常樂 秦竹

摘要：疏調(diào)氣機(jī)湯是國醫(yī)大師張震研究員在疏調(diào)氣機(jī)思想上，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)效方，應(yīng)用廣泛，具有較好的臨床療效。秦竹教授是“疏調(diào)學(xué)派”學(xué)術(shù)繼承人，經(jīng)過反復(fù)臨床應(yīng)用及思考，發(fā)現(xiàn)疏調(diào)氣機(jī)湯的藥物配伍及組方規(guī)律為情感性心境障礙的治療提供了有效的治療思路，基于疏調(diào)氣機(jī)湯中所包含的學(xué)術(shù)思想，闡述心境障礙的中醫(yī)治療。

關(guān)鍵詞：國醫(yī)大師;疏調(diào)氣機(jī);心境障礙;張震

中圖分類號：R242文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0017-03

心境障礙又稱情感性精神障礙，是由各種原因引起的以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕R床特征的一組疾病，臨床表現(xiàn)為情感顯著而持續(xù)地高漲或低落，時(shí)伴有相應(yīng)的思維及行為改變，病情較輕者，可以是對某種負(fù)性生活事件的反應(yīng)，嚴(yán)重的患者可以發(fā)展成為復(fù)發(fā)性甚至慢性致殘性障礙，抑郁發(fā)作期或者狂躁發(fā)作期，分別表現(xiàn)為情緒的低落或者持續(xù)性高漲，心理狀態(tài)、認(rèn)知功能以及軀體伴隨癥狀方面的改變[1]。心境障礙可分為抑郁障礙與雙相障礙兩個(gè)疾病亞型。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告，全球有約3億人患有抑郁癥，6000萬人患有雙相障礙，中國有超過5400萬人患有抑郁癥，占總?cè)丝诘?.2%，而全人群患病率約為4.4%[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在對心境障礙治療的過程中存在藥物副反應(yīng)顯著、療程較長、藥物價(jià)格昂貴以及藥物抵抗等問題，臨床療效并不十分顯著。國醫(yī)大師張震研究員的疏調(diào)氣機(jī)湯是經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)效方，在治療心境障礙方面有較好的臨床療效。擬從學(xué)術(shù)理論角度出發(fā)探討中醫(yī)學(xué)對心境障礙的認(rèn)識、心境障礙的生理病理、疏調(diào)氣機(jī)湯的組方配伍解析及臨證加減變化，以期對臨床治療該病提供理論依據(jù)。

1中醫(yī)學(xué)對心境障礙的認(rèn)識

心境障礙（情感性精神障礙）在中醫(yī)學(xué)中與之相應(yīng)為七情的異常變化，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于七情內(nèi)傷致病的記載，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提及：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟精氣的充盛協(xié)調(diào)，可產(chǎn)生相應(yīng)的情志活動(dòng)，是七情致病的基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！笨梢娢迮K精氣或虛或?qū)嵓捌涔δ芪蓙y，氣血運(yùn)行失常，則可出現(xiàn)情志的異常變化，同樣情志行為不循常度，超過人體自身調(diào)節(jié)范圍便可直接傷及臟腑。情志活動(dòng)異常直接影響臟腑氣機(jī)，引發(fā)疾病如《素問·舉痛論》說：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”七情致病可以一種情志單獨(dú)傷人又可兩種及以上情志相兼為病。可導(dǎo)致病情加重甚至惡化，甚則危及生命。

2心境障礙的生理病理

2.1五臟藏神調(diào)五志《靈樞·本神》中記載：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄。所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！庇纱酥吧瘛睆V義分五端“神、魂、志、意、魄”分藏于五臟，五臟生理功能異常時(shí)則出現(xiàn)五志“怒、喜、悲、憂、恐”的情緒改變。

2.2心、肝、脾在情志調(diào)節(jié)中的重要作用心為君主之官，是五臟六腑之大主。情志所傷，首先影響心神，然后作用于相應(yīng)臟腑?！额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》說：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并該志意。故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志惟心所使也?！鼻橹净顒?dòng)屬心神的功能，神的物質(zhì)基礎(chǔ)是血，血?dú)獬溆疫\(yùn)行暢利，是神志活動(dòng)正常進(jìn)行的保障。

肝為將軍之官，主藏血，主疏泄。肝體陰而用陽，肝藏血機(jī)能正常，肝體得以濡養(yǎng)，肝主謀慮功能得以正常發(fā)揮，亦可維持機(jī)體的情緒穩(wěn)定。如《醫(yī)醫(yī)偶錄》說：“怒氣泄，則肝血必大傷;怒氣郁，則肝血又暗損。怒者血之賊也?！?/p>

脾為后天之本，屬氣血生化之源?！夺t(yī)述·卷七》說：“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也?！毙闹兴枷氩坏盟?，則憂思拂郁，心血不能濡潤脾土，脾運(yùn)無力，氣血生化乏源。

心行血、生血，肝藏血、主疏泄，脾為氣血生化之源，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，心肝脾三臟在人體生理活動(dòng)和情志活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。

2.3五臟在心境障礙發(fā)病中的病理改變五臟藏五志，五志過極皆可致病。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎?！薄度驑O一病證方論·三因論》：“七情人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形於肢體?！币蛐闹餮厣?，肝藏血主疏泄，與外界各種信息刺激的接受反應(yīng)和調(diào)節(jié)有密切的關(guān)系。脾主運(yùn)化，主思，位于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，氣血生化之源。所以情志傷的病證以心、肝、脾三臟為多見。而七情內(nèi)傷，又首先影響臟腑氣機(jī)，使氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失常。氣為血帥，氣行血行，氣機(jī)逆亂。必然影響到血的正常運(yùn)行，故情志內(nèi)傷又以氣血失調(diào)為多見。

3疏調(diào)氣機(jī)湯組方配伍解析

疏調(diào)氣機(jī)湯藥物組成：柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，枳實(shí)10 g，白芍12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥20 g，仙靈脾15 g，薄荷6 g，生甘草6 g。

3.1以四逆散為基礎(chǔ)方以《傷寒論》經(jīng)方四逆散（柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草）為基礎(chǔ)方。柴胡透邪升陽以疏郁，枳實(shí)下氣破結(jié)，與柴胡合而升降調(diào)氣;芍藥益陰養(yǎng)血，與柴胡合補(bǔ)肝體而助肝用，疏肝理脾，炙甘草甘溫益氣健脾，調(diào)和諸藥。四藥相配使邪祛郁解，氣血調(diào)暢，清陽得伸。

3.2配以疏肝解郁病機(jī)總以肝氣郁結(jié)為要，組方配伍疏肝解郁之品。香附可疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，理氣調(diào)中。主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，故為疏肝解郁，行氣止痛之要藥。還可調(diào)經(jīng)止痛是婦科調(diào)經(jīng)要藥。《本草綱目》記載：“乃氣病之總司，女科之主帥也?！庇艚鹂苫钛雇矗袣饨庥?，清心涼血。既能活血，又能行氣。《本草備要》：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行。”薄荷清輕涼散，其辛散之性較強(qiáng)，可發(fā)表透邪，更助疏肝行氣之力。

3.3配以行血活血?dú)饽苄醒?，氣郁可致血行不暢，則瘀血內(nèi)生。血可載氣，氣隨血滯，又加重氣郁。瘀血既是氣郁的病理產(chǎn)物，又是氣郁的病因病機(jī)。配以行血活血藥治療氣郁血滯，使氣郁得舒。丹參可入心、肝二經(jīng)，有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神的功效?！侗静荼阕x》記載：“丹參，功同四物，能祛瘀生新，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血，……味甘苦以調(diào)經(jīng)，不過專通營分。丹參雖有參名，但補(bǔ)血力不足，活血之力有余，為調(diào)理血分之首藥?！贝ㄜ嚎苫钛袣猓铒L(fēng)止痛，為血中之氣藥。葉天士在《本草經(jīng)解》中說：“寒傷血，血澀則麻木而痹，血不養(yǎng)筋，筋急而攣;肝藏血而主筋，川芎入肝而辛溫，則血活而筋舒，痹者愈而攣者痊也?！?/p>

3.4配以健脾溫腎白術(shù)益氣健脾，燥濕利水。茯苓利水滲濕，健脾寧心。山藥益氣養(yǎng)陰，平補(bǔ)脾肺腎，固精止帶。仙靈脾可溫補(bǔ)腎中元陽。腎虛則陽氣的溫煦、鼓動(dòng)之力下降，機(jī)體的機(jī)能減退，亦可見有精神的頹廢，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)遲鈍、情緒低落的狀態(tài)[3]。劉明等[4]總結(jié)郭利華教授經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為淫羊藿性甘而溫，滋益精血，溫補(bǔ)肝腎;與柴芍、苓術(shù)相配伍，三者肝脾腎兼顧，對于因情志不暢而致機(jī)體陰陽失衡，功能紊亂，有較好的調(diào)節(jié)作用。組方配伍重視脾腎，使氣血化生源源不竭，腎陽溫煦全身，推動(dòng)云華之力，肝得濡潤，以促疏泄。

4臨證加減

由于心境障礙反復(fù)發(fā)作，其病程纏綿，證候往往虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化或虛實(shí)互見。病機(jī)更是復(fù)雜多變，故兼夾癥亦多變復(fù)雜，但其核心病機(jī)是肝失疏泄。治療時(shí)當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本緩急，攻補(bǔ)兼施。理氣不可過而耗氣，活血不可破血，祛瘀不可傷正。對于心境障礙的抑郁障礙亞型可適當(dāng)增加枳殼、香附劑量，酌加木香、蘇葉行氣導(dǎo)滯;伴四肢乏力、面色萎黃、納呆便溏者可加谷芽、麥芽、山藥、黨參等健脾補(bǔ)中;伴心煩失眠、心悸健忘、腰酸耳鳴者可加遠(yuǎn)志、棗仁、蓯蓉、黃柏等交通心腎。對于雙向障礙亞型的患者可適當(dāng)增加白芍劑量，伴神識昏聵、譫妄躁狂者可酌加礞石、鐵落、南星等豁痰瀉火;伴脘腹?jié)M悶、身重倦怠、苔膩嘔惡者可加厚樸、蒼術(shù)、法夏等祛痰化濁。

5小結(jié)

基于疏調(diào)氣機(jī)湯中的組方配伍的應(yīng)用對于心境障礙的中醫(yī)治療可見一斑。以調(diào)和肝脾之四逆散為基礎(chǔ)方劑治療肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃，或脾虛不運(yùn)，影響肝氣疏瀉的肝脾失和，配以健脾，溫腎，行氣，活血等藥物，肝脾腎兼顧、氣血陰陽并調(diào)。腎為先天之本，脾為后天之本，組方兼顧脾腎，固本培元，使血行郁散，心神得安，而精神內(nèi)守，無傷正氣。臨證加減，攻邪不傷正，補(bǔ)而不臃滯。簡而言之，疏調(diào)氣機(jī)湯的配伍及組方規(guī)律為心境障礙的中醫(yī)治療提供了臨證思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]范儉雄，耿德勤.精神病學(xué)[M].2版.南京：東南大學(xué)出版社，2014：129-139.

[2]WORLD HEALTH ORGANIZATION（WHO）.Depression and other common mental disorders：Global health estimates，2017[EB/OL].Geneva：WHO，2017-02-12[2019-03-20].https：//www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_estimates/en/.

[3]謝磊，張鵬，羅瑞，等.基于“腎為元陽之本”探討溫補(bǔ)腎陽方治療抑郁癥[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（5）：1130-1134.

[4]劉明，朱光海，楊品華，等.郭利華對疏調(diào)氣機(jī)湯中“淫羊藿”作用解析[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2019，31（9）：1640-1642.

（收稿日期：2020-07-29）