孫苗妍 張雯雯 胡樂

結(jié)腸癌通常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、血便等，多由不良飲食、慢性結(jié)腸、結(jié)腸息肉所引起，為常見消化道惡性腫瘤[1]。結(jié)腸癌早期可通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)實現(xiàn)根治治療，由于早期無明顯癥狀，確診時多處于中晚期，僅能采用手術(shù)聯(lián)合化療的方式提高患者生存率和生存質(zhì)量，但受病痛、對化療缺乏正確認知等不良因素影響，患者術(shù)后易產(chǎn)生多種負性情緒，恐懼治療，甚至抗拒治療，致使治療進度受阻，影響疾病預(yù)后[2]。伊甸園模式由美國老年醫(yī)學(xué)專家比爾托馬斯博士首次提出，托馬斯在護理院工作期間，發(fā)現(xiàn)患者常會因孤獨、乏味、無助產(chǎn)生不同程度的痛苦感，以致患者無心接受治療，影響治療效果和預(yù)后，為打破這種不良現(xiàn)象，托馬斯提出一種通過引進植物、動物及兒童，將護理機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槿诵曰∷淖o理模式，基于伊甸園模式，托馬斯利用他自己的護理理念管理員工，促使患者在護理機構(gòu)期間會產(chǎn)生一種成長樂園的感覺[3]。本研究依據(jù)托馬斯伊甸園理念構(gòu)建一種新型護理管理模式，并對其在結(jié)腸癌患者術(shù)后恢復(fù)階段中的應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年12 月—2020 年6 月在醫(yī)院接受手術(shù)治療結(jié)腸癌患者112 例作為研究對象，參照《CSCO結(jié)直腸癌診療指南（2018 年版）》和《美國NCCN結(jié)腸癌治療指南（2020年版）》中結(jié)腸癌診斷標準[3]。納入標準：直腸鏡檢、腹部平片及臨床病理檢查結(jié)果均符合診斷標準；處于結(jié)腸癌中晚期；符合手術(shù)指征，順利完成手術(shù)；未發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良癥狀；術(shù)前行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢測，評分≥24分；術(shù)前行認知評估量表(MoCA)檢測，評分≥26 分；積極配合治療，知曉研究內(nèi)容，自愿參與[4]。排除標準：存在嚴重營養(yǎng)不良風(fēng)險；嚴重肝腎功能不全和凝血障礙；存在全身炎癥性反應(yīng)綜合征；患精神意識障礙疾病，長期服用鎮(zhèn)靜劑；體重波動超過標準體重25%以上；腹部皮膚發(fā)生破潰感染[5]。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組各56例。對照組男31例，女25例 ；年齡48～75歲，平均62.93±3.62歲；病程1～4年，平均2.24±0.45年；手術(shù)類型：左半結(jié)腸切除術(shù)23 例；右半結(jié)腸切除術(shù)20 例，橫結(jié)腸切除術(shù)13 例。觀察組男33 例，女23 例；年齡45～76 歲，平均62.59±3.53 歲；病程1～5 年，平均2.29±0.48 年；手術(shù)類型：左半結(jié)腸切除術(shù)25例，右半結(jié)腸切除術(shù)21 例，橫結(jié)腸切除術(shù)10 例。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組行常規(guī)術(shù)后干預(yù)。①密切觀察患者切口狀況，做好切口感染預(yù)防，定時更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作；②加強心理護理，開展健康教育，保證患者以樂觀積極態(tài)度接受治療；③術(shù)后以流食為主，視身體恢復(fù)情況逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎ｏ嬍常虎芄膭罨颊邊⒓由眢w康復(fù)運動，以簡單、有氧運動為主，動作不宜過大，避免切口二次受損[6]。

1.2.2 觀察組行托馬斯伊甸園管理模式

1.2.2.1 組建伊甸園管理小組 小組由2 名組長8名組員組成。護士長擔(dān)任組長，負責(zé)任務(wù)分配，實時跟進護理進度；主治醫(yī)師擔(dān)任副組長，負責(zé)提供疾病專業(yè)知識，定期檢查患者病情恢復(fù)情況；1 名營養(yǎng)師，負責(zé)結(jié)合患者病情變化制定個性化飲食；1 名康復(fù)師，負責(zé)根據(jù)患者病情制定康復(fù)訓(xùn)練計劃；4 名護士，負責(zé)執(zhí)行日常護理工作。護理模式開展前組織小組參加托馬斯伊甸園護理理念培訓(xùn)，要求組員熟練掌握托馬斯伊甸園護理理念，確保護理工作順利進行[7]。

1.2.2.2 構(gòu)建伊甸園護理場所 專設(shè)伊甸園護理家園，病房內(nèi)設(shè)置4 個床位，另設(shè)置客廳、廚房、餐廳、衛(wèi)生間、洗衣間、康復(fù)室及獨立花園。床位之間用軌道簾隔斷，配置床桌。客廳中配置沙發(fā)、電視、電腦、書柜等，另設(shè)置象棋、軍棋、撲克等休閑游戲。廚房配置冰箱、餐具消毒柜、微波爐等。餐廳配置6 人餐桌。衛(wèi)生間地面鋪設(shè)防滑地磚，洗衣間設(shè)置洗衣機。康復(fù)室配置跑步機、康復(fù)腳踏車等康復(fù)設(shè)備。獨立花園中種植各種花草，飼養(yǎng)雞、鴨等家禽動物，配置長凳[8]。

1.2.2.3 實施伊甸園管理模式

（1）疾病管理：①術(shù)前組織病房內(nèi)患者到客廳內(nèi)參加健康教育學(xué)習(xí)，主治醫(yī)師主講，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括疾病致病機理、手術(shù)治療必要性、術(shù)前注意事項、術(shù)后不良反應(yīng)等；②醫(yī)護人員與患者交流時保持和藹、耐心態(tài)度；③手術(shù)前晚行灌腸清潔腸道，以肛門排出清水樣便為止[9]。術(shù)后主治醫(yī)師每日早晚查房，觀察患者切口愈合情況，切口附近出現(xiàn)青紫色斑塊或斑點表明發(fā)生滲血，切口腫脹、疼痛、有放電感表明發(fā)生感染，引流液渾濁、腹部劇烈疼痛、發(fā)熱表明發(fā)生吻合口瘺，及時給予對癥治療[10];④針對術(shù)后痛感強烈患者，為其行穴位按摩緩解疼痛，選穴包括三陰交、公孫、足三里等，3～5min/次，每天3 次，必要時實施藥物鎮(zhèn)痛[11]。

（2）生活管理：①患者術(shù)前即可進入伊甸園護理家園，可自備床單被褥，根據(jù)患者個人喜好在床邊放置盆栽、張貼字畫等，減輕患者陌生感;②患者空閑時間可到客廳觀看電視節(jié)目、上網(wǎng)游戲聊天、翻看雜志書籍等，同病房患者也可一起下棋和打撲克，緩解患者住院期間煩悶情緒的同時，增進患者之間感情;③根據(jù)主治醫(yī)師飲食建議，同時參照營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS2002)對患者營養(yǎng)風(fēng)險的評估結(jié)果，為其制定個性化飲食方案，具體食物種類可由患者確定，但飲食必須按照流食→半流食→軟食→普食這一流程過渡;④患者術(shù)后肛門排氣前需禁食，排氣后攝入鹽糖水、稀米湯、清淡肉湯等流食，30～120ml/次，6～7 次/d，持續(xù)3～5d，禁止攝入牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，囑咐患者如果出現(xiàn)嘔吐、惡心、腹脹等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員;⑤飲食逐漸更換為大米粥、疙瘩湯、雞蛋羹等半流食，100～200ml/次，5～6 次/d，持續(xù)4～8 周，在此期間避免蔬菜、水果等高纖維素食物和牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物攝入[12];⑥結(jié)合患者NRS2002 評估結(jié)果，給予患者氨基酸型營養(yǎng)液或短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液，改善患者機體免疫力，定期檢測患者免疫功能恢復(fù)情況，如果患者免疫功能恢復(fù)至正常范圍，則需立即停止使用[13];⑦患者出院后將居家飲食計劃打印下來，以便患者及其家屬隨時查看。

（3）康復(fù)管理：①根據(jù)主治醫(yī)師康復(fù)訓(xùn)練建議，為患者制定專項康復(fù)訓(xùn)練計劃，排好康復(fù)訓(xùn)練時間表，確保病房內(nèi)4 名患者康復(fù)訓(xùn)練互不沖突;②患者術(shù)后1d 在病床上行簡單四肢運動和翻身運動，運動時間10～20min 為宜;③術(shù)后2d 鼓勵患者下床，在病房專設(shè)康復(fù)室內(nèi)做八段錦、太極拳等低強度、低氧耗運動;④在天氣條件良好時，護士陪同患者在獨立花園中散步;⑤待患者切口愈合，可適當增加運動強度，在康復(fù)師指導(dǎo)下使用跑步機和康復(fù)腳踏車，進行有氧慢跑和低速蹬腳踏車訓(xùn)練，訓(xùn)練時間15～30min 為宜;⑥營養(yǎng)師廚房為患者準備食物期間，恢復(fù)良好、行動能力強的患者可適當協(xié)助營養(yǎng)師，營養(yǎng)師、主治醫(yī)師可與患者在病房餐廳中共同用餐，用餐過程中與患者交流用餐感受、身體變化及生活瑣事。

1.3 觀察與評價指標

1.3.1 總體幸福感評價選用總體幸福感量表(GWB)評估患者總體幸福感，量表包含33 個條目，理論最高分162分，評分越高，代表患者幸福感越高，量表cronbach’s α 系數(shù)0.875。

1.3.2 癌癥疲乏評價選用癌癥疲乏量表(CFS)評估患者癌癥疲乏情況，量表包含軀體(7 條目)、情感(4 條目)及認知(4 條目)3 個領(lǐng)域，采用1～5 分評分法，評分越高，代表患者癌癥疲乏程度越嚴重，量表cronbach’s α 系數(shù)0.961。

1.3.3 生存質(zhì)量評價選用成人癌癥生存者生命質(zhì)量量表（QLACS）評估患者生存質(zhì)量，量表包含經(jīng)濟問題（4 條目）、復(fù)發(fā)擔(dān)憂（4 條目）、形象問題（4 條目）、癌癥益處（4 條目）及家庭壓力（3條目）5 個癌癥相關(guān)領(lǐng)域，采用1～7 分評分法，癌癥益處評分越高，其余4 領(lǐng)域評分越低，代表患者生存質(zhì)量越好[14]，量表cronbach’s α 系數(shù)0.935。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用數(shù)據(jù)錄入達人(V3.5.0.1)軟件錄入研究數(shù)據(jù)，采用Epidata(V3.1)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χc2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GWB 和CFS 評分比較

干預(yù)前GWB 和CFS 評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后觀察組GWB 評分高于對照組，CFS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后GWB 和CFS 評分(分)

2.2 兩組QLACS 評分比較

觀察組經(jīng)濟問題、復(fù)發(fā)擔(dān)憂、形象問題、家庭壓力均低于對照組，癌癥益處高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組QLACS 評分(分)

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

伊甸園模式以消除護理院內(nèi)患者孤獨感、乏味感、無助感等為基礎(chǔ)目的，創(chuàng)造更具人性化的人類住所，為患者提供給予和接受照料的機會，保證患者之間擁有多樣的、自發(fā)的、持續(xù)的聯(lián)系，減少程序性活動，并讓醫(yī)護人員和患者都成為作出決定的人。2000 年，比爾托馬斯博士根據(jù)他構(gòu)思的伊甸園模式，在美國密西西比州建立第一家基于伊甸園模式的護理之家，在這個“大家庭”中，不僅擁有足夠數(shù)量的護士，還有醫(yī)師、康復(fù)師、飲食專家服務(wù)于護理之家后臺，烹飪、衛(wèi)生、個人護理均由專人負責(zé)，在護理之家中，患者們生活豐富多彩，讀書、娛樂、健身一應(yīng)俱全。截止至今，伊甸園模式已遍及全世界27 個國家，經(jīng)營中的護理之家超過200 家，伊甸園模式也得到社會的普遍認可。伊甸園模式不僅為患者提供了享受生活質(zhì)量和優(yōu)良護理質(zhì)量的家園，同時也讓患者與醫(yī)護人員之間建立一種平等、授權(quán)及相互尊重的關(guān)系[15]。

顧及西方國家與我國之間的文化差異，本次研究基于托馬斯伊甸園模式，結(jié)合我國癌癥患者基本特征，構(gòu)建出適用于我國癌癥患者的伊甸園護理家園。伊甸園護理管理將傳統(tǒng)結(jié)腸癌術(shù)后護理模式的程序化工作理念排除，護理全程醫(yī)護人員完全尊重患者主觀想法，在有利于患者身體康復(fù)的基礎(chǔ)上，完全接納患者意見。每個伊甸園護理家園中安排4例患者，不僅能保證患者正常休息，同時也可讓病房呈現(xiàn)出家的氛圍，觀看電視節(jié)目、翻看雜志書籍、下棋可消除患者孤獨感和乏味感；患者在日常生活中相互交流病情，訴說心事，讓患者們成為朋友，相互幫助，減輕其無助感。疾病管理中，融入快速康復(fù)理念和中醫(yī)穴位按摩手法，盡可能幫助患者縮短康復(fù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，減輕術(shù)后疼痛癥狀。生活管理中，病房裝飾由患者決定，充分給予患者權(quán)力，休息時可拉上軌道簾，保障隱私，結(jié)腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)尤為重要，因此在飲食方面融入多學(xué)科護理理念，結(jié)合NRS2002 營養(yǎng)評估結(jié)果、主治醫(yī)師建議及患者個人喜好制定飲食方案，保證患者能主動進食，營養(yǎng)攝入充足，在此基礎(chǔ)上定制免疫增強劑，可對患者免疫系統(tǒng)加以調(diào)節(jié)，提升機體免疫力。康復(fù)管理中，通過給予患者鼓勵，讓其主動參與康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練計劃并非墨守成規(guī)，在患者條件允許情況下，隨時參與任何有利于身體恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，除使用康復(fù)設(shè)備外，也可在獨立花園中散步、飼喂動物，部分生活在農(nóng)村的患者，見到雞、鴨等家禽動物會產(chǎn)生親切之情，進而讓病房更有家的感覺；營養(yǎng)師在廚房內(nèi)準備食物過程中，活動能力強的患者可輔助營養(yǎng)師，并從中獲得運動量；醫(yī)患共同進餐過程中，醫(yī)護人員給予患者關(guān)心與鼓勵，拉近醫(yī)患關(guān)系，讓患者在住院期間也能感受到他人的關(guān)愛，逐漸提升幸福感與生存質(zhì)量。本次研究觀察組干預(yù)后GWB 評分、CFS 評分及QLACS 評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥少于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，結(jié)腸癌患者術(shù)后開展托馬斯伊甸園管理模式，有助于患者心理狀態(tài)改善，控制術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后身體恢復(fù)。