溫志堅(jiān)，陳 戰(zhàn)， 閆興洲，楊平華，林 茜，劉理軍，張寶華

肝門部膽管癌占膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的50%～70%，早期多無臨床癥狀，常因黃疸而被發(fā)現(xiàn)[1,2]。根治性切除仍是目前治愈肝門部膽管癌和獲得長期生存的最有效方法[3,4]。部分患者因腫瘤進(jìn)展，累及門靜脈、肝動脈、二級膽管根部，需擴(kuò)大半肝甚至行肝三葉切除，才能確保切緣陰性[5,6]。為保證手術(shù)的有效性和安全性，所以對這一部分患者需要有計(jì)劃地增加未來殘余肝的體積和功能，避免和降低肝切除術(shù)后的肝衰竭[7,8]。對肝門部膽管癌的可切除性評估傳統(tǒng)方法主要為CT、MRI、磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等二維影像學(xué)檢查[9,10]，無法立體形象地展示腫瘤浸潤深度、脈管受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及肝臟管道變異情況，也不能精確計(jì)算肝切除后殘肝的體積，會引起術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險。近年來，隨著三維可視化技術(shù)得到較快的發(fā)展，通過三維可視化系統(tǒng)能清晰立體形象地顯示腫瘤的部位、大小、毗鄰、脈管變異情況，測量肝臟各部分的體積，計(jì)算殘肝比，更好地對腫瘤的根治切除進(jìn)行準(zhǔn)確的可切除性評估，制定精密手術(shù)規(guī)劃，特別適用于計(jì)劃性肝切除，有效提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險[11]。本研究回顧性分析應(yīng)用三維可視化技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評估和指導(dǎo)Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者手術(shù)治療，旨在探討其在肝門部膽管癌計(jì)劃性肝切除術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-01至2017-12上海東方肝膽外科醫(yī)院膽道外科收治的Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者36 例為研究對象，其中男16例，女20例，年齡46～68歲，平均(56.9±12.3)歲，中位年齡58歲。術(shù)前平均總膽紅素(268±162)μmol/L，平均直接膽紅素(185±128)μmol/L。平均住院天數(shù)(15.5±12.9) d。腫瘤侵犯右肝動脈1例，侵犯門靜脈壁2例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝門部膽管癌;(2)Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型;(3)愿意接受三維可視化重建評估; (4)計(jì)劃性肝切除行肝門部膽管癌根治術(shù)，術(shù)前行膽道引流及門靜脈栓塞；(5)肝功能Child-pugh分級A級～B級；(6)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并活動性肝炎，肝硬化等基礎(chǔ)疾病無法耐受大手術(shù)者；(2)殘肝比>40%；(3)不愿意接受手術(shù)治療者。本研究經(jīng)上海東方肝膽外科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前評估：術(shù)前完善血常規(guī)、生化、心肺功能、凝血指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物Ca199、CEA、Ca125、CT、MRI、MRCP、吲哚箐綠試驗(yàn)，旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像三維可視化重建，計(jì)算殘肝比。(2)規(guī)劃手術(shù)方案：三維可視化重建后的圖像立體、形象，清晰顯示腫瘤的部位、大小、累及膽管范圍，與肝動脈、門靜脈、肝靜脈、淋巴管的關(guān)系，測量肝臟的各部分的體積(如左半肝、右半肝、左三葉、右三葉、尾狀葉、腫瘤)，按根治性切除理念，模擬切除范圍，計(jì)算殘肝比，如因患者黃疸且殘肝比<40%，無法耐受一期手術(shù)，行計(jì)劃性肝切除。先行健側(cè)經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)減黃，同時行患側(cè)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈栓塞術(shù)(Percutaneous portal vein embolization，PVE)，2～3周后復(fù)查CT，且總膽紅素<85 μmol/L，再次用旭東三維重建評估，測量各部分肝臟體積，計(jì)算殘肝比>40%，且患者一般情況良好，肝功能Child-pugh A～B級，按原計(jì)劃行肝門部膽管癌根治術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 采取右側(cè)肋緣下斜切口或倒“L”切口進(jìn)腹，探查腹腔有無種植轉(zhuǎn)移、第一肝門受累情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(1)清掃淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化廓清，清掃范圍包括N1站和N2站淋巴結(jié)，清掃肝十二指腸韌帶組織和淋巴結(jié)、神經(jīng)叢、肝門區(qū)(12組)，肝總動脈周圍淋巴結(jié)(8組)，胰頭后方淋巴結(jié)(13組)，如三維重建提示腹腔干周圍淋巴結(jié)(9組)，腹主動脈旁淋巴結(jié)(16組)，腸系膜上動脈根部(14組)，胰頭前淋巴結(jié)(17組)腫大，則擴(kuò)大清掃范圍，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃未必能改善預(yù)后，但能提供臨床準(zhǔn)確的分期，對術(shù)后的進(jìn)一步治療方式選擇有指導(dǎo)意義。(2)規(guī)則性肝切除：肝組織切除的范圍根據(jù)不同Bismuth-Corlette分期來施行，Bismuth-Corlette Ⅲa型需切除右半肝或擴(kuò)大右半肝聯(lián)合尾狀葉切除，Ⅲb型需切除左半肝或擴(kuò)大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除，Ⅳ型需切除左三葉或右三葉聯(lián)合圍肝門區(qū)切除、尾狀葉切除，如肝門部腫瘤侵犯膽總管下段及胰頭者，需聯(lián)合肝胰十二指腸切除。(3)累及血管的處理：累及一側(cè)的門靜脈則需切除患側(cè)門靜脈并重建，切除門靜脈長度<4 cm，可直接端端吻合，切除門靜脈長度>4 cm，需自體血管移植或人工血管替代重建，吻合時避免血管的成角畸形導(dǎo)致狹窄。腫瘤侵犯患側(cè)肝動脈，切除后不需要重建；腫瘤侵犯雙側(cè)肝動脈，切除后健側(cè)需吻合重建；(4)膽道重建：肝門部膽管癌根治后膽道重建的主要方式是膽管-空腸黏膜對黏膜的Roux-en-Y吻合，半肝或擴(kuò)大半肝切除術(shù)后的肝管斷端數(shù)目和手術(shù)方式有關(guān)，吻合前需將相鄰肝管整形成較大吻合口，減少肝管空腸吻合口數(shù)目，降低膽汁漏風(fēng)險。

1.4 觀察指標(biāo) 全方位觀察患者肝門部腫瘤的立體三維解剖結(jié)構(gòu)、與周圍肝臟、門靜脈、肝動脈、肝靜脈的關(guān)系，并了解有無膽管、血管的變異情況。測算全肝體積、擬切除肝臟體積、腫瘤體積、殘余肝臟體積。統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、淋巴結(jié)清掃范圍及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前三維重建及手術(shù)規(guī)劃結(jié)果 36例術(shù)前均完成三維重建，結(jié)果清晰顯示肝門部腫瘤的部位、大小，與肝內(nèi)外膽管、肝動脈、肝靜脈、門靜脈的清晰解剖關(guān)系，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時可觀察腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈，脾靜脈、腸系膜上靜脈等分支走向，圖像客觀形象，立體逼真，并可對三維重建圖像任意透明化、旋轉(zhuǎn)、放大、縮小，任意角度觀察腫瘤與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，避免不同醫(yī)師因知識和經(jīng)驗(yàn)的差異而產(chǎn)生不同程度的誤差，影響腫瘤可切除性判斷和精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃。根據(jù)三維重建結(jié)果顯示，Bismuth-Corlette Ⅲa型16例，Ⅲb型8例，Ⅳ12例，三維重建診斷分型診斷準(zhǔn)確率100%。測量平均全肝體積(1386±146)ml，腫瘤平均體積(76±22)ml，預(yù)切除平均肝體積(896±168)ml，殘肝平均體積(490±172)ml，殘肝比(34.5±3.6)%。行膽道引流及門靜脈栓塞后測量平均全肝體積(1462±162)ml，腫瘤平均體積(78±23)ml，預(yù)切除平均肝體積(876±164)ml，殘肝平均體積(586±176)ml，平均殘肝比(41.2±2.6)%。區(qū)域淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大8例，N1站淋巴結(jié)腫大20例，N2淋巴結(jié)腫大8例。36例實(shí)際切除肝臟體積為(887±92)ml，與預(yù)切除肝臟體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.148，P>0.05)。

2.2 手術(shù)情況 36例均順利完成計(jì)劃性肝門部膽管癌根治術(shù)，其中行右半肝+肝門部膽管+肝外膽管+膽囊+尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃14例，擴(kuò)大右半肝肝門部膽管+肝外膽管+膽囊+尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃4例，左半肝+肝門部膽管+肝外膽管+膽囊+尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃10例，擴(kuò)大左半肝+肝門部膽管+肝外膽管+膽囊+尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃2例，左三葉+圍肝門區(qū)切除+肝外膽管+膽囊+尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃2例，右三葉+圍肝門區(qū)切除+肝外膽管+膽囊+尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃2例，左三葉聯(lián)合胰十二指腸切除2例。選擇半肝阻斷切除肝臟。手術(shù)時間(90～320)min，中位手術(shù)時間200 min，出血量(150～1800)ml，平均(396.4±120.23)ml，中位出血量300 ml。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后平均住院天數(shù)(12.9±11.7)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(22.2%)，其中術(shù)后膽汁漏2例，腹腔出血再手術(shù)止血 1 例，中量以上胸腔積液2例，腹腔感染1例，切口感染1例，肺部感染1例，均經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。36例均未出現(xiàn)術(shù)后肝衰竭，無死亡病例。所有患者術(shù)后1個月復(fù)查，CA199、肝功能正常，一般情況良好。

2.4 典型病例 患者因“全身皮膚鞏膜黃染2周”入院，伴皮膚瘙癢、尿黃、白陶土樣便，無畏寒發(fā)熱、無腹痛腹脹，無惡心嘔吐等癥狀。查體：神志清楚，全身皮膚黃染；腹軟，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：TBIL 246 μmol/L, DBIL 186 μmol/L，CA199>1000 U/ml，入院行CT、MRI、MRCP(圖1A、B)，三維可視化重建診斷為肝門部膽管癌(Ⅳ型)(圖1C、D)，且腫瘤侵犯門靜脈右支，擬行右半肝切除、膽囊及肝外膽管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、左肝管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)。術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)，精準(zhǔn)評估肝臟各部分肝體積，全肝臟體積2228.8ml，左半肝體積820.7 ml，右半肝體積1401.2 ml，占位體積6.9 ml，殘肝比=左半肝820.7/全肝體積2228.8=36.8%。通過三維可視化技術(shù)計(jì)算剩余肝體積<40%，無法行外科手術(shù)，行ENBD(鼻膽管放置于左肝管)，3 d后行右側(cè)門靜脈栓塞術(shù)，決定待左肝體積代償性增大后再考慮行外科手術(shù)治療。PVE后3周后行術(shù)后三維重建，見圖2。肝臟體積1605.0 ml，左半肝體積866.7 ml，右半肝體積735.4 ml，占位體積7.0 ml，總膽紅素34.8 umol/L，剩余殘肝體積=左半肝866.7/全肝體積1605.0=54%，按計(jì)劃順利完成肝門部膽管癌根治術(shù)(圖3)。

圖1 肝門部膽管癌患者術(shù)前影像及三維重建

圖2 肝門部膽管癌患者行右側(cè)門靜脈栓塞術(shù)后三維重建

圖3 肝門部膽管癌根治術(shù)圖片

3 討 論

肝門部膽管癌為膽道常見的惡性腫瘤，因腫瘤位置特殊，常累及重要血管、膽管，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，一直是肝膽外科的疑難雜癥[2,12]。肝門部膽管癌的可切除性評估主要依據(jù)以下幾個方面：(1)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)腫瘤侵犯膽管的程度，累及膽管樹及鄰近受累組織(包括肝臟組織、血管)能否達(dá)到全維度R0切除；一般認(rèn)為，段肝管是近端肝管切除的極限點(diǎn)，超過極限點(diǎn)即為不能獲得R0切除。右肝擴(kuò)大切除時，極限點(diǎn)為U點(diǎn)(門靜脈矢狀部)；左肝擴(kuò)大切除時，極限點(diǎn)為P點(diǎn)(門靜脈右前支、右后支的分叉部)；(3)是否侵犯肝動脈、門靜脈及肝靜脈，血管切除后是否能夠重建，保證肝臟血管結(jié)構(gòu)的完整性，確保有肝動脈、門靜脈供血以及肝靜脈回流；(4)預(yù)留肝臟的功能性體積不小于總肝體積的30%～40%。對于肝功能Child-Pugh A級，膽紅素正常，吲哚氰綠試驗(yàn)(indocyaninegreen，ICG) R15<10%的無肝臟基礎(chǔ)疾病患者，殘肝比≥總肝體積的30%即可達(dá)到安全肝切除。對于有梗阻性黃疸患者，殘肝比≥總肝體積的40%，如合并有肝硬化、殘肝萎縮，殘肝比應(yīng)盡量增大，或者需要膽道引流，肝功能改善后擇期手術(shù)治療[1,12]。

以往對腫瘤的影像學(xué)資料評估主要通過彩超、CT、MRI和MRCP等傳統(tǒng)二維影像學(xué)資料[13]，具有較大局限性：(1)不能全貌立體的顯示腫瘤的位置、大小、累及膽管的長度深度及與周圍重要管道的毗鄰關(guān)系；(2)缺乏發(fā)現(xiàn)變異膽管、血管的能力；(3)難以準(zhǔn)確測算肝臟各部分體積及殘肝體積；(4)因不同醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)差異和經(jīng)驗(yàn)累積的差異而產(chǎn)生主觀的不同程度的偏差，往往影響手術(shù)根治與否的決策。本研究充分應(yīng)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)影像技術(shù)，將二維CT圖像轉(zhuǎn)化為三維立體成像，能夠客觀、立體、全面、清晰的顯示腫瘤沿膽管樹侵及的范圍。對肝內(nèi)是否轉(zhuǎn)移，第一肝門門靜脈、肝動脈的毗連關(guān)系，脈管變異情況，回流區(qū)域腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，血管是否需要切除重建，仿真肝切除的范圍及殘肝比測算[11]，有重要作用。特別是對擴(kuò)大肝切除的極限范圍的精準(zhǔn)定位及精準(zhǔn)規(guī)劃意義重大，在腫瘤可切除性判斷方面客觀、精確，避免因臨床經(jīng)驗(yàn)，人為因素導(dǎo)致影響治療決策[14]。有研究顯示，膽道系統(tǒng)的三維重建對肝門部膽管癌的臨床分型準(zhǔn)確率達(dá)87%，對腫瘤侵犯門靜脈的敏感度為75%，對腫瘤侵犯肝動脈的敏感度為100%[15]。本研究36例的三維可視化重建臨床分型準(zhǔn)確率高達(dá)100%，證明三維可視化重建可指導(dǎo)制定術(shù)前精密的手術(shù)方案，并且部分患者根據(jù)術(shù)前重建分析擴(kuò)大了切除范圍，確保了手術(shù)的根治性切除。

多項(xiàng)研究表明，擴(kuò)大肝切除可提高肝門部膽管癌的手術(shù)根治機(jī)會[6,16-18]，對于一些有手術(shù)機(jī)會而殘肝體積無法耐受一期切除的患者，我們建議采用“計(jì)劃性肝切除”進(jìn)行治療[7]，即有計(jì)劃地增加功能性殘肝體積，確保腫瘤達(dá)到全維度R0手術(shù)，提高了計(jì)劃性肝切除的精準(zhǔn)性和安全性[3]。本研究計(jì)劃性肝切除的具體實(shí)施步驟包括，第一步為選擇性的膽道引流，一般選擇預(yù)留側(cè)肝臟的膽道引流，使膽紅素降至85 μmol/L以下，膽道引流的方法主要有經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流PTBD，內(nèi)鏡逆行膽管支架和內(nèi)鏡逆行鼻膽管引流，膽道引流需要根據(jù)腫瘤梗阻部位，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，操作者醫(yī)療技術(shù)水平綜合來評估決定。第二步為健側(cè)肝臟的代償性增生，目前可行且臨床應(yīng)用較多的有三種方法：(1)PVE是目前增加功能性殘肝體積首選的方法[19,20]，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，簡單易操作，缺點(diǎn)是一般PVE術(shù)后需要2～3周健側(cè)肝臟體積才可增加30%～50%，等待時間長容易導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展、播散。采用的栓塞劑有鋼圈，明膠海綿，碘化油，氰基丙烯酸酯等，鋼圈的效果較可靠且永久。(2)聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二期肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)[21,22]，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹進(jìn)行，創(chuàng)傷大，目前國內(nèi)有一些肝膽專科中心已經(jīng)能夠腹腔鏡下施行該術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)是肝臟再生速度快，缺點(diǎn)是患者短時間內(nèi)經(jīng)歷二次手術(shù)，創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率明顯升高。(3)經(jīng)皮微波消融肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合門靜脈栓塞來施行計(jì)劃性肝切除[23]。此種手術(shù)方式避免了ALPPS一期的開腹手術(shù)創(chuàng)傷及粘連，也改進(jìn)了ALPPS術(shù)中導(dǎo)致擠壓致腫瘤播散的風(fēng)險，缺點(diǎn)就是微波消融的界限難以精準(zhǔn)，破壞血供，導(dǎo)致健側(cè)肝臟醫(yī)源性損傷，且操作難度大，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師和肝膽?？漆t(yī)師的精細(xì)配合，難以廣泛推廣。本研究主要采用健側(cè)PTCD或ENBD膽道引流，膽紅素有效下降，肝功能明顯改善，健側(cè)肝臟代償性增生效果良好，順利完成計(jì)劃性肝門部膽管癌根治術(shù)，術(shù)后患者未造成嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)此方法可行有效，是進(jìn)展型肝門部膽管癌獲得根治性切除的有效方法。

三維可視化重建能個體化評估癌灶浸潤范圍及其與肝門區(qū)脈管的立體解剖構(gòu)筑及其變異特征，測量腫瘤及各部分肝臟體積，準(zhǔn)確施行可切除性評估。對進(jìn)展期肝門部膽管癌，經(jīng)三維可視化重建評估后如有手術(shù)機(jī)會，均可一期行膽道引流，門靜脈栓塞，二期進(jìn)行肝門部膽管癌計(jì)劃性肝切除，手術(shù)成功率高，安全性良好?？傊S可視化技術(shù)能夠?qū)Ω伍T部膽管癌術(shù)前進(jìn)行精確評估、精準(zhǔn)規(guī)劃，優(yōu)化治療方案，提高R0手術(shù)率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。