梅春美，柯麗娜，李 俠，夏美艷，梅 萍，耿楊柳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕期首次出現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，嚴(yán)重威脅母兒健康[1-3]。既往有GDM的女性產(chǎn)后3～4年發(fā)生糖尿病和糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)分別增加76.1倍和25.4倍[4]。1999年至2013年，我國GDM發(fā)病率由2.1%上升至10.9%[5-6]，呈逐年上升趨勢(shì)，因此早期識(shí)別GDM的危險(xiǎn)因素對(duì)控制和減少GDM意義重大。目前研究顯示孕期不健康的生活方式導(dǎo)致孕期體重增長過多增加了GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。而孕早期體重增加過多是孕期總增重的關(guān)鍵期，因此，重視妊娠早期體重增長，是預(yù)防GDM的“窗口期”[8]。然而，不同孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)孕婦孕早期的體重干預(yù)是否都能起到預(yù)防GDM的目的，目前的研究甚少。

因此，本研究選取在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦491例作為研究對(duì)象，探討不同孕前BMI的孕婦孕早期增重與GDM的關(guān)系，為精準(zhǔn)預(yù)防GDM提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年12月至2019年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院產(chǎn)科建檔產(chǎn)檢的單胎、自然受孕孕婦491例作為研究對(duì)象，年齡21～34歲，其中初產(chǎn)婦263例、經(jīng)產(chǎn)婦228例(既往無GDM病史)。所有孕婦既往無肝腎功能不全、心臟病、慢性高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌代謝疾病史。由專人記錄研究對(duì)象的身高、年齡、學(xué)歷、孕前體重、孕前BMI、孕早期體重、孕中期體重、孕產(chǎn)次、分娩結(jié)局等一般信息。所有接受本觀察性研究的孕婦均知情同意，自愿參加。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕前體重指懷孕前即末次月經(jīng)的時(shí)間開始計(jì)算；孕早期增重(kg)=孕12周體重(kg)-孕前體重(kg)；孕中期增重(kg)=孕28周體重(kg)-孕12周體重(kg)。采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)成年人體重標(biāo)準(zhǔn)，按孕前BMI(kg/m2)水平將孕婦分為三組：<18.5kg/m2為低體重組，18.5～24.9kg/m2為體重正常組，≥25.0kg/m2為超重肥胖組。在孕前BMI的基礎(chǔ)上，根據(jù)2009年美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine,IOM)孕期增重指南，計(jì)算出孕早期、中期、孕期體重增重總值(gestational weight gain,GWG)，見表1。增重在推薦范圍內(nèi)為增重適宜，增重低于推薦范圍為增重不足，增重高于推薦范圍為增重過多。

表1 美國IOM孕期增重指南推薦的孕期體重增長情況

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28周行葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)，分別于空腹及口服葡萄糖粉75g后1h、2h抽靜脈血2mL，檢測(cè)葡萄糖值。依據(jù)2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)的GDM診斷指南：空腹、餐后1h、餐后2h的正常值上限分別為5.10mmol/L、10.00mmol/L、8.50mmol/L，其中1項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3觀察指標(biāo)

孕早期、孕中期不同體重增長對(duì)GDM的影響；不同孕前BMI的孕婦孕早期增重對(duì)GDM的影響；不同孕前BMI與妊娠結(jié)局的關(guān)系(妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水異常、剖宮產(chǎn)等)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

491例孕婦平均年齡為(28.53±2.76)歲，均是十堰市城區(qū)人口。孕早期增重不足的孕婦占43.38%，增重適宜者占28.72%，增重過多者占27.90%；孕中期增重不足的孕婦占27.49%，增重適宜者占33.81%，增重過多者占38.70%；孕早期增重不足、適宜及過多的孕婦GDM發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.417,P<0.05)，而孕中期不同的體重增長情況，孕婦GDM發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.951,P>0.05)，見表2。

表2 不同孕前BMI孕婦孕早、中期體重增長及GDM情況[n(%)]

2.2孕早期體重增長與GDM的關(guān)系

孕早期不同增重對(duì)GDM的影響行Logistic回歸分析：以增重不足為參考，孕早期增重過多，GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增至2.104倍(P<0.05)，而孕早期增重適宜對(duì)GDM發(fā)病無顯著性影響(P>0.05)，見表3。

表3 孕早期體重增長與GDM關(guān)系的Logistic回歸分析[n(%)]

2.3不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與GDM的關(guān)系

孕早期增重情況按不同孕前BMI進(jìn)行分組，Logistic回歸分析結(jié)果如下：以增重不足作為參考，孕前BMI為18.5～24.9kg/m2的孕婦，孕早期增重過多，GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.913倍(P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕婦，孕早期增重適宜、過多，GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.900倍和5.444倍(均P<0.05)，見表4。

2.4不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與妊娠結(jié)局的關(guān)系

孕前BMI<18.5kg/m2的孕婦，孕早期增重不足、適宜、過多，孕婦妊娠期高血壓疾病(χ2=118.600)、羊水異常(χ2=6.750)及剖宮產(chǎn)(χ2=6.166)的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕婦，孕早期增重不足、適宜、過多，巨大兒發(fā)生率不同(χ2=19.372，P<0.05)；孕前BMI=18.5～24.9kg/m2的孕婦，孕早期不同增重情況，其不良妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表4 不同孕前BMI孕婦孕早期增重與GDM關(guān)系的Logistic回歸分析[n(%)]

表5 不同孕前BMI孕婦孕早期增重與妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

3討論

隨著生活方式的改變，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，而GDM直到孕24～28周行OGTT才被診斷，已錯(cuò)過預(yù)防糖尿病的最佳時(shí)機(jī)，雖然既往有研究發(fā)現(xiàn)GDM史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)病史等是發(fā)生GDM的高危因素[1]，但我們也發(fā)現(xiàn)，臨床工作中很大一部分沒有這些高危因素的孕婦最終也被診斷為GDM，因此，需要有更好的方法早期識(shí)別GDM的發(fā)生。

3.1孕期體重增長與GDM的關(guān)系

本研究顯示孕早期體重增長與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，孕早期增重過多，GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.104倍，是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而孕中期體重增長并沒有增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示我國孕期體重增長過多發(fā)生率為38.00%,其中47.50%發(fā)生在孕早期，而早期過多的孕期增重(GWG)對(duì)妊娠總增重的敏感性為60%，特異性為87%，對(duì)GDM發(fā)生的敏感性為59%，特異性為53%[9]。因此孕早期體重增長過多顯著增加了GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]，Hedderson等于2010年對(duì)加利福尼亞州多種族的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：孕中期及GDM篩查前增重在GDM組與對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我國成都地區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)孕中期增重與GDM發(fā)病率無關(guān)[10]。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)論一致。

3.2不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與GDM的關(guān)系

然而，不同孕前BMI的孕婦孕早期的體重干預(yù)是否都能起到預(yù)防GDM的目的，目前國內(nèi)外研究甚少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：孕前BMI正常的人群，孕早期體重增重過多，GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.913倍；孕前超重或肥胖人群，孕早期體重增重適宜、過多，GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.900倍和5.444倍，而孕前低體重者，孕早期體重增長與GDM的發(fā)生無相關(guān)性，增加了妊娠期高血壓疾病、羊水過多或過少及剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。分析可能是因?yàn)樵星绑w重正常人群，孕早期體重增長過多主要是以體脂肪增加為主，此時(shí)增大的脂肪量將導(dǎo)致胰島素抵抗增加和胰島素敏感性降低[11-13]，增加了GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而孕前超重或肥胖人群，孕前體內(nèi)代謝已經(jīng)紊亂，孕早期的體重增加使得代謝紊亂進(jìn)一步惡化，胰島素抵抗進(jìn)一步加強(qiáng)，GDM發(fā)生率增加；孕前低體重者，體脂率低，孕早期增加的體脂肪可補(bǔ)充孕早期的體脂肪的不足，不會(huì)導(dǎo)致體脂肪的蓄積而增加胰島素抵抗，且孕前低體重者營養(yǎng)素儲(chǔ)備不足，其他不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加，本研究顯示其妊娠期高血壓疾病、羊水異常和剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于其他兩組。

3.3不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長對(duì)妊娠結(jié)局的影響

Cho等[14]研究顯示：孕前低體重孕婦，孕早期體重增長與不良妊娠結(jié)局無明顯相關(guān)性；孕前正常體重孕婦，孕早期體重增長與包括GDM在內(nèi)的多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)，而孕前肥胖者孕早期體重增長只增加了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究與Cho等[14]研究結(jié)果不一致，可能原因是該研究采用的是回顧性研究，且混雜因素不可控制，而本研究是前瞻性研究，所有納入研究者均從建檔就開始進(jìn)行飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，研究對(duì)象同質(zhì)性更高。且既往多項(xiàng)研究表明，孕前BMI是妊娠結(jié)局的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)：孕前超重和肥胖者，包括GDM在內(nèi)的多種不良妊娠結(jié)局顯著增加[15-16]，與本研究結(jié)果一致。但因本研究病例較少，且GDM的發(fā)病原因較為復(fù)雜，影響妊娠結(jié)局的因素眾多，故還需較多病例、更長時(shí)間進(jìn)行廣泛、深入的研究來進(jìn)一步論證。

綜上所述，孕早期體重增長過多增加了GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而不同孕前BMI對(duì)GDM的影響不同。本研究顯示孕前體重正常和超重肥胖者，孕早期體重增長過多增加了GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)孕前體重正常和超重肥胖者，臨床醫(yī)生應(yīng)提供更多的指導(dǎo)和干預(yù)措施，在合理的范圍內(nèi)監(jiān)測(cè)和控制孕早期體重增加，可降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。