賴美春 劉秀芳 陳金蓮 黃丹 莫秀文

PICC 置管已廣泛應(yīng)用于腫瘤科的靜脈化療上，置管后被診斷出任何可能的異位都意味著需要重新調(diào)節(jié)PICC 尖端位置，增加了醫(yī)療支出與放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管尖端位置異常還可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)為[2]，PICC導(dǎo)管的尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3 處或上腔靜脈（Superior Vena Cava ，SVC）與右心房交界處為最佳，置入過深（如在右心房或者右心室）可導(dǎo)致心律失常、心臟壓塞、心臟血管穿孔，危及生命，置入過淺（如位于上腔靜脈1/3 段及以上部位）則引起靜脈管壁損傷，導(dǎo)致靜脈血栓形成。因此，正確的導(dǎo)管末端置入位置對(duì)避免各類并發(fā)癥至關(guān)重要。當(dāng)前PICC 導(dǎo)管的置入通常采用B 超引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)，通過體表測(cè)量或解剖標(biāo)記的方式?jīng)Q定導(dǎo)管置入深度[3]。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示[4-5]，在無(wú)X 光機(jī)透視輔助環(huán)境下導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率高達(dá)34.5%，因此X線透視定位視是PICC 導(dǎo)管尖端位置金標(biāo)準(zhǔn)。此外，目前腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管法在西方國(guó)家已得到較廣泛的應(yīng)用，近年來研究顯示心電圖P 波與QRS 主波關(guān)系對(duì)PICC 尖端定位的準(zhǔn)確率影響至關(guān)重要[6]。醫(yī)院現(xiàn)擁有專供PICC 穿刺的全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)一臺(tái)，具備實(shí)施探究上述問題條件，現(xiàn)構(gòu)建基于特征性P 波與QRS 主波關(guān)系的PICC 置管尖端定位流程并分析其對(duì)置管效果影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取醫(yī)院腫瘤放療科2019 年6 月—2020年11 月置入PICC 導(dǎo)管患者120 例為研究對(duì)象，按照基礎(chǔ)資料組間均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組各60 例。納入條件：年齡＞20 歲；需周期性輸注化學(xué)藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或高滲性脫水劑。排除條件：有凝血機(jī)制障礙、頸肩部手術(shù)或有心臟疾病的患者，比如室性早搏 、室性心動(dòng)過速、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、肺源性心臟病、安裝有心臟起搏器等可能引發(fā)心電圖P 波改變的患者。對(duì)照組中男34 例，女26 例；年齡21～74 歲，平均年齡55.90±4.13 歲；疾病類型：鼻咽癌23 例，宮頸癌9 例，子宮內(nèi)膜癌11 例，肺癌7 例，乳腺癌7 例，其他3 例。觀察組中男35 例，女25 例；年齡23～72 歲，平均年齡54.60±3.90 歲；疾病類型：鼻咽癌21 例，宮頸癌10 例，子宮內(nèi)膜癌10 例，肺癌8 例，乳腺癌6 例，其他5 例等。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組用傳統(tǒng)置管方法，具體操作步驟包括：

（1）仔細(xì)核對(duì)患者信息，三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)將白、黑、紅色心電監(jiān)護(hù)儀貼于右鎖骨下(RA)、左鎖骨下(LA)、左腋中線與左肋下緣連接處(LL)，超聲儀觀察兩側(cè)上臂，選取適宜置管血管，協(xié)助平臥舒適體位，術(shù)側(cè)肢體外展聯(lián)合軀體呈90°，體外PICC 置管長(zhǎng)度測(cè)定以穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)+6 cm 為準(zhǔn)。

（2）確保皮膚周圍、環(huán)境、物品無(wú)菌，嚴(yán)格遵循PICC 置管規(guī)范操作，入約15 cm，囑向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭下頜盡可能靠肩部。

（3）撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲、連接延長(zhǎng)管與正壓接頭，抽回封管，并良好記錄置管及維護(hù)現(xiàn)狀，同時(shí)拍胸部正側(cè)位片記錄PICC 尖端位置。

1.2.2 觀察組

采用基于特征性P 波與QRS 主波關(guān)系的腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 置管尖端定位技術(shù)置管，原理是通過連接線將腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖，在心電監(jiān)護(hù)下直視心臟P 波電生理的改變。具體表現(xiàn)在置管時(shí)PICC 尖端位于上腔靜脈時(shí)與體表心電圖無(wú)異；PICC 尖端進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)特征性的高尖P波；PICC 尖端進(jìn)入右心房時(shí)，P 波達(dá)高峰，超過R 波；PICC 導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，高峰P 波回落，至右心房中部時(shí)可出現(xiàn)負(fù)向P 波，由此指導(dǎo)PICC 尖端定位。前兩個(gè)步驟與觀察組相同，測(cè)定導(dǎo)管所致長(zhǎng)度停止，并持B 超探頭觀察頸內(nèi)靜脈，確保頸內(nèi)靜脈無(wú)異位，最后采用胸部X 線攝片確定PICC 導(dǎo)管尖端位置。置管過程中根據(jù)心電圖的P 波波動(dòng)情況調(diào)節(jié)置管，導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后觀察P 波變化，當(dāng)心電圖顯示出現(xiàn)幾乎與QRS 波同高的高尖P 波時(shí)即停止送管外撤導(dǎo)管2～4 cm 直到心電圖P 波回復(fù)正常，記錄實(shí)際置管長(zhǎng)度。撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲、連接延長(zhǎng)管與正壓接頭，抽回封管，并良好記錄置管及維護(hù)現(xiàn)狀，同時(shí)拍胸部正側(cè)位片記錄PICC 尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組PICC 置管導(dǎo)管尖端一次性到位率[7]：導(dǎo)管尖端位置為上腔靜脈的中下1/3 或上腔靜脈與右心房交界處、置管耗時(shí)、異位率、二次修剪率：根據(jù)胸部正側(cè)位片結(jié)果確定異位與是否需二次修剪。

（2） 比較兩組PICC 置管周圍出血、局部感染率[8]。其中出血判定標(biāo)準(zhǔn)：依照敷料是否浸血；局部感染判定標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)四周有無(wú)紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)PICC 置管相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組PICC 置管導(dǎo)管尖端一次性到位率、置管耗時(shí)、異位率及二次修剪率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)PICC 置管相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組PICC 置管周圍出血率、局部感染率比較情況

觀察組PICC 置管周圍出血率、局部感染率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組PICC 置管周圍出血、局部感染率比較

3 討論

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)在2016 年靜脈治療實(shí)踐與標(biāo)準(zhǔn)(INS)指出，其他尖端定位技術(shù)已基本可替代X 線成像準(zhǔn)確確定尖端位置[9-10]。PICC 導(dǎo)管的置入關(guān)鍵是將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈近右心房口處，尤其是上腔靜脈的中下1/3，右房入口上1～2 cm 最為理想[11]。以往通常采用B 超引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)，通過體表測(cè)量或解剖標(biāo)記的方式?jīng)Q定導(dǎo)管置入深度，確認(rèn)PICC 尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)是通過術(shù)后X 線透視定位的方式[12]。但X 線透視定位存在以下不足[13-14]：①使患者、醫(yī)護(hù)人員暴露于射線下；②X 線透視只有在PICC 置管操作結(jié)束才能進(jìn)行，一旦導(dǎo)管異位或置入過深、過淺則需要重返病房調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，心電圖引導(dǎo)PICC 尖端定位中心靜脈導(dǎo)管置管法被引入臨床實(shí)踐。該即時(shí)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管過程可概括為置管過程中隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管置入的深度，提升導(dǎo)管置入的精確性，有效避免定位措施的滯后性，借助中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)儀相連，觀察導(dǎo)管置入過程特異性P 波的變化來判斷導(dǎo)管尖端的位置，通過連接線將靜脈內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖，在心電監(jiān)護(hù)下直視心臟P 波電生理的改變。雖然上述辦法經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、安全，但是臨床實(shí)踐中，置管成功率無(wú)法達(dá)100%，導(dǎo)管移位所致的感染、血栓形成、導(dǎo)管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生[15-16]。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)則指出為心電定位導(dǎo)管尖端位置時(shí)，特征性P 波為QRS 波振幅的50%～80%，此時(shí)導(dǎo)管尖端位置證實(shí)為最佳[17]。

基于此，本次研究借助已知心房的去極波P 波，QRS 主波相關(guān)關(guān)系，構(gòu)建PICC 置管尖端定位流程，結(jié)果顯示：觀察組PICC 置管導(dǎo)管尖端一次性到位率低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組置管耗時(shí)、異位率及二次修剪率均低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組PICC 置管周圍出血率、局部感染率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。此辦法利用探測(cè)電極所處部位對(duì)應(yīng)心電圖波形轉(zhuǎn)變，進(jìn)入上腔靜脈P 波的形態(tài)和波幅變化中接近位于右房起搏點(diǎn)，可引出高振幅直立P 波，位于右心房中部呈現(xiàn)雙相高振幅P 波，P 波倒置對(duì)應(yīng)導(dǎo)絲尖端超過右房中部，當(dāng)電極過渡到右心室時(shí)可見一大振幅的QRS 波，該舉措下可顯著提升PICC置管尖端定位效果。

PICC 置管實(shí)際操作過程中不同患者血管解剖學(xué)差異與手術(shù)操作等均會(huì)使導(dǎo)管尖端出現(xiàn)偏差而無(wú)法準(zhǔn)確置入上腔靜脈等位置，反復(fù)糾正過程增加機(jī)械性靜脈炎、血栓形成、淋巴瘺等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者生命健康，因而PICC 導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確度尤為重要[18]。本文進(jìn)一步對(duì)比分析臨床傳統(tǒng)X 線胸片定位技術(shù)、單純B 超引導(dǎo)和心內(nèi)心電圖技術(shù)，可將得出上述理想效果原因歸納為以下幾點(diǎn)：①通過觀察特征性P 波與QRS 主波關(guān)系可將PICC 準(zhǔn)確定位于上腔靜脈下1/3 處即與患者右心房的距離在2cm 左右最佳理想位置，腔內(nèi)心電圖P 波形態(tài)與高度變化可反映導(dǎo)管尖端與右心房的關(guān)系，導(dǎo)管異位率大大降低，②對(duì)出現(xiàn)導(dǎo)管異位可立即糾正，出現(xiàn)導(dǎo)致心律失常的情況則可在P 波與QRS 主波關(guān)系顯示指導(dǎo)下后撤回退1～2 cm，確保整個(gè)操作過程的無(wú)菌，無(wú)需反復(fù)調(diào)整重復(fù)穿刺操作[19]，本研究心內(nèi)心電圖法特異度達(dá)到100%，也證實(shí)上述可行性與實(shí)際應(yīng)用性；③上述心內(nèi)心電圖技術(shù)置管后第一時(shí)間可執(zhí)行治療，PICC 定位操作簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確，無(wú)需額外人員、精力等浪費(fèi)，縮短相關(guān)機(jī)器使用時(shí)間，提升護(hù)士工作效率同時(shí)，節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述，本研究將構(gòu)建基于特征性P 波與QRS 主波關(guān)系的PICC 置管尖端定位流程中，可有效提升PICC 置管導(dǎo)管尖端一次性到位率，縮短置管耗時(shí)，降低異位率及二次修剪率，緩解PICC 置管周圍出血率、局部感染率。