徐繼躍 王堉如 羅福蘭

摘要：整體觀念、辨證論治是中醫(yī)學(xué)的兩大基本特點(diǎn)，整體觀念中論述人是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟之間有著密切聯(lián)系。在臨床診療中，也將整體觀貫穿運(yùn)用于分析病因及施治過程。辨證論治將癥、證、病有機(jī)的結(jié)合，通過綜合分析探求疾病的本質(zhì)，將辨病與辨證有機(jī)的結(jié)合，通過治療“證”和“病”而達(dá)到“藥到病除”，并引出“同病異治”、“異病同治”，即所謂的“千人一方”、“一人一方”之說。帶下病為婦科常見疾病之一，臨床上較為頗見，部分婦女因體質(zhì)稟賦等因素常反復(fù)發(fā)作，固氣利濕湯為云南省名中醫(yī)易修珍教授的一經(jīng)驗(yàn)方，方中集扶正祛邪于一體，臨床上用于治療反復(fù)發(fā)作的帶下病效果顯著，現(xiàn)就結(jié)合相關(guān)病例淺談該方治療帶下病的中醫(yī)思維。

關(guān)鍵詞：整體觀念;辨證論治;固氣利濕湯;帶下病

中圖分類號(hào)：R271.13文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2021）02-0037-03

帶下病是婦科門診常見疾病之一，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，陰道炎、盆腔炎、宮頸炎等引起的帶下異常的疾病均可歸為該病的范疇[1]。部分患者因體質(zhì)稟賦或生活環(huán)境及治療不徹底等因素，常反復(fù)發(fā)作，對(duì)自身工作、生活都帶來嚴(yán)重的影響，故對(duì)于帶下病的治療應(yīng)予以重視，尤其是反復(fù)發(fā)作的帶下病應(yīng)系統(tǒng)、規(guī)范的治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療大多以外用藥或結(jié)合口服抗生素治療，短期內(nèi)可迅速改善患者癥狀，但長期反復(fù)發(fā)作的陰道炎，多由陰道微生態(tài)失衡所致，單純局部抗生素治療難以奏效。中醫(yī)通過整體調(diào)理、辨證論治，緊守其病機(jī)，結(jié)合患者自身的情況予以中藥加減治療，效果顯著，減少其復(fù)發(fā)，值得推薦。

易修珍教授是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的指導(dǎo)老師，云南省中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)帶頭人，從醫(yī)58年，具有深厚的中醫(yī)理論，獨(dú)特的治療思路和豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)婦科常見、多發(fā)及疑難病有其獨(dú)特的治療之道。導(dǎo)師羅福蘭教授早期也曾跟隨易老學(xué)習(xí)，對(duì)易老的治病用藥理念也頗有體會(huì)?，F(xiàn)就對(duì)易修珍教授的經(jīng)驗(yàn)方固氣利濕湯治療帶下病做簡要淺析。

1帶下病的病因病機(jī)

《諸病源候論》[2]指出“帶下者，由勞倦過度，損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入胞絡(luò)，博其血之所成也……任之為病，女子則帶下。”《傅青主女科》[3]指出“夫帶下俱是濕癥”，并闡述了該病與帶脈及肝脾有關(guān);《婦人大全良方》[4]指出：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致?！比~熙春[5]、夏桂成[6]認(rèn)為帶下病與濕熱之邪及脾腎兩虛、肝氣不舒密切相關(guān)。吳謙[7]認(rèn)為“帶下有余皆濕化”。國醫(yī)大師孫光榮教授[8]認(rèn)為帶下病與濕熱為患及臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。李祥云教授[9]認(rèn)為帶下病反復(fù)發(fā)作與濕邪困阻、沖任的虛損有關(guān)。鄧靄靜[10]通過整理眾多現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)帶下病的診治，總結(jié)出帶下病主要與水濕之邪有關(guān)，水濕侵襲而致沖任虛損，帶脈失約，病機(jī)與肝、脾、腎相關(guān)，病性為虛實(shí)相兼。

易修珍教授[11]認(rèn)為治療反復(fù)發(fā)作的帶下病主要由于患者本身正氣不足，加之濕熱之邪為患，脾腎兩虛，肝失調(diào)達(dá);而正氣的充沛與脾腎關(guān)系最為密切，而脾為先天之本，氣血的來源，脾虛則氣血生化乏源，腎為后天之本，先后天相互資生，則正氣得以充沛;而濕熱之邪則不外乎內(nèi)因、外因，內(nèi)有脾虛則生濕，或嗜食肥甘厚味釀生濕熱之邪，致痰濕停滯，脾失運(yùn)化，在外則為久居濕熱之地，濕熱之邪外襲人體，則內(nèi)外相博，損傷脾陽，運(yùn)化失常，久則腎陽亦受牽連。或本身稟賦不足，腎元不固，或腎氣無法蒸騰氣化體內(nèi)多余的水濕，從而濕濁之邪走下，濕邪重濁黏滯，與熱相博纏綿難愈。或肝失調(diào)達(dá)，影響中焦運(yùn)化功能，亦或者肝火旺盛，肝強(qiáng)則脾弱，進(jìn)而脾受制約，運(yùn)化受限，機(jī)體正氣不足，則易受邪氣侵襲。同樣的，機(jī)體邪氣亢盛亦會(huì)削減正氣，兩者相互作用，故此病反復(fù)發(fā)作;治療上應(yīng)清熱除濕祛其邪，補(bǔ)脾益腎固其本。

2固氣利濕湯簡介

固氣利濕湯為易修珍教授經(jīng)驗(yàn)方，其組成為黃芪30 g，柴胡12 g，續(xù)斷15 g，沙苑子15 g， 砂仁6 g，蒼術(shù)12 g，黃柏12 g，薏苡仁15 g，苦參10 g，甘草10 g，方中君藥黃芪、柴胡，黃芪在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品。味甘，性微溫，具有補(bǔ)虛之功[12]，黃芪亦可補(bǔ)氣升陽;《本草經(jīng)百種錄》中記載柴胡味輕，能于頑土中疏理滯氣[13]，兩藥合而為君，共奏補(bǔ)氣升陽之功。續(xù)斷、沙苑子補(bǔ)肝腎、固沖任為臣，蒼術(shù)、砂仁、黃柏清熱燥濕健脾。薏苡仁健脾除濕均為佐使，苦參清熱燥濕，殺蟲止癢，甘草調(diào)和諸藥，全方具有補(bǔ)氣固肝腎，清熱除濕之功。對(duì)治療反復(fù)發(fā)作的頑固性帶下效果顯著。

3典型病案

3.1病案1馬某，女，32歲，2020年01月3日初診。診見：反復(fù)帶下量多2年余，形體偏胖，易疲，少氣懶言，納欠佳，小便可，大便偏稀，舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)濡。婦檢示：陰道分泌物量多，呈豆渣樣，宮頸I°柱狀上皮異位。陰道分泌物檢查：霉菌+，清潔度III°;西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎;中醫(yī)診斷：帶下病。辨證屬脾氣虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣健脾除濕，兼以清熱，方選易修珍教授的經(jīng)驗(yàn)方固氣利濕湯加減。處方如下：黃芪30 g，柴胡10 g，續(xù)斷15 g，骨碎補(bǔ)15 g，沙苑子15 g，砂仁10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，薏苡仁20 g，萆薢15 g，白花蛇舌草15 g，苦參10 g，甘草10 g。連服7劑后患者訴帶下量較前明顯減少，伴隨癥狀明顯減輕，婦檢提示：少量透明分泌物，宮頸I°柱狀上皮異位。復(fù)診時(shí)恰逢月經(jīng)前，囑其下次月經(jīng)干凈后再次復(fù)診，恐其帶下再次反復(fù)，為加強(qiáng)藥效，減少復(fù)發(fā)，囑其連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期;另囑其調(diào)節(jié)情緒，注意飲食忌辛辣香燥之品，忌油膩肉食及寒涼之品;注意局部清潔。后電話隨訪詢問后訴帶下較前已明顯好轉(zhuǎn)，近幾月未復(fù)發(fā)。

3.2病案2邱某，女，49歲，2020年5月20日初診，亦為帶下異常反復(fù)發(fā)作，多次輾轉(zhuǎn)各醫(yī)院，仍是治標(biāo)不治本，仍反復(fù)發(fā)作，伴煩躁，易疲，納欠佳，大小便無異常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦檢：分泌物較多，色黃，質(zhì)黏稠;西醫(yī)診斷：陰道炎;中醫(yī)診斷：帶下病;治以疏肝益氣，清熱除濕，方選易修珍教授經(jīng)驗(yàn)方固氣利濕湯加減，處方：黃芪30 g，柴胡10 g，川楝子10 g，續(xù)斷15 g，沙苑子15 g，芡實(shí)15 g，砂仁10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，苦參10 g，薏苡仁20 g，萆薢15 g，郁金15 g，甘草10 g。連服7劑，囑患者服藥結(jié)束后復(fù)診，患者復(fù)診時(shí)訴帶下基本正常，伴隨癥狀基本消失，精神面貌明顯好轉(zhuǎn)，繼予7劑鞏固療效，囑其調(diào)節(jié)情緒，注意飲食，適當(dāng)鍛煉。

按：以上兩則案列均為反復(fù)發(fā)作的帶下病患者，多次就診于各西醫(yī)院，予局部陰道納藥治療，可短期減輕患者癥狀，但仍于月經(jīng)前后反復(fù)發(fā)作。導(dǎo)師羅福蘭教授從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證論治，多方位考慮患者各方面因素;根據(jù)五臟辨證，脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則可化濕邪，上述患者體型偏胖，平素喜食辛辣之品，肥胖者多致脾虛運(yùn)化失常[14]，從而水濕停聚，濕濁之邪下行，帶脈失于約束而致帶下量增多;腎為先天之本，全身陰陽之根本，且腎陽可助氣化，先后天相互滋生，現(xiàn)脾土匱乏，無法滋養(yǎng)先天，故致脾腎兩虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“正氣內(nèi)存，邪不可干”，現(xiàn)脾腎兩虛，氣血生化不足，正氣本虛于內(nèi)，故易受外來濕熱之邪侵犯，而機(jī)體無法鼓邪外出，尤其是月經(jīng)后，胞宮血海空虛，氣血不足，故易復(fù)發(fā)。葉天士有云“女子以肝為先天”之說，大凡婦科諸疾，從肝論治或輔以疏肝調(diào)肝治療均可取得良好效果[15]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可調(diào)節(jié)水液的代謝，另帶下反復(fù)多與沖任虛損有關(guān)，“沖為血海、任主胞宮”，而沖任皆與肝有密切關(guān)系。綜合分析故選用易修珍教授的經(jīng)驗(yàn)方固氣利濕湯加減治療，方中黃芪合柴胡為君，固扶正氣的同時(shí)祛邪外出。相關(guān)研究表明黃芪可以增強(qiáng)人體免疫力，這與中醫(yī)扶正固本思想不謀而合;另方中柴胡可助黃芪升發(fā)脾胃之清陽[16-17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明柴胡有抗炎抑菌及調(diào)節(jié)免疫的作用，這與中醫(yī)的祛邪治標(biāo)是異曲同工之妙[18-20]。兩藥合用，既能扶助正氣，亦能祛邪外出。續(xù)斷、沙苑子走肝腎經(jīng)，調(diào)肝補(bǔ)腎，且續(xù)斷具有抗炎抑菌、提高免疫力的作用[21]，對(duì)中醫(yī)來說，即扶正祛邪。蒼術(shù)、黃柏、砂仁健脾燥濕清熱，另蒼術(shù)、黃柏、苦參均有抗菌、抗炎的作用[22-24]，砂仁兼有抗炎、抑菌及調(diào)節(jié)菌群的作用[25]。薏苡仁健脾益氣，兼利濕邪，甘草調(diào)和諸藥，全方集扶正祛邪于一體，肝脾腎同調(diào)，健脾益腎固其本，清熱利濕治其標(biāo)，標(biāo)本同治。

易老固氣利濕湯全方寓補(bǔ)于清，寓消于升，使祛邪而無傷正之弊，扶正而無留邪之虞。利用五臟生克制化之規(guī)律來遣方用藥，謹(jǐn)守病機(jī)，從而起到四兩撥千斤之奇效，而非見帶止帶，追求一時(shí)之效。故在臨床診療中我們要嚴(yán)守整體觀念、辨證論治，不斷強(qiáng)化自身的中醫(yī)思維與能力。

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（收稿日期：2020-09-21）