大腸息肉形態(tài)學(xué)分型

按山田分型將大腸隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)將其分為四型：

Ⅰ型：呈丘狀，隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；

Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢部有明確的境界；

Ⅲ型：有亞蒂，隆起的起勢部略小，形成亞蒂；

Ⅳ型：有蒂，隆起的起勢部有明顯的蒂部。

1.4 大腸息肉組織學(xué)分類

根據(jù)其組織學(xué)表現(xiàn)將大腸息肉分為腺瘤性息肉、鋸齒狀息肉、增生性息肉和炎性息肉。

1.5 方法

收集已完成的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，將病例分為研究組(門診手術(shù)組)和對照組(住院手術(shù)組)。①研究組：門診結(jié)腸鏡根據(jù)患者意愿采用清醒或丙泊酚靜脈麻醉，篩查過程中發(fā)現(xiàn)息肉即刻切除，術(shù)式包括氬氣凝固術(shù)(APC)、電凝電切術(shù)、粘膜切除術(shù)(EMR)。術(shù)后密切觀察2 h左右，如無腹痛等癥狀，術(shù)后當(dāng)日回家，并有專人以微信或電話和患者保持聯(lián)系，如出現(xiàn)并發(fā)癥隨時干預(yù)，指導(dǎo)病人日常生活，一般當(dāng)日可進(jìn)食流質(zhì)飲食，1周內(nèi)少渣質(zhì)飲食，2周內(nèi)限制劇烈活動，術(shù)后第3、7、14天再次微信或電話隨訪并進(jìn)行滿意度調(diào)查。②對照組：已知大腸息肉患者，收入病房按照《大腸息肉臨床路徑》進(jìn)行管理，入院第1、2天完善術(shù)前檢查，第3天實施內(nèi)鏡手術(shù)。根據(jù)患者意愿采用清醒或丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)式同研究組，手術(shù)當(dāng)天禁食補液，術(shù)后第2天流質(zhì)飲食，入院第5～7天出院，1周內(nèi)少渣飲食，2周內(nèi)限制劇烈活動。術(shù)后第3、7、14天微信或電話隨訪并進(jìn)行滿意度調(diào)查，出現(xiàn)并發(fā)癥隨時干預(yù)。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組與對照組總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.29%、0.29%，均為遲發(fā)性出血，無穿孔、死亡病例。兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05),見表2。

2.2 兩組就醫(yī)時間、費用成本及就醫(yī)滿意度比較

研究組與對照組留院時間分別為(3.25±1.02) h、(147.38±28.45) h；醫(yī)療費用分別為(2 782.56±824.25)元、(7 012.58±1 795.48)元，患者滿意度分別為(98.87±5.14)分、(90.14±5.28)分。研究組就醫(yī)時間、醫(yī)療費用顯著低于對照組(P<0.01)，而就醫(yī)滿意度顯著高于對照組(P<0.01),見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及效益指標(biāo)比較

3 討論

日間手術(shù)模式在歐美等發(fā)達(dá)國家經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展已經(jīng)非常成熟，尤其適用于一些微創(chuàng)外科手術(shù)[5]，近10年這一模式引入我國并逐漸得到各方認(rèn)可和接受[6-10]。大腸息肉的內(nèi)鏡下治療傳統(tǒng)方式是住院治療，和外科手術(shù)一樣經(jīng)過術(shù)前檢查評估、手術(shù)、術(shù)后觀察三個階段。國內(nèi)外關(guān)于大腸息肉日間治療模式安全性研究的文獻(xiàn)報導(dǎo)并不多見。國外學(xué)者Kim HH等[11]通過回顧性病例對照研究認(rèn)為直徑1.0 cm以下大腸息肉術(shù)后并發(fā)癥極低，適合在門診內(nèi)鏡下治療。國內(nèi)劉俐等[12]對門診和住院大腸息肉患者各100例進(jìn)行了回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)門診手術(shù)組醫(yī)療費用、時間成本、患者滿意度等指標(biāo)顯著優(yōu)于住院手術(shù)組，兩組均未發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥情況，初步驗證了門診大腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢及安全性。

門診(日間)消化內(nèi)鏡手術(shù)推廣面臨的最大問題和其他手術(shù)一樣仍是安全性問題，尤其是息肉切除術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥的控制。息肉術(shù)后遲發(fā)性出血(delayed post-polypectomy bleeding，PPB)定義為息肉術(shù)后6 h以后的出血[13]，是大腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥。遲發(fā)性PPB的發(fā)生率報導(dǎo)在0.3%～0.6%[10]，其危險因素主要包括：息肉大小(大息肉)、抗血栓藥物使用[14-17]。盡管大腸息肉內(nèi)鏡治療存在一定的遲發(fā)性出血發(fā)生率，但這似乎并不能成為內(nèi)鏡治療必須住院完成的理由，因為PPB發(fā)生高峰期在術(shù)后第3天，甚至術(shù)后3～4周仍可能出血，約70%的PPB發(fā)生在術(shù)后第3天以后[16]，也就是說即使是住院治療，大部分大腸息肉術(shù)后出血仍是在出院以后發(fā)生。由于下消化道出血極易被患者觀察到，患者往往能及時就醫(yī)干預(yù)，因此本研究中不管是研究組還是對照組遲發(fā)性出血均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。穿孔是大腸息肉手術(shù)的第二個主要并發(fā)癥，研究表明息肉切除術(shù)的穿孔發(fā)生率在0%～1.5%，其危險因素主要與操作技術(shù)水平、設(shè)備有關(guān)，隨著技術(shù)提高、設(shè)備進(jìn)步及預(yù)防性措施的普遍使用，穿孔發(fā)生率已有大幅度下降[18]，息肉治療相關(guān)的穿孔可發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后，本研究有關(guān)的另一主要并發(fā)癥是術(shù)后穿孔，即遲發(fā)性穿孔。遲發(fā)性穿孔可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時至1周，一般因為腹痛、發(fā)熱等癥狀就醫(yī)干預(yù)[19-22]，本研究中研究組及對照組均未發(fā)生穿孔并發(fā)癥?？傮w而言，大腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)具有相當(dāng)高的安全性，極少有因息肉切除后(除外ESD)并發(fā)嚴(yán)重的出血、穿孔導(dǎo)致死亡的病例[19，23]。

我們通過對2 426例門診內(nèi)鏡手術(shù)及2 083住院內(nèi)鏡手術(shù)病例的對照研究發(fā)現(xiàn)，門診大腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不高于住院手術(shù)，但留院時間、費用成本顯著低于住院手術(shù)，且能獲得更高的患者滿意度,在一定程度說明直徑1.0 cm以下的大腸息肉患者，門診內(nèi)鏡手術(shù)安全可行，可提高患者就醫(yī)體驗，顯著降低就醫(yī)時間及費用成本。當(dāng)然，我們的研究設(shè)定息肉大小上限為1.0 cm，后期我們將進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)征進(jìn)行前瞻性對照研究，探討大腸息肉門診內(nèi)鏡手術(shù)更寬適應(yīng)征的可行性及安全性，以期讓更多大腸息肉患者受益于門診手術(shù)的安全、經(jīng)濟(jì)及便捷性。