顧 寧，袁 苗，趙玉萍

1983年艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)被首次分離出來，并證明是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)的感染病原體[1]。2018年11月中國艾滋病防治工作進展中指出，我國艾滋病疫情處于低流行水平，全人群感染率約為9.0/萬[2]。傳染源、傳播途徑和易感人群是控制傳染病流行的三個重要環(huán)節(jié)[1]。AIDS之前的潛伏期內(nèi)，口腔表現(xiàn)會先于全身癥狀出現(xiàn)，口腔醫(yī)院的就診患者中存在著一定比例的已知或未知的HIV感染者[3]。同時口腔就診的特殊性，尖銳小器械的使用，醫(yī)患之間體液血液的接觸可能增加，都使口腔醫(yī)院成為防范血源性傳染病的重點區(qū)域[4]。本研究基于口腔醫(yī)院內(nèi)進行HIV抗體篩查的患者相關(guān)數(shù)據(jù)，分析就診患者HIV的感染狀況，為口腔醫(yī)院范圍內(nèi)的艾滋病患者的及早發(fā)現(xiàn)和治療，科學有效地控制HIV的傳播提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1研究對象

2008年8月—2019年6月南京某口腔醫(yī)院進行艾滋病抗體檢測的患者47 825例，其中確診HIV感染者35例。

1.2 檢測方法

采用珠海麗珠試劑股份有限公司的人類免疫缺陷病毒抗體診斷試劑盒，進行HIV抗體酶聯(lián)免疫吸附實驗初篩檢測。初篩陰性判為HIV抗體陰性；如初篩陽性二次抽取患者靜脈血復(fù)查，并送至南京市疾病預(yù)防控制中心艾滋病確證實驗室進行確證檢測，采用新加坡Genelabs公司HIV BLOT2.2試劑盒，進行免疫印跡法(Western blot，WB)確認檢測。所有檢測依儀器標準操作規(guī)程，試劑盒說明書要求嚴格進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用描述流行病學分析對患者一般資料進行回顧性調(diào)查。年門診住院患者總量數(shù)據(jù)來自醫(yī)院病案室調(diào)查記錄。采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。樣本率比較采用卡方檢驗，最小理論頻數(shù)小于5，采用Fisher精確概率計算法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，雙尾判斷標準。

2 結(jié) 果

2.1 性別分布

艾滋病抗體初篩檢測患者共計47 825例，確證HIV感染者35例，總體抗體篩查陽性率為0.73‰；其中男30例，陽性率1.49‰； 女5例，陽性率0.19‰；男女性別比6∶1，男性抗體篩查陽性率顯著高于女性(χ2=25.878，P<0.001)(表1)。

表1 HIV抗體篩查結(jié)果不同性別、不同標本來源分布Tab.1 Distribution of HIV antibody screening results in different genders and different sample sources

2.2 標本來源分布

按患者就診時的目的以兩種方式對研究對象進行分組劃分。第一種依據(jù)患者治療目的的不同劃分為6組。住院組、正畸組、種植組、兒牙組研究對象分別為住院手術(shù)前，正畸治療前，種植牙手術(shù)前和兒童牙病全麻手術(shù)前的常規(guī)檢測普查患者；黏膜組為黏膜科就診患者因疑似艾滋病的口腔黏膜病變，而建議進行艾滋病抗體篩查檢測的患者；余下其他研究對象歸納至其他組。第二種分組方式將研究數(shù)據(jù)劃分為篩查組和普查組。前述黏膜組患者全部歸納至篩查組；普查組為術(shù)前或治療前常規(guī)艾滋病抗體檢測患者，前述除黏膜組外所有研究對象納入普查組。

黏膜組(篩查組)的患者共檢測出HIV感染者23例，占35例全部HIV感染者的65.71%。該組進行HIV抗體篩查的患者共計133例，陽性率172.93‰，顯著高于普查組0.25‰的陽性率(χ2=5 407.976，P<0.001)。除黏膜組之外，各組之間抗體篩查陽性率兩兩比較，住院組0.58‰，顯著高于正畸組0.08‰(χ2=8.391，P=0.006)。其余各組之間無統(tǒng)計學差異(表1)。

2.3 年份分布

除2008年到2012年部分數(shù)據(jù)缺失外，基于現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)獲得的口腔醫(yī)院一般人群艾滋病抗體檢測平均送檢率為0.81%。全部調(diào)查時間段內(nèi)，口腔醫(yī)院一般人群的HIV感染率為0.59/10萬。將各項數(shù)據(jù)分年統(tǒng)計，2018、2019(1—6月)2年人群送檢率分別為1.81%和2.01%，其余年份的送檢率均低于1.1%；2019年1—6月份共7例HIV感染者被檢出，全部來自黏膜組，此時間區(qū)域內(nèi)該組HIV抗體篩查陽性率為212.12‰。見表2。

表2 HIV抗體篩查結(jié)果不同年份分布Tab.2 Distribution of HIV antibody screening results in different years

2.4 研究對象是否首診、年齡、地區(qū)分布、其他檢查

35例HIV感染者，首次在口腔醫(yī)院就診時就被檢測出HIV感染的患者31例，首診檢出率88.57%；累計就診總次數(shù)61次，單人最高就診次數(shù)11次；就診的科室覆蓋除兒童牙病科以外的口腔醫(yī)院所有臨床科室。HIV感染者最小年齡10歲，最大年齡70歲。按年齡段劃分，≤20歲，20～40歲(含40)，40～60歲(含60)和大于60歲各年齡段之間的HIV感染者構(gòu)成比分別為2.86%，42.86%，37.14%和17.14%。以感染者現(xiàn)住地區(qū)劃分，60.00%的HIV感染者為現(xiàn)住南京本地區(qū)患者。14例同時進行口腔分泌物白色念珠菌培養(yǎng)的HIV感染者均為來自黏膜科的就診患者，白色念珠菌感染率100%。20例同時進行全血細胞分析的HIV感染者，有7例35%感染者白細胞計數(shù)低于正常值。見表3。

2.5 WB帶型分析

剔除3例帶型數(shù)據(jù)缺失個案，32例HIV感染者WB帶型結(jié)果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，Env基因編碼的gp160，gp120和gp41蛋白抗體的檢出率均為100%。Gag基因編碼的p55蛋白抗體檢出率為43.75%。黏膜組(篩查組)和普查組的WB各蛋白抗體條帶的陽性率之間均無統(tǒng)計學差異；WB各蛋白抗體均為陽性，即全帶型的HIV感染者13例，全帶率40.63%；黏膜組(篩查組)和普查組的全帶例數(shù)和全帶率分別為7例(31.82%)和6例(60%)，兩組之間無統(tǒng)計學差異(χ2=2.264，P=0.244)(表4)。HIV感染者常見的4種WB帶型分別為：帶型1(gp160、gp120、p66、p55、p51、gp41、p39、p31、p24、p17)；帶型2(gp160、gp120、p66、p55、p51、gp41、p31、p24、p17)；帶型3(gp160、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24、p17)；帶型4(gp160、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24)[5]。

表3 35例HIV感染者是否首診、年齡、地區(qū)、其他檢查狀況Tab.3 First diagnosis or not, age, region and other examinations of 35 HIV infected patients

3 討 論

2019年江蘇省艾滋病防治工作進展報告中指出，江蘇省的艾滋病疫情繼續(xù)保持低流行水平，但是存在著較大的地區(qū)差異，南京市的艾滋病感染者報告數(shù)在全省范圍內(nèi)居前五位之一[6]。本次研究數(shù)據(jù)基于南京地區(qū)某三級甲等口腔專科醫(yī)院，從該院近12年來的調(diào)查數(shù)據(jù)獲得的HIV抗體篩查陽性率為0.73‰。高于就診患者結(jié)構(gòu)相似的北京大學口腔醫(yī)院0.45‰陽性率[7]。但是口腔醫(yī)院一般人群的HIV感染率為0.59/10萬，遠低于2018年國家衛(wèi)生健康委員會提出的全國人群約為9.0/萬的感染率[2]，也低于文獻報道的南京某區(qū)一般人群的0.84/10萬的感染率[8]。同時對35例HIV感染者進行的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首診檢出率88.57%，即使檢測出HIV感染的患者也有累計61次的再就診記錄。HIV感染后潛伏期長，感染者因沒有癥狀，沒有意識到自己被感染[1]。因此在患者人群中存在著一定比例的醫(yī)生和患者都未知的隱匿感染者。同時也有一部分感染者即使自己知道病情但就診前不會主動告知。因此，最大限度地發(fā)現(xiàn)傳染源，是艾滋病防治的第一步[1]。

表4 不同組別HIV感染者不同WB帶型陽性例數(shù)與檢出率Tab.4 Number and detection rate of different WB banding patterns in different groups of HIV infection

本次調(diào)查的35例HIV感染者65.71%來自黏膜組送檢患者，黏膜組(篩查組)的HIV抗體篩查陽性率顯著高于普查組。HIV感染者免疫力低下，同時會合并多種口腔疾病。其中以口腔念珠菌感染和口腔白斑造成的黏膜病損最為常見[3,9]。14例同時進行口腔分泌物白色念珠菌培養(yǎng)的感染者，白色念珠菌陽性率高達100%，但14例患者均來自口腔黏膜科送檢患者。黏膜科送檢的篩查病例往往是由于臨床醫(yī)生可見一些HIV感染后引起的口腔表征，而進行的進一步篩查檢測。而其他科室來源的病例是進行口腔治療前的普查檢測。這是HIV感染者高構(gòu)成比來源于黏膜科篩查病例的重要原因。2019年1—6月共7例HIV感染者被檢出，全部來自黏膜組(篩查組)，此時間區(qū)域內(nèi)該組HIV抗體篩查陽性率為212.12‰，高于其他年份的HIV抗體篩查陽性率。黏膜科臨床工作者熟悉了解HIV感染在口腔黏膜引起的各種病變，既能提高黏膜科患者HIV抗體的篩查陽性率，同時有助于最大可能地發(fā)現(xiàn)就診患者中的HIV感染者。本次研究中針對數(shù)據(jù)完整的2013年—2019年的7年數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，人群整體的HIV抗體篩查送檢率只有0.81%。但是，2018年首次將艾滋病抗體檢測納入種植手術(shù)前的常規(guī)檢測項目后，2018、2019(1—6月)2年人群送檢率分別為1.81%和2.01%，高于其他年份送檢率。大規(guī)模的檢測和主動檢測是我國艾滋病檢測的策略之一[10-11]。因此提高診治前的HIV抗體篩查送檢率是控制艾滋病流行的一個重要環(huán)節(jié)。多篇文獻報道HIV感染和皰疹性齦口炎、猛性齲、急性壞死性潰瘍性齦炎等口腔疾病都有一定的相關(guān)性，除黏膜科外還會涉及到牙體牙髓科、牙周科、口腔頜面外科等口腔醫(yī)學的多個領(lǐng)域[12-13]。因此，口腔醫(yī)院各個科室的臨床工作者都需要對艾滋病相關(guān)的口腔繼發(fā)性疾病引起足夠的重視。

艾滋病的防治需要診斷、治療、有效三個核心要素，在最大限度地發(fā)現(xiàn)傳染源后，接著需要最大限度地治療傳染源[1]。35例HIV感染者中只有14例進行過白色念珠菌培養(yǎng)，但培養(yǎng)陽性率100%。20例進行過血常規(guī)檢測的患者，35%患者白細胞降低。艾滋病屬于獲得性免疫缺陷性疾病，人體免疫抵抗力的下降將會帶來一系列繼發(fā)病癥[12]。因此，HIV感染者需要定期進行相關(guān)輔助檢查從而了解HIV病毒在體內(nèi)的復(fù)制增殖情況，為后期的治療提供依據(jù)。

本次研究中HIV抗體篩查陽性率男性顯著高于女性，與其他學者的研究數(shù)據(jù)一致[8-9]。男男性行為人群已成為HIV感染的高危人群[14]。另外相比于女性，男性的社會活動更為活躍。這可能是男性比女性有更高HIV抗體篩查陽性率的原因。本研究中，HIV感染者年齡主要為20～40歲青壯年組，但是小年齡組和高年齡組均有分布。青壯年年齡組處于性活躍期是艾滋病易感高危年齡段[8]。同性性接觸是低年齡段學生感染HIV的主要傳染途徑[15]。HIV感染者中高年齡組人所占比例有一定上升趨勢。老年同性戀者、婚外性行為、老年同居以及老年商業(yè)性暗娼客戶，都是高年齡人群HIV感染的易感因素。因此針對性干預(yù)措施減少中老年人群經(jīng)性傳播感染途徑是南京市控制高年齡組人群HIV感染需加強的工作之一[16]。

口腔醫(yī)院HIV的檢測工作遵循我國HIV檢測程序，初篩實驗室先行初篩實驗，初篩實驗陽性的標本再至確認實驗室進行WB確認實驗[17]。WB帶型模式和蛋白抗體濃度的高低與患者的個體感染情況相關(guān)[18]。本研究中蛋白抗體gp160，gp120和gp41的高檢出率以及p55的低檢出率，與多篇報道相一致[18-19]。Env基因編碼的前體蛋白糖基化后形成gp160，在蛋白酶進一步的作用下分解為gp120，gp41。蛋白的糖基化抵抗了消化酶的作用，使這三種蛋白在宿主體內(nèi)相對的穩(wěn)定[19]。同時基于三種蛋白的穩(wěn)定性和高檢出率，我國HIV確認實驗的陽性判斷標準之一為必須滿足至少有2條Env帶(gp41和gp160/gp120)出現(xiàn)[18]。p55為Gag基因編碼的聚合前體蛋白，雖然和gp160一樣同為前體蛋白，但P55未經(jīng)過糖基化的修飾存在著較高的不穩(wěn)定性[19]。因此p55雖然也是病毒復(fù)制的重要蛋白，但不是確認實驗陽性判斷的必要條件[19]。有研究指出，WB各蛋白抗體均為陽性，即全帶帶譜出現(xiàn)提示患者處于原發(fā)感染期，病毒復(fù)制活躍。但隨著病毒的不斷增殖及機體免疫系統(tǒng)的破壞，中晚期的感染者各種蛋白抗體條帶呈現(xiàn)一定程度的缺失[20]。因此進入感染中期和AIDS期后全帶的出現(xiàn)頻率有所降低。黏膜組(篩查組)和普查組均存在一定比例的WB全帶檢出患者，但是兩組之間的全帶率沒有統(tǒng)計學差異。提示在兩組中均存在著一定數(shù)量的HIV感染初期患者。普查組的大部分患者因尚未出現(xiàn)艾滋病的各種并發(fā)癥，處于感染初期階段。黏膜組(篩查組)的患者雖然有可能是因為已經(jīng)出現(xiàn)了艾滋病的口腔疾患從而前來就診，但艾滋病在口腔的并發(fā)癥往往先于其他的病損[12]。因此在黏膜組的HIV感染者中也存在著一定的感染早期患者。這可能是兩組之間雖然HIV抗體篩查陽性率有統(tǒng)計學差異，但是全帶率并沒有差異的原因。臨床工作者需要及時地發(fā)現(xiàn)患者感染事實，盡早地幫助患者進行抗病毒治療以及針對性的并發(fā)癥治療。艾滋病抗體初篩陽性的患者WB檢測除了是一種艾滋病檢測的確認實驗方法，同時通過WB帶型的分析獲取患者機體內(nèi)病毒蛋白抗體的存在情況，了解患者的病情發(fā)展，為患者的及時治療提供檢測依據(jù)[20]。

在艾滋病防治工作中，口腔醫(yī)院的工作者承擔著一定的責任?？谇慌R床工作者需要熟悉了解艾滋病的各種臨床表觀，提高HIV抗體篩查的送檢率，促進HIV感染者的早期發(fā)現(xiàn)。同時在進行口腔臨床操作時要嚴格進行消毒防護工作，保護自身和其他患者的安全，防止HIV病毒的醫(yī)源性感染。另外口腔專科的檢驗工作者也需要提高HIV抗體篩查和艾滋病各種并發(fā)癥相關(guān)檢測的時效性和準確性，為臨床提供檢測數(shù)據(jù)，幫助患者進行抗病毒和針對性的并發(fā)癥治療。