陳虎,李欣,劉健,高峰,陳泰宇

胃靜脈曲張并出血是門脈高壓較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡率比較高[1]，常通過(guò)藥物治療(包括非選擇性β受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素等)、鏡下治療(內(nèi)鏡下套扎治療、曲張靜脈組織膠硬化劑注射等)、外科手術(shù)及介入等方法治療和預(yù)防[2]。目前國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院開始采用“三明治”注射法[3]。聚桂醇作為治療EV的常用硬化劑,能夠增大血管內(nèi)皮接觸面,延長(zhǎng)接觸時(shí)間,增加止血效果[4-5]，還可減少組織膠的用量[6]。肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及高氨血癥、腦能量代謝、氧化應(yīng)激、膽汁酸鹽、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、和神經(jīng)炎性反應(yīng)等[7]。HE是組織膠注射治療后的少見(jiàn)并發(fā)癥。本文報(bào)道1例患者比較罕見(jiàn)，肝硬化食管胃靜脈黃張(gastrooesophageal varices, GOV)破裂大出血，在急診胃鏡下組織膠硬化劑止血術(shù)后發(fā)生HE及肝衰竭的診療過(guò)程，分析導(dǎo)致這兩種并發(fā)癥的原因，以期對(duì)臨床診療提供一定的借鑒與參考。

1 病歷資料

患者女，75歲。因嘔血、解黑便1 h于2019年8月6日凌晨1點(diǎn)入院。患者入院前1 h無(wú)明顯誘因下開始嘔吐咖啡色液體數(shù)次，其中混有暗紅色血凝塊，總量約1 000 mL。解黑色稀便1次，量約250 g。感頭昏、胸悶、出冷汗、全身乏力，輕微咳嗽，無(wú)咳痰、發(fā)熱、腹痛、胸痛、咯血。其他病史：①2型糖尿病史12年；②慢性支氣管炎病史10年；③冠心史3年；④否認(rèn)肝病史；⑤訴服用保健品10年。

入院查體：平車推入院，血壓82/48 mmHg，心率108次/min，神志清，精神差，全身濕冷，面色蒼白，唇色、瞼結(jié)膜、四肢末梢皮膚蒼白，腸鳴音8次/min。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，HGB 82 g/L、RBC 2.69×1012/L、HCT 23.4%、PLT 87×109/L；肝功能示，ALT 10 U/L、AST 21 U/L、TBiL 24.2 μmol/L(↑)、DBiL 10.3 μmol/L、Alb 28.2 g/L(↓)、A/G 1.0(↓)；凝血五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間18.5 s(↑)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.44(↑)。腹部B超示：①肝硬化；②膽囊繼發(fā)性改變；③脾臟增厚；④腹水。各項(xiàng)肝炎抗體均提示陰性，輸血前檢查未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、左前分支傳導(dǎo)阻滯、ST-T變化、順鐘向轉(zhuǎn)位。

入院診斷：①急性上消化道大出血，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂？消化性潰瘍并出血？②失血性休克。③急性失血性貧血。④型糖尿病。⑤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。⑥慢性支氣管炎。

入院后第5個(gè)小時(shí)，患者再次嘔吐鮮血500 mL，遂行急診胃鏡下組織膠硬化劑止血術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：距門齒20 cm開始食管四壁黏膜多條靜脈隆起，呈蚯蚓狀和蛇形迂曲隆起，部分呈瘤樣，直徑0.8～2.0 cm，見(jiàn)數(shù)處紅色征(圖1A)。賁門齒狀線三點(diǎn)方向見(jiàn)1白色血栓頭及鮮血(圖1B)，倒鏡在血栓頭下方胃底血管內(nèi)注射3 mL聚桂醇美蘭+0.5 mL外科膠GLUBRAN2(圖1C)，即刻止血成功(圖1D)。術(shù)后無(wú)出血，觸碰局部變硬，術(shù)后部分食管靜脈藍(lán)色灌注。胃體見(jiàn)大量鮮血。沖洗后無(wú)活動(dòng)性出血。胃竇前壁見(jiàn)1處潰瘍，直徑約1.2 cm，表面覆黃白苔，無(wú)出血。十二指腸大量鮮血。沖洗后無(wú)活動(dòng)性出血。手術(shù)順利完成。術(shù)后患者血壓上升至110/70 mmHg，繼續(xù)給予下述治療：①吸氧、監(jiān)護(hù)、臥床、禁食；②艾司奧美拉唑；③奧曲肽；④補(bǔ)充血容量；⑤調(diào)控血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

圖1 入院5 h后內(nèi)鏡下急診止血術(shù)中 A：食管靜脈曲張，并見(jiàn)鮮血；B：賁門下方血栓頭；C：組織膠硬化劑注射；D：止血成功

檢驗(yàn)報(bào)告病毒性肝炎結(jié)果：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均陰性。自身免疫學(xué)肝病結(jié)果全部正常。6日18點(diǎn)(術(shù)后12 h)開始出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏睡-淺昏迷-深昏迷，兩肺濕羅音。晚上復(fù)查血常規(guī)對(duì)比，HGB 85 g/L，與入院時(shí)82 g/L相當(dāng)；TBiL由入院時(shí)24.2 μmol/L，升高到56.0 μmol/L；ALT由入院時(shí)10 U/L升高到589 U/L，AST由入院時(shí)21 U/L升高到2 410 U/L。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、感染科、心內(nèi)科會(huì)診及科內(nèi)討論，補(bǔ)充下列診斷：HE、急性肝衰竭、肺部感染。加用下述治療：①生理鹽水清潔灌腸、乳果糖保留灌腸；②肝安及精氨酸補(bǔ)充支鏈氨基酸；③異甘草酸鎂降酶；④輸血漿補(bǔ)充凝血因子、白蛋白；⑤視血壓情況適當(dāng)利尿、甘露醇減輕腦水腫；⑥抗生素改為注射用亞胺培南西司他丁鈉靜滴加強(qiáng)抗感染；⑦糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療?；颊呋杳?8 h后，神志逐漸清醒，肝功能逐日好轉(zhuǎn)。CT檢查診斷：左肺下葉感染可能性較大，雙側(cè)胸腔積液；肝硬化，脾大，門脈高壓，左腎靜脈明顯增粗，提示分流可能性大，肝臟多發(fā)性囊腫。顱腦MRI平掃未見(jiàn)異常，排除腦栓塞。8月14日行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)GOV斷流術(shù)(ESVD)，術(shù)中胃鏡所見(jiàn)：距門齒20 cm開始食管四壁黏膜見(jiàn)多條靜脈隆起，呈蚯蚓狀和蛇形迂曲隆起，部分呈瘤樣，直徑約0.8～2.0 cm，見(jiàn)數(shù)處紅色征(圖2A)，上次組織膠止血處少量排膠(圖2B)；胃底見(jiàn)多條靜脈曲張，用1枚鈦夾限流(圖2C)，分8點(diǎn)順序每點(diǎn)注射3 mL聚桂醇、0.5 mL意大利組織膠GLUBRAN2(圖2D、圖2E)，局部硬化，共使用4支1 mL組織膠、8支波科體內(nèi)注射治療針(一次性)及聚桂醇注射液50 mL，術(shù)后無(wú)出血，觸碰局部變硬，術(shù)后食管靜脈藍(lán)色灌注(圖2F)，穿刺食管靜脈無(wú)出血(圖2G)。

圖2 入院后第9天ESVD術(shù) A：食管紅色征；B：賁門排膠；C：鈦夾限流；D：順鏡血管內(nèi)注射；E：倒鏡血管內(nèi)注射；F：術(shù)畢食管靜脈藍(lán)色灌注；G：術(shù)畢食管針扎不出血

術(shù)后留院觀察1周，CTV提示：賁門胃底聯(lián)通血管的區(qū)域都是組織膠填充，食管沒(méi)有明顯靜脈血流，胃底血管穿通支也沒(méi)有進(jìn)入胃壁(圖3)?；颊呱眢w逐漸康復(fù)，肝功能等各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常，帶藥出院。

圖3 出院前門脈CT增強(qiáng)影像

2 討論

肝硬化是由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門脈高壓和多種并發(fā)癥。而門靜脈高壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥是急性GOV，病死率高達(dá)40%，再出血率高達(dá)60%[8]。20世紀(jì)90年代初，Sarin及Kumar等[9]首次提出了較為簡(jiǎn)單的胃靜脈曲張分型，是目前應(yīng)用最廣泛的胃靜脈曲張的分型方法。根據(jù)胃曲張靜脈與食管曲張靜脈之間的關(guān)系，分為GOV和孤立性胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV)。根據(jù)共識(shí)意見(jiàn)GOV型中曲張靜脈在小彎側(cè)向下延伸2～5 cm的稱為GOV1型，曲張靜脈延伸至大彎側(cè)迂曲甚至呈球狀的稱為GOV2型；IGV型中見(jiàn)于胃底的稱為IGV1型，主要見(jiàn)于胃竇的稱為IGV2型[10-11]。本例患者根據(jù)此分型屬于GOV1型。食管靜脈曲張LDRf分型是以曲張靜脈位置(L)、直徑(D)、Rf來(lái)描述曲張靜脈,特別是Rf值的引入，使在治療時(shí)機(jī)選擇方面較以往分級(jí)方法更有指導(dǎo)性意義[12]。根據(jù)此分型方法，屬于Les m i gf D2Rf2型。

急性靜脈曲張性出血患者在治療上應(yīng)首先恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防性地使用抗生素以避免出血后感染，并使用乳果糖預(yù)防HE。12 h內(nèi)應(yīng)盡快安排急診內(nèi)鏡檢查，常用治療手段包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)、食管曲張靜脈硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy)和胃靜脈曲張組織膠治療等。在藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效且無(wú)禁忌癥的情況下應(yīng)緊急實(shí)施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治療[4]。TIPS是一種使用金屬支架在肝靜脈與肝門靜脈間形成分流的微創(chuàng)介入手術(shù)，可以有效降低門脈壓力。目前，內(nèi)鏡下組織膠注射治療已成為胃靜脈曲張出血的一線治療方法[13-14]。本例患者采用組織膠注射治療。李坪等[15]研究認(rèn)為,采用聚桂醇+組織膠+空氣+0.9%氯化鈉溶液的改良“三明治”法注射有助于同時(shí)消除食管和胃內(nèi)的曲張靜脈,且不會(huì)增加異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。聚桂醇可以引起血管的化學(xué)性炎癥，達(dá)到閉塞血管的目的，又利用了組織膠能迅速封閉針眼達(dá)到止血目的，既可以減少組織膠用量，又可以減少異位栓塞的發(fā)生[16]。組織膠治療強(qiáng)調(diào)：血管內(nèi)注射，完全注射，減少排膠性潰瘍。為降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，也可進(jìn)行少量多點(diǎn)注射。對(duì)于胃腎分流和脾腎分流的患者，應(yīng)先使用鈦夾或尼龍繩阻斷部分血流，防止異位栓塞[17]。

在嚴(yán)重的肝功能障礙或門體分流時(shí)容易引發(fā)HE，其中肝硬化是HE的主要基礎(chǔ)疾病。而藥物及肝毒性物質(zhì)、自身免疫性肝病、嚴(yán)重感染也可導(dǎo)致肝衰竭。目前，氨中毒學(xué)說(shuō)仍是HE發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說(shuō)之一。當(dāng)肝嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)血氨進(jìn)入腦組織使星形膠質(zhì)細(xì)胞使谷氨酰胺合成增加，導(dǎo)致細(xì)胞變性、腫脹及退行性病變，引發(fā)急性認(rèn)知功能障礙[18]。若是在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生HE，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度意識(shí)錯(cuò)亂迅速發(fā)展至深度昏迷甚至死亡。胃腸道出血可以導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，導(dǎo)致產(chǎn)氨的增加[19]。同時(shí)受疾病本身影響，消化吸收能力有所減弱，腸內(nèi)未經(jīng)消化的蛋白質(zhì)等日益增多，腸道內(nèi)氨吸收不斷增加。有研究提示血氨水平與肝功能分級(jí)密切相關(guān)，可導(dǎo)致HE等嚴(yán)重并發(fā)癥[20]。

本例患者入院檢查甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝陰性，自身免疫性抗體陰性。并排除Wilson病及血吸蟲病。家屬訴患者近10年來(lái)每天服用15種保健品及藥酒，由此考慮其肝硬化的主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期服用保健品與藥酒引起的藥物性肝炎、慢性酒精性肝病。在內(nèi)鏡下使用組織膠硬化劑進(jìn)行急診止血后，患者于術(shù)后8 h出現(xiàn)淺昏迷，并于次日上午進(jìn)展至深度昏迷，ALT與AST急劇升高提示肝功能衰竭并出現(xiàn)A型HE。綜合考慮發(fā)生HE的原因是上消化道大量出血導(dǎo)致血氨升高。另外，失血性休克可引起肝細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致爆發(fā)性肝衰竭；肺部感染亦可誘發(fā)肝衰竭。該患者組織膠硬化劑急診止血術(shù)后出現(xiàn)HE和肝衰竭，筆者認(rèn)為與胃鏡下止血的手術(shù)方式無(wú)關(guān)。

本例肝硬化胃靜脈曲張破裂出血患者合并HE、肝衰竭發(fā)生，在以往臨床工作中較為罕見(jiàn)。我們對(duì)于此例患者的體會(huì)是，即使對(duì)老年患者急性出血仍須積極內(nèi)鏡下止血挽救生命，對(duì)于HE、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)真查找病因，采取針對(duì)性治療。