許 揚，侯燕燕，陳 磊，郭 甜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030)

伴隨二胎政策的開放，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠引起的兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血等妊娠不良結(jié)局及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，以及再次剖宮產(chǎn)術(shù)后危及產(chǎn)婦生命的血栓性疾病發(fā)生概率增加，對目前產(chǎn)科醫(yī)生的工作提出了巨大挑戰(zhàn)，因此做好初孕婦首次分娩方式的選擇，促進(jìn)陰道自然分娩是產(chǎn)科醫(yī)生當(dāng)下的職責(zé)。Zhang等[1-2]2010年的研究顯示，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在宮口擴張6cm之前產(chǎn)程進(jìn)展是相似的，宮口擴張6cm之后的產(chǎn)程，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦進(jìn)展快，故認(rèn)為宮口擴張加速在6cm?！缎庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》[3]將宮口擴張6cm作為活躍期的起始點，同時延長了第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的時長，減少了產(chǎn)程過程中的臨床干預(yù)。采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，延長了產(chǎn)程時長，增加了舊產(chǎn)程中因活躍期停滯及潛伏期延長剖宮產(chǎn)的陰道試產(chǎn)機會，對總產(chǎn)程超過24h的產(chǎn)婦也可以陰道試產(chǎn)，極大地促進(jìn)了自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率[4-5]。關(guān)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施之后，母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率是否會增加，目前尚存在爭議。鄭媛媛等[6]研究認(rèn)為在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，隨著產(chǎn)程時長的延長，孕婦極易疲勞，進(jìn)而子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血，但楊淑芳[7]研究認(rèn)為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)減少了臨床干預(yù)的同時降低了剖宮產(chǎn)率，并不會增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。

對于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下臨產(chǎn)前與臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的分析，目前國內(nèi)尚無同類的臨床研究。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院已實施新產(chǎn)程，現(xiàn)將我院2018年5月至2019年6月期間新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下急診剖宮產(chǎn)妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年5月至2019年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中國福利會國際和平婦幼保健院急診剖宮產(chǎn)的853例產(chǎn)婦的臨床資料，將產(chǎn)婦分為臨產(chǎn)前組(565例)、臨產(chǎn)后組(288例)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體重等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、頭位，產(chǎn)婦無生殖道畸形，產(chǎn)婦有陰道試產(chǎn)意愿且無陰道試產(chǎn)禁忌癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮(包括前次剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剝除術(shù))；絕對性骨盆狹窄；前置胎盤、胎盤早剝;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等妊娠合并癥及并發(fā)癥;無陰道試產(chǎn)意愿及有陰道試產(chǎn)禁忌癥者。

1.3方法

1.3.1采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況

以宮口擴張6cm作為活躍期的起點，孕婦宮縮良好且破膜之后宮口停止擴張≥4h時，當(dāng)宮縮乏力(宮縮間歇期<3min，宮外壓<80mmHg)或?qū)m口停止擴張>6h時，診斷為活躍期停滯，可視為剖宮產(chǎn)指征。初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>3h(硬膜外鎮(zhèn)痛分娩>4h)、經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>2h，且產(chǎn)程均無進(jìn)展，診斷為第二產(chǎn)程延長，為剖宮產(chǎn)指征。潛伏期延長不再作為剖宮產(chǎn)指征。本研究以宮口擴張6cm作為分組依據(jù)，宮口擴張6cm前為臨產(chǎn)前組，宮口擴張6cm后為臨產(chǎn)后組。

1.3.2宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)婦產(chǎn)時體溫≥38℃，白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L，外周血中性粒細(xì)胞所占比例≥90%，同時伴有胎兒心動過速(胎心率>160次/min)，則診斷為宮內(nèi)感染[7]。

1.3.3產(chǎn)褥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，常發(fā)生于分娩結(jié)束24h至10d，每日測體溫4次，每次間隔4h，其中有2次體溫達(dá)到或超過38℃且排除其他感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、宮體壓痛、傷口紅腫裂開等[8]。

1.3.4胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎心監(jiān)護顯示胎心延長減速、胎心率持續(xù)>160次/min或<110次/min或胎心率重度變異減速、頻繁的晚期減速、基線變異消失、正弦波[9-10]。

1.3.5產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出血量≥1 000mL。產(chǎn)后出血量的測量方法：術(shù)中采取容積法，術(shù)后采用稱重法[11]。

1.3.6新生兒生后1min、5min Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)新生兒的膚色、呼吸、心率、反射和肌緊張程度進(jìn)行Apgar評分。若新生兒生后1min、5min Apgar評分為8～10分，則判斷為正常；若Apgar評分為4～7分，則判斷為輕度窒息；若Apgar評分<4分，則判斷為重度窒息。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)后出血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白變化值、產(chǎn)褥感染、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒Apgar評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組剖宮產(chǎn)指征比較

臨產(chǎn)前組剖宮產(chǎn)指征排序為胎兒宮內(nèi)窘迫(66.19%，374/565)、產(chǎn)前發(fā)熱(17.88%，101/565)、巨大兒(8.67%，49/565)、重度子癇前期(1.24%，7/565)、引產(chǎn)失敗(6.02%，34/565)。臨產(chǎn)后組剖宮產(chǎn)指征排序為胎兒宮內(nèi)窘迫(50.70%，146/288)、相對性頭盆不稱(36.80%，106/288)、產(chǎn)前發(fā)熱(10.76%，31/288)、巨大兒(0.35%，1/288)、重度子癇前期(1.39%，4/288)。

2.2兩組母嬰結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、血紅蛋白(Hb)下降值、產(chǎn)褥感染發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒Apgar評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組母嬰結(jié)局比較

3討論

3.1新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施后妊娠結(jié)局及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變化

本研究顯示在新產(chǎn)程下臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及新生兒窒息的發(fā)生率較臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)者增高。臨產(chǎn)后手術(shù)中Hb下降值較臨產(chǎn)前高，臨產(chǎn)后手術(shù)出血量較臨產(chǎn)前多，本研究中共發(fā)生4例產(chǎn)后出血，出血原因均為宮縮乏力，其中1例發(fā)生于臨產(chǎn)前，因計劃分娩，催產(chǎn)素引產(chǎn)、宮頸球囊擴張引產(chǎn)、人工破膜等引產(chǎn)，引產(chǎn)3天未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血1 530mL，行宮腔水囊填塞壓迫止血，術(shù)后予以輸血治療。其余3例均發(fā)生在臨產(chǎn)后，1例因相對性頭盆不稱，持續(xù)性枕后位行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血1 200mL，予以藥物及按摩促宮縮止血，術(shù)后予以輸血治療；1例因胎心監(jiān)護可疑Ⅲ類，胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血1 400mL，予以子宮Blynch縫合止血，術(shù)后予以輸血治療；另1例胎膜早破行催產(chǎn)素引產(chǎn)，因臨產(chǎn)產(chǎn)前發(fā)熱，胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血1 770mL,予以宮腔球囊壓迫止血，術(shù)后予以輸血治療。臨產(chǎn)后組產(chǎn)褥感染率較臨產(chǎn)前組增高，住院天數(shù)也較臨產(chǎn)前組增加，新生兒1min Apgar評分臨產(chǎn)后組較臨產(chǎn)前組低。臨產(chǎn)后組剖宮產(chǎn)指征變化也不同于臨產(chǎn)前組，兩組均居首位的剖宮產(chǎn)指征是胎兒宮內(nèi)窘迫，臨產(chǎn)前組占66.19%，臨產(chǎn)后組占50.70%；臨產(chǎn)前組剖宮產(chǎn)指征是產(chǎn)前發(fā)熱的占17.88%，臨產(chǎn)后組為10.76%；臨產(chǎn)前組剖宮產(chǎn)指征是巨大兒的占8.67%，臨產(chǎn)后組為0.35%；重度子癇前期在臨產(chǎn)前組占1.24%，臨產(chǎn)后組為1.39%。

3.2臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血、感染及新生兒窒息的原因分析

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實施，延長了產(chǎn)程時長，陰道試產(chǎn)時間過長，產(chǎn)婦疲勞，極易因子宮收縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，同時陰道試產(chǎn)時間長，胎頭壓迫子宮下段時間過長，極易出現(xiàn)子宮下段水腫，手術(shù)難度及術(shù)中裂傷概率增加，產(chǎn)后出血的風(fēng)險相應(yīng)升高[6]。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中，輕柔操作，輕取胎頭，避免損傷，胎兒娩出后及時應(yīng)用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，熟練掌握宮腔填塞及子宮捆綁止血等處理，必要時及時輸血糾正失血，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，第一產(chǎn)程超過12h可增加產(chǎn)程中發(fā)熱的風(fēng)險，加之部分孕婦因產(chǎn)程中宮縮較差行催產(chǎn)素靜滴加強宮縮，均可使產(chǎn)程發(fā)熱的發(fā)生率升高[12]；其次較長的產(chǎn)程往往伴隨大量能量消耗，而過度通氣，加之硬膜外鎮(zhèn)痛、分娩應(yīng)激刺激的影響，產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率亦升高[13]。分娩時生殖道環(huán)境改變、機體抵抗力下降、低蛋白血癥或者貧血均可使定植于生殖道的解脲支原體和人型支原體等病原菌繁殖導(dǎo)致感染[14-15]。分娩時外界病原菌進(jìn)入產(chǎn)道可引起感染，如胎膜早破、產(chǎn)程時間過長、陰道檢查次數(shù)大于5次(Maharaj于2007年的研究)等均增加了感染發(fā)生的可能，另外由于產(chǎn)婦體力消耗,術(shù)后免疫功能下降,同時若合并慢性病、貧血或者有產(chǎn)前產(chǎn)后出血,均可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后感染發(fā)生的概率[14,16-17]。由于對感染的治療，術(shù)后住院天數(shù)增加，住院費用也隨之增高，更有產(chǎn)婦因剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染愈合不良再次入院傷口清潔換藥，加重了產(chǎn)婦及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。臍帶因素(如臍帶繞頸、臍帶打結(jié)、臍帶過短、臍帶受壓等)使胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧等情況，進(jìn)而影響胎兒血液循環(huán)。特別是臨產(chǎn)后，宮縮加強，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，臍帶不斷變短，進(jìn)而引起胎兒缺血、缺氧，最終導(dǎo)致新生兒窒息[18]。有研究顯示羊水過少易伴羊水污染，分娩時新生兒易吸入胎糞，且胎兒缺乏羊水的緩沖保護[19]，宮縮時，宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒臍帶，且羊水過少時胎盤老化引起胎盤功能降低，均影響胎兒與母體之間胎盤的血液循環(huán)，加重了胎兒的缺氧程度，進(jìn)而加重新生兒窒息程度。另有報道顯示第二產(chǎn)程的延長與5分鐘Apgar評分低有關(guān)[20]。第二產(chǎn)程持續(xù)時間較長與新生兒出生窒息相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)，增加了進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護病房的概率[21]。

3.3新產(chǎn)程背景下改善妊娠結(jié)局的有效措施

首先，產(chǎn)前檢查要注重產(chǎn)科與營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科及心血管科等多學(xué)科合作，加強亞?？屏α?，注重高危孕婦產(chǎn)前篩查，及早發(fā)現(xiàn)各類妊娠合并癥及并發(fā)癥，并及時給予干預(yù)及有效處理。加強孕期健康宣教、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，特別關(guān)注肥胖癥孕婦孕期體重增加及營養(yǎng)指導(dǎo)，控制胎兒體重，減少巨大兒的發(fā)生率。臨產(chǎn)前應(yīng)關(guān)注孕婦骨盆與胎兒大小的匹配情況，及早發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，盡可能地減少臨產(chǎn)后由于產(chǎn)程停滯或相對性頭盆不稱而導(dǎo)致手術(shù)。

其次，產(chǎn)程中關(guān)注孕婦宮縮強度變化，及時糾正不協(xié)調(diào)性宮縮。加強人文關(guān)懷，關(guān)注孕婦生理及心理狀態(tài)的變化，對于產(chǎn)程較長、疲勞的產(chǎn)婦，及時予以能量及液體的補充，及時給予分娩鎮(zhèn)痛、家屬陪伴及助產(chǎn)師心理疏導(dǎo)等措施，減少初產(chǎn)婦對陰道分娩的恐懼及焦慮。產(chǎn)程中注重?zé)o菌操作，盡可能減少陰道檢查次數(shù)及人工破膜等有創(chuàng)操作，加強團隊合作，提高醫(yī)護人員專業(yè)技能，增強對異常產(chǎn)程狀態(tài)的辨識度，識別不良產(chǎn)程及異常胎心監(jiān)護，及時終止妊娠，減少母嬰不良預(yù)后的發(fā)生。