趙龍珠，陳元星，王輝兵，王小路，沈?qū)W強，孫悍軍

腺樣體肥大是耳鼻咽喉科一種常見病，常見于兒童，但部分成人亦可發(fā)生，引起鼻堵、張口呼吸的癥狀，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大[1]。由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，兒童腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，易合并分泌性中耳炎，且長期腺樣體肥大對兒童生長發(fā)育會造成不良后果[2,3]。腺樣體切除是目前治療最有效的方法，隨著科技的發(fā)展，內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)成為最佳選擇，已被臨床廣泛應(yīng)用[4,5]。我科2015-06至2019-06采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療兒童腺樣體肥大合并中耳炎52例，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒52例。隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組，每組26例，治療組男15例，女11例，年齡3～12歲，平均5.7歲；對照組男14例，女12例，年齡4～12歲，平均5.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)夜間打鼾，張口呼吸; (2) 病程超過1年; (3) 符合腺樣體肥大Ⅲ度及以上,伴有單或雙側(cè)分泌性中耳炎。排除免疫缺陷疾病,鼻咽部腫瘤、中耳膽脂瘤及先天性發(fā)育障礙等疾病。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 術(shù)前行電子鼻咽喉鏡檢查，確定腺樣體肥大，11例不能配合內(nèi)鏡檢查，行鼻咽側(cè)位X線片證實腺樣體肥大。術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查及聲導(dǎo)抗、純音測聽檢查證實有鼓室積液，合并扁桃體肥大37例。兩組均采用全身麻醉。(1)治療組：開口器暴露口咽部，伴有扁桃體肥大者先行等離子扁桃體切除術(shù)。切除肥大的扁桃體之后，用兩根橡膠細(xì)導(dǎo)尿管固定抬起軟腭，充分暴露鼻咽部。采用西安高通SM-D380C(圖1A)低溫等離子系統(tǒng)，腺樣體專用刀頭切割能量為7檔，止血能量為3檔，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下操作。首先確定兩側(cè)的咽鼓管圓枕，由下極開始，將肥大的腺樣體隆起于咽鼓管圓枕平面以上的部分切除，充分暴露清楚咽鼓管圓枕，避免損傷咽鼓管圓枕；再切除靠近咽鼓管圓枕內(nèi)側(cè)的腺樣體組織，等離子刀頭切割面朝向腺樣體，背面朝向咽鼓管圓枕，由腺樣體外側(cè)邊緣向鼻咽頂后壁方向，逐步切除桔瓣分葉狀腺樣體，至腺樣體與鼻咽頂后壁切割深度至無顆粒性腺樣體組織，并可見有韌性的頰咽筋膜，后鼻孔上緣處殘余腺樣體組織清除干凈，徹底止血，兩側(cè)均采用同一方法。要求術(shù)區(qū)創(chuàng)面光滑，后鼻孔顯露清晰，咽鼓管圓枕突出，切平圓枕外溝和肥大的圓枕扁桃體。如伴有中耳積液，在硬性耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺抽吸中耳積液。如扁桃體肥大，行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。(2)對照組:鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。抬高患兒頭部,從口腔將腺樣體切割刀頭(圖1B)及鼻內(nèi)鏡插入,觀察其鼻咽部結(jié)構(gòu),通過直視下將腺樣體下部切除,并向兩邊切除直至中央位置,最后將后鼻孔腺樣體切除,保證咽鼓管和刀刃之間距離為2～3 mm,隨后選擇腎上腺素紗球進(jìn)行壓迫止血,也可以選擇雙極電凝止血。

圖1 低溫等離子系統(tǒng) A.西安高通SM-D380C; B.腺樣體切割刀頭

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后3 d出血量、術(shù)后1 d的疼痛指數(shù)(采用視覺模擬評分法)及術(shù)后1個月腺樣體殘留及鼓室積液情況。

1.5 結(jié)果 52例患兒術(shù)后狀態(tài)良好，張口呼吸現(xiàn)象消失，鼾聲消失或明顯減低，睡眠明顯改善。2例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)對癥治療恢復(fù)正常。治療組術(shù)中出血量為(3.88±1.21)ml,明顯少于對照組的(25.38±3.68)ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后疼痛指數(shù)為(4.79±1.53)分，明顯低于對照組的(6.13±1.26)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)后發(fā)生5例腺樣體殘留，其中3例仍有鼓室積液；治療組未發(fā)生腺樣體殘留和鼓室積液，對照組5例腺樣體殘留主要位于咽鼓管圓枕內(nèi)側(cè)，3例鼓室積液患兒圓枕淋巴組織肥大明顯仍壓迫咽鼓管咽口，此處操作是腺樣體切割刀的盲區(qū)，而等離子刀可消融此處淋巴組織，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 討 論

腺樣體肥大多發(fā)于兒童，由于兒童鼻咽部相對較狹小，腺樣體生長較快，一旦腺樣體肥大，患兒易出現(xiàn)張口呼吸，睡眠時打鼾等癥狀[6,7]，如伴有扁桃體肥大，癥狀就會加重。長期睡眠打鼾，通氣不足，使患兒易患呼吸道疾病，嚴(yán)重者可影響患兒的生長發(fā)育[8]。另外，腺樣體肥大是兒童分泌性中耳炎的重要原因，處理不當(dāng)會影響患兒咽鼓管功能的恢復(fù)，影響聽力。

目前，通過腺樣體切除術(shù)或合并扁桃體切除術(shù)是解除呼吸道阻塞，恢復(fù)患兒正常的鼻呼吸最有效的方法。臨床采用的腺樣體手術(shù)包括：腺樣體刮除術(shù)、內(nèi)鏡下腺樣體動力系統(tǒng)去除術(shù)、內(nèi)鏡下腺樣體等離子射頻消融術(shù)及內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融切除術(shù)等。通過本組對26例采用內(nèi)鏡下低溫等離子消融切除術(shù)，筆者認(rèn)為此法有如下優(yōu)點：(1)由于有內(nèi)鏡的協(xié)助，術(shù)野清晰，鼻咽部暴露清晰，尤其術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管圓枕，避免不可逆的咽鼓管功能障礙，采用腺樣體切割刀頭刮除術(shù)具有一定的盲目性，易存在腺樣體殘留，而且出血較多，需要壓迫止血；(2)由于鼻咽部結(jié)構(gòu)清晰，損傷重要結(jié)構(gòu)的概率降低，同時殘留組織清晰可見不易遺漏，切除徹底；(3)等離子系統(tǒng)可在吸除分泌物的同時，采用生理鹽水沖洗，術(shù)者在內(nèi)鏡下可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點，止血徹底。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)中出血量為(3.88±1.21)ml,明顯少于對照組的(25.38±3.68)ml；治療組術(shù)后疼痛指數(shù)為(4.79±1.53)分，明顯低于對照組的(6.13±1.26)分，說明治療組采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療，術(shù)中出血量明顯減少，且患兒術(shù)后痛苦較小。另外，由于治療組徹底切除了腺樣體組織至頰咽筋膜，包括后鼻孔頂壁；完全暴露咽鼓管圓枕的高度，除腺樣體組織對咽鼓管咽口的壓迫，所以術(shù)后1個月復(fù)查耳內(nèi)鏡時，對照組有5例發(fā)生腺樣體殘留，3例鼓室積液；治療組均未發(fā)生腺樣體殘留和鼓室積液，考慮為對照組有咽鼓管咽口的殘留腺樣體所致。

綜上，采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療兒童腺樣體肥大合并中耳炎安全有效，不但可避免損傷周圍正常組織, 并且可減少術(shù)中出血量，患者術(shù)后痛苦少，值得臨床推廣應(yīng)用。