郭青淑

（河北省沙河市人民醫(yī)院，河北 沙河 054100）

0 引言

分娩主要是指胎兒脫離產(chǎn)婦身體的過程，是一個(gè)復(fù)雜并且特殊的自然生物學(xué)過程[1-2]，共分為3個(gè)產(chǎn)程，即宮口擴(kuò)張期、胎兒娩出期以及胎盤娩出期[3]。在分娩過程中因?yàn)閷m縮所造成的疼痛會貫穿在整個(gè)產(chǎn)程，這種疼痛會造成產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、緊張以及恐懼等負(fù)面影響，進(jìn)而提升產(chǎn)婦對疼痛的敏感性[4]。疼痛還會使產(chǎn)婦的精神長時(shí)間處于一種高度緊張狀態(tài)，再加上在分娩過程中體力的過度消耗，最終會導(dǎo)致產(chǎn)力匱乏、產(chǎn)程延長[5]，對產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重影響。羅哌卡因是臨床上常用的一種長效酰胺類局部麻醉藥物，能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道，從而阻斷神經(jīng)興奮劑的傳導(dǎo)。這種藥物對產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的毒性較小，并且對母嬰安全沒有負(fù)面影響，但臨床上對其最為合適的濃度尚未下定論。氣囊仿生助產(chǎn)作為一種新的產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)，符合自然分娩的生理規(guī)律，能夠大大縮短產(chǎn)程，緩解疼痛感有助于產(chǎn)婦的分娩，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率[6-7]。因此，本課題擬通過觀察分析潛伏期應(yīng)用不同濃度羅哌卡因聯(lián)合氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦分娩的影響，為進(jìn)一步提高分娩質(zhì)量提供新的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取我院2016 年11月至2017 年12 月接診的120 例住院分娩產(chǎn)婦作為研究對象進(jìn)行臨床研究，隨機(jī)分為A、B、C、D 四組，四組間年齡、孕周、體重等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。診斷納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠；②無麻醉禁忌證；③無精神病病史；④產(chǎn)婦及其家屬均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心、肝、肺等功能障礙產(chǎn)婦、具有妊娠合并癥的產(chǎn)婦以及存在凝血障礙的產(chǎn)婦。

表1 各組一般資料比較（）

表1 各組一般資料比較（）

1.2 治療方法

①氣囊仿生助產(chǎn)：當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，對產(chǎn)婦實(shí)施氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)的單擴(kuò)法。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大≥4cm 時(shí)，所有符合適應(yīng)證者取截石位，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾并且嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。首先實(shí)施人工破膜（已破膜者免除），沒有嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫以及羊水污染者，擴(kuò)張陰道上段1～2 次，逐步擴(kuò)張氣囊到直徑8cm，并保持3～5min。接著擴(kuò)張陰道下段1～2 次，氣囊直徑到6cm 即可，同樣保持3～5min。②羅哌卡因麻醉：當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期、宮口張開達(dá)1cm 并且宮縮規(guī)律時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房，常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征以及胎兒心率，將上肢靜脈通道開放，行L2～3隙硬膜外穿刺，頭側(cè)置管固定。首先給予患者預(yù)先配置好的不同濃度的羅哌卡因5mL，若5min 后產(chǎn)婦無腰麻征象則再次給予羅哌卡因10mL，最后接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛。A 組產(chǎn)婦采用常規(guī)方式進(jìn)行分娩，B、C、D 組分別在氣囊仿生助產(chǎn)分娩的基礎(chǔ)上，于潛伏期分別應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因（0.075%、0.1%、0.125%）。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄產(chǎn)婦注藥前，注藥后10min、30min、60min 時(shí)的VAS 評分，VAS 評分≤3 分時(shí)即認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效；②比較四組產(chǎn)婦潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間；③采用Bromage 評分評估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯：雙下肢活動(dòng)自如記為0 分；雙下肢活動(dòng)自如，但卻有麻木感記為1 分；只能曲膝和雙腳記為2 分；只能活動(dòng)雙腳記為3 分；雙下肢不能活動(dòng)記為4 分；④記錄新生兒出生后1min、5min以及10min 的Apgar 評分；⑤記錄比較四組產(chǎn)婦瘙癢、下肢麻木感以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組指標(biāo)之間的比較采用方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦注藥前后VAS 評分的比較

B、C、D 組在注藥后10min、30min 以及60min的VAS 評分均顯著低于注藥前，同時(shí)也明顯低于A組注藥后同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分（P＜0.05）；此外，B、C、D 三組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組治療前后VAS 評分比較（,分）

表2 四組治療前后VAS 評分比較（,分）

注：與同組注藥前比較，1)P＜0.05；與A 組同時(shí)間點(diǎn)比較，2)P＜0.05。

2.2 四組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

B、C、D 組的潛伏期時(shí)程較A 組明顯減少（P＜0.05），且B、C 組的時(shí)程較D 組又有進(jìn)一步降低（P＜0.05）；同時(shí)B、C、D 組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的時(shí)程均顯著低于A 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，四組的第三產(chǎn)程時(shí)程相比，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 四組產(chǎn)婦Bromage 評分比較

B、C、D 組產(chǎn)婦Bromage 評分為0 分的比例顯著高于A 組產(chǎn)婦（P＜0.05），且B、C 組的評分較D 組又進(jìn)一步升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，B、C 組評分為1 分的比例也顯著高于A 組，評分為2 分比例在四組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（,分）

表3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（,分）

注：與A 組比較，1)P＜0.05；與D 組比較，2)P＜0.05。

表4 四組產(chǎn)婦Bromage 評分比較[n(%)]

2.4 四組新生兒Apgar 評分比較

B、C、D 組新生兒出生后1min、5min 以及10min的Apgar 評分均顯著高于A 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 四組新生兒Apgar 評分比較（,分）

表5 四組新生兒Apgar 評分比較（,分）

注：與A 組比較，1)P＜0.05。

2.5 四組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

在瘙癢、下肢麻木感以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率方面，B、C、D 組的發(fā)生率顯著低于A 組，差異顯著（P＜0.05）。此外，B 組的不良反應(yīng)發(fā)生率較C、D 組又有進(jìn)一步的降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 四組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

分娩作為一種自然而又復(fù)雜的生理過程，其決定因素主要為四大因素，分別為產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒及精神心理因素。疼痛是陰道分娩產(chǎn)婦所必須要面對的一種生理反應(yīng)，其在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)的評級中僅次于燒灼傷痛。劇烈的疼痛能夠增加產(chǎn)婦的神經(jīng)敏感性，加重疼痛程度。最終導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，甚至引發(fā)并發(fā)癥。應(yīng)激反應(yīng)能夠?qū)е拢海?）子宮收縮受到抑制，產(chǎn)程延長，造成產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）腎上腺素釋放增加，引起產(chǎn)婦血壓上升以及心動(dòng)過速；（3）過度通氣、耗氧量增加最終引起胎兒低氧血癥和酸中毒[8]。既往臨床為了保守起見，常對宮縮乏力以及產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)雖能在一定程度上減少母嬰死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但是其遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥卻會對母嬰的健康造成一系列不良影響。因此，在產(chǎn)婦分娩過程中，選擇合適的助產(chǎn)技術(shù)，降低產(chǎn)婦疼痛、縮短產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量具有重要意義。

目前臨床上主要采用硬膜外應(yīng)用羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其具有關(guān)閉神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道的功能[9]，進(jìn)而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)的過程，并且毒性較小[10-11]。此外，產(chǎn)婦應(yīng)用此藥物時(shí)，肢體仍然可以正?；顒?dòng)，因此可以促進(jìn)宮頸擴(kuò)張以及減少第一產(chǎn)程時(shí)間[12]。不同濃度的羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)以及感覺的作用是不同的。特別是在低濃度時(shí)，椎管內(nèi)應(yīng)用羅哌卡因即可表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯分離，從而阻斷了產(chǎn)婦對疼痛的感覺[13-14]，但又不會對產(chǎn)婦產(chǎn)程中的自行用力以及產(chǎn)后子宮收縮造成影響。但臨床上對其最為合適的應(yīng)用濃度尚未下定論，在濃度使用方面還有較多爭議，在潛伏期使用羅哌卡因的分娩鎮(zhèn)痛模式已成為研究的熱點(diǎn)之一。國內(nèi)曲元[15]推薦：羅哌卡因的濃度范圍為0.075%～0.2%，因此本研究中我們在潛伏期采用0.075%～0.125%的羅哌卡因。氣囊助產(chǎn)能縮短產(chǎn)程機(jī)制是因?yàn)槠渚哂小胺律浴?，能夠提前模擬胎頭作用并采用機(jī)械性的刺激來擴(kuò)張宮頸口，反射性增加內(nèi)源性縮宮素以及前列腺素的分泌，進(jìn)而促使產(chǎn)婦宮頸軟化、擴(kuò)張，使陰道內(nèi)部的阻力減少，有利于胎先露下降與旋轉(zhuǎn)，最終有助于產(chǎn)婦的分娩，縮短產(chǎn)程并能緩解產(chǎn)婦的疼痛感，使剖宮產(chǎn)率大大降低[16]。基于以上認(rèn)識，本課題在使用氣囊仿生助產(chǎn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合潛伏期應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因，將手術(shù)與藥物兩種方法相結(jié)合，以期取得更好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，在注藥后不同時(shí)間點(diǎn)B、C、D 三組的VAS 評分均顯著低于本組注藥前且低于注藥后同時(shí)間點(diǎn)A 組的評分（P＜0.05），這說明B、C、D 三組的鎮(zhèn)痛效能基本相當(dāng)；此外，在產(chǎn)程方面發(fā)現(xiàn)，B、C、D 組的潛伏期時(shí)程較A 組明顯減少（P＜0.05），且B、C 組的時(shí)程較D 組又有進(jìn)一步降低（P＜0.05）。同時(shí)B、C、D 組的第一、二產(chǎn)程的時(shí)程均顯著低于A組（P＜0.05）。這說明B、C、D 三組均能縮短產(chǎn)婦潛伏期、第一、二產(chǎn)程時(shí)程，但B、C 組更能進(jìn)一步顯著縮短產(chǎn)婦潛伏期時(shí)程，即0.075%、0.1%羅哌卡因聯(lián)合氣囊助產(chǎn)在縮短產(chǎn)程方面作用更為顯著；同時(shí)在Bromage 評分方面，B、C、D 組產(chǎn)婦為0 分的比例顯著高于A 組產(chǎn)婦（P＜0.05），且B、C 組的評分較D 組又進(jìn)一步升高（P＜0.05），說明B、C 組對產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的效果更為輕微，在有相同鎮(zhèn)痛效果的前提下，應(yīng)選擇較小濃度的羅哌卡因；進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，B、C、D 組新生兒出生后1min、5min 以及10min 的Apgar 評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著高于A 組，且B 組的不良反應(yīng)發(fā)生率較C、D 組又有進(jìn)一步的降低（（P＜0.05），說明0.075%的羅哌卡因聯(lián)合氣囊助產(chǎn)更能降低產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的臨床作用。

綜上所述，在潛伏期應(yīng)用0.075%羅哌卡因聯(lián)合氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)，兩者能夠相互配合，互惠互補(bǔ)，更好地縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛感以及對產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的效果，同時(shí)還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于提高產(chǎn)科質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。