劉志杰，趙黨生★,2，李洋洋，曹思齊，湯勝男

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

0 引言

神經(jīng)性皮炎又名慢性單純性苔蘚，是以陣發(fā)性劇癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病[1]。北宋《圣濟(jì)總錄》[2]提出的“牛皮癬”得到了中醫(yī)學(xué)家的廣泛沿用，因其皮損狀如牛領(lǐng)之皮，厚而且堅(jiān)，故名。本病因多發(fā)于頸項(xiàng)易摩擦部位，故亦稱(chēng)謂“攝領(lǐng)瘡”。趙黨生教授為省級(jí)名中醫(yī)、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期投身于中醫(yī)外科學(xué)的臨床、教學(xué)和科研工作，其運(yùn)用火針療法治療頑固性、難治性皮膚病在臨床上取得了良好的效果。筆者有幸隨趙黨生教授跟診學(xué)習(xí)，切實(shí)體會(huì)到運(yùn)用火針聯(lián)合中藥的方法治療神經(jīng)性皮炎的效果尤為突出，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

趙黨生教授不但繼承了古代醫(yī)家們有關(guān)牛皮癬的理論，并且對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)一步完善、拓展，突出現(xiàn)代社會(huì)中緣由焦慮、緊張、失眠等神經(jīng)精神及心理因素，認(rèn)為本病是一種有癢感的心身性皮膚病[3]。其中神經(jīng)焦慮狀態(tài)是神經(jīng)性皮炎患者發(fā)病的重要因素之一，是患者的重要情志障礙，不僅妨礙本病的康復(fù)，而且增加病情的頑固性和復(fù)雜性。本病由內(nèi)、外多種因素聯(lián)合致病，外因多為風(fēng)濕熱之邪蘊(yùn)阻肌膚或硬領(lǐng)等外來(lái)機(jī)械刺激誘發(fā)致病。在內(nèi)因方面，趙教授將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“神經(jīng)、精神因素致病”觀點(diǎn)[4-6]和中醫(yī)情志致病學(xué)說(shuō)結(jié)合，指出內(nèi)在因素多為精神過(guò)度緊張、焦慮憂郁，心神失守，心火偏盛，經(jīng)絡(luò)失疏，以致氣血運(yùn)行失職，凝滯肌膚所致；或情志不遂，肝失疏泄，氣郁化火，肝火郁滯，氣血失和，導(dǎo)致皮膚干燥枯槁、陣發(fā)性劇癢。最后，病久失治誤治，陰液耗傷，營(yíng)血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，肌膚失去濡養(yǎng)，以致皮膚粗糙肥厚，狀如枯木。

2 治療方法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者法也?！薄巴饪浦ǎ钪赝庵??！迸c內(nèi)服藥物相比，外治法直達(dá)病所，針對(duì)性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便，起到以外治內(nèi)，扶正祛邪，治愈疾病的重要作用。趙黨生教授強(qiáng)調(diào)外治法以火針治療為主，內(nèi)治法以口服中藥調(diào)理臟腑為主。

2.1 火針療法

2.1.1 針具的選擇

火針針具粗細(xì)選擇的考量因素主要是火針刺激量與患者的疼痛耐受程度。刺激量是機(jī)體在受到針刺時(shí)所產(chǎn)生的反應(yīng)量，火針刺激量的大小強(qiáng)弱決定著臨床療效的優(yōu)劣。針體愈粗，刺激量愈大，疼痛愈甚；針體愈細(xì)，刺激量愈小，疼痛愈緩；趙老師倡導(dǎo)為了獲得臨床療效的最大化和患者對(duì)疼痛耐受的依從性以及便于留針期間的補(bǔ)瀉手法操作，選用硬質(zhì)合金材料制成的尖頭盤(pán)龍柄細(xì)火針（0.5mm×50mm）或者改良“毫火針”（0.35mm×30mm 普通不銹鋼毫針）做火針針具。這種毫火針燒針時(shí)不燙手，燒紅時(shí)不軟針，針刺時(shí)疼痛輕微，便于長(zhǎng)時(shí)間使用。

2.1.2 火針的選穴

火針屬于針灸技術(shù)的一種，其選穴亦應(yīng)遵循針灸選穴的一般原則。關(guān)于火針治療神經(jīng)性皮炎的選穴方法，多數(shù)報(bào)道以皮損局部為主[7-11]，僅有少量報(bào)道配合辨證選穴[12]。趙老師結(jié)合臨床，參考最新專(zhuān)家共識(shí)[13]，在臨床上以火針治療神經(jīng)性皮炎時(shí)，一般選取皮損局部施術(shù)。

2.1.3 火針的刺法

趙老師用火針治療神經(jīng)性皮炎的刺法按針刺密度分為密刺法、散刺法兩種，具體參照《針灸操作技術(shù)第12 部分·火針》[14]進(jìn)行操作。密刺法主要適用于粗糙肥厚、角化過(guò)度的重癥患者，在皮損處施以密集刺激，每針間隔不超過(guò)1.0cm 為宜，以足夠的火力熱量消堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)皮損組織的新陳代謝，使增生角化的苔蘚樣變迅疾變薄軟化消散；散刺法主要適用于以瘙癢、密集成群的扁平丘疹為主的早期患者，在皮損處施以疏散刺激，每針間隔在1.5-2.0cm 左右，具有開(kāi)門(mén)驅(qū)邪、理氣活血的功效，從而止癢、溫通經(jīng)絡(luò)以改善局部氣血的運(yùn)行。

2.1.4 火針刺入的深度

趙老師強(qiáng)調(diào)，火針刺入的深淺不能按毫針的標(biāo)準(zhǔn)，不以有無(wú)氣至或以手法定深淺，而要以神經(jīng)性皮炎患者病位的深淺、皮損的厚薄不同而定刺入的深度。一般項(xiàng)部、腰腹部、臀部等皮膚較豐厚處可深刺，骶尾部、小腿伸側(cè)、肘膝足踝、額部、肋間等皮膚菲薄處則淺刺。理論上以穿透表皮層刺至真皮淺層為度，實(shí)際操作時(shí)以刺入皮損處松手后針柄直立不倒為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.5 行針?lè)绞脚c補(bǔ)瀉手法

火針療法通常以快進(jìn)疾出為主，大部分情況不留針。趙老師根據(jù)《千金翼方》所載的“大癥塊，當(dāng)停針，轉(zhuǎn)動(dòng)須臾為佳?！闭J(rèn)為火針療法應(yīng)遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治、虛實(shí)補(bǔ)瀉的原則，要求火針刺入穴位或皮損后，需要留針1 分鐘后出針。留針期間可行各種補(bǔ)瀉手法，使火針的熱力緩慢消散，并通過(guò)補(bǔ)瀉手法扶正祛邪。治療神經(jīng)性皮炎患者時(shí)，具體操作如下：施術(shù)部位常規(guī)碘伏消毒后，將點(diǎn)燃的酒精燈盡量靠近施術(shù)區(qū)域。左手持燈，右手持針，將火針燒至發(fā)紅、發(fā)白后迅速刺入皮損。刺入后立即配合捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法：對(duì)于實(shí)證者宜瀉之，以拇指向后用力重，向前用力輕者為瀉法；對(duì)于虛證者宜補(bǔ)之，以拇指向前用力重，向后用力輕者為補(bǔ)法。補(bǔ)瀉手法行針1 分鐘后出針，再根據(jù)病情需要確定下一個(gè)針刺部位，按上法繼續(xù)施術(shù)。

2.2 內(nèi)治方法

趙黨生教授在神經(jīng)性皮炎的辨證論治時(shí)強(qiáng)調(diào)，首先要注意局部辨證和全身辨證相互結(jié)合，在皮損多局限、病程久遠(yuǎn)且易反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)性皮炎診治中更要以局部辨證為主；其次要按疾病的分期分型論治。

清肝瀉火：此法適用于明顯伴有情志不遂癥狀的患者，肝氣郁結(jié)化火使氣血不和，皮膚干枯瘙癢，治療以清瀉肝膽實(shí)火的藥物為主。具體表現(xiàn)為皮損呈有聚集傾向的圓形或多角形扁平丘疹，皮色正?；蚵约t，表面光澤；伴有心煩易怒，夜寐不安，咽干口苦，每遇情緒波動(dòng)時(shí)瘙癢加重；舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為肝郁化火證。治以疏肝理氣，清肝瀉火。方以龍膽瀉肝湯加減。常用藥物有龍膽草、炒黃芩、梔子、澤瀉、木通、車(chē)前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草等。若瘙癢甚者，可加苦參、白鮮皮、地膚子；大便秘結(jié)者加大黃、枳殼。

祛風(fēng)清熱利濕：此法適用于感受明顯風(fēng)濕熱邪的患者，風(fēng)濕熱邪搏結(jié)肌膚發(fā)為本病，治療以祛風(fēng)清熱利濕的藥物為主。具體表現(xiàn)為丘疹逐漸擴(kuò)大，相互融合成片，呈淡褐色，繼之局部皮膚枯槁、粗糙、脫屑，皮嵴隆起，皮溝加深，皮紋加寬，互相交錯(cuò)而成苔蘚樣變，瘙癢時(shí)作，夜間加重；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃膩，脈濡或數(shù)。辨證為風(fēng)濕蘊(yùn)膚證。治以祛風(fēng)利濕，清熱止癢。方以消風(fēng)散加減。常用藥物有當(dāng)歸、生地黃、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、知母、苦參、胡麻仁、蒼術(shù)、牛蒡子、生石膏、甘草、木通等。

養(yǎng)血潤(rùn)燥：此法適用于病久血虛生風(fēng)化燥的患者，患者多因營(yíng)血、陰液虧虛，肌膚失養(yǎng)，呈干燥枯木狀，治療以補(bǔ)血生津藥物為主，輔以祛風(fēng)藥物。具體表現(xiàn)為皮損狀如枯木，色淡或灰白，肥厚變硬似牛皮；心悸怔忡，失眠健忘，女子可伴有月經(jīng)不調(diào)；自覺(jué)陣發(fā)性奇癢，搔抓不知痛楚；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。辨證為血虛風(fēng)燥證。治以養(yǎng)血潤(rùn)燥，熄風(fēng)止癢。方以當(dāng)歸飲子加減。常用藥物有當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、炒白蒺藜、防風(fēng)、荊芥、制何首烏、黃芪，炙甘草等。伴有陰液虧虛者加麥冬、玄參；睡眠不佳者加夜交藤、珍珠母。

3 典型醫(yī)案

高某，女，41 歲。初診日期：2019 年6 月30 日。主訴：雙肘、左耳后、項(xiàng)部皮疹伴瘙癢半年，加重半月?；颊甙肽昵吧鲜霾课怀霈F(xiàn)圓形扁平丘疹伴瘙癢，后扁平丘疹逐漸融合成片，互相交錯(cuò)而成苔蘚樣變，呈淡褐色，自覺(jué)夜間陣發(fā)性奇癢，搔抓不知痛楚。近半月上述癥狀加重，睡眠欠佳，患者為求診治，遂至我科門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：雙肘關(guān)節(jié)伸側(cè)、左耳后、項(xiàng)部皮損粗糙肥厚，呈深褐色，皮嵴隆起，皮溝加深。舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：神經(jīng)性皮炎（牛皮癬），血虛風(fēng)燥證。治以養(yǎng)血潤(rùn)燥，熄風(fēng)止癢。處方以當(dāng)歸飲子加減：荊芥12g，防風(fēng)12g，炙黃芪15g，炒蒺藜12g，生地黃12g，白芍12g，酒當(dāng)歸15g，川芎12g，制何首烏12g，夜交藤15g、珍珠母30g（先煎）、炙甘草6g。7 劑，水煎服，一日一劑，一日三次，每次250mL，飯后半小時(shí)溫服。同時(shí)施以火針密刺法配合留針行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每周一次。2019 年7 月7 日復(fù)診，患者自訴火針治療當(dāng)日瘙癢即減大半，4 天后瘙癢消失。目前肥厚皮損明顯變薄，睡眠明顯改善。效不更方，略作加減再進(jìn)7 劑，仍按上法火針治療1 次而告愈。3 月后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 討論

臨床治療神經(jīng)性皮炎的基本目標(biāo)是止癢和解除皮損，關(guān)鍵在于突破“瘙癢-搔抓-瘙癢”這一惡性循環(huán)。但是，瘙癢機(jī)制復(fù)雜，瘙癢介質(zhì)眾多，臨床用藥難以對(duì)因治療，這是瘙癢性疾病難治愈、易復(fù)發(fā)的主要原因之一。有研究指出，同一類(lèi)感覺(jué)神經(jīng)元可以同時(shí)感受熱痛與癢等不同類(lèi)型的刺激[15]，當(dāng)這一類(lèi)初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元所受刺激達(dá)不到痛覺(jué)的閾值時(shí)則表現(xiàn)為癢。趙老師認(rèn)為，火針可使皮膚的“癢”迅速轉(zhuǎn)化為“痛”而達(dá)到止癢的目的。隨著對(duì)瘙癢機(jī)制的深入研究，復(fù)雜的信號(hào)通路逐漸浮現(xiàn)，火針止癢的微觀機(jī)制包括致癢因子與選擇性受體、傳入神經(jīng)纖維和腦網(wǎng)絡(luò)癢覺(jué)表達(dá)特定區(qū)域三個(gè)部分協(xié)同完成，三者之間密切聯(lián)系。如李晶晶[16]、張其鎮(zhèn)[17]、楊靜芬[18]等研究結(jié)果表明火針可以通過(guò)直接破壞或是減少瘙癢介質(zhì)，從而減少癢感神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生，來(lái)達(dá)到止癢的目的。另外有學(xué)者根據(jù)Dhond RP[19]的研究成果推測(cè)，通過(guò)火針強(qiáng)烈的針刺感，可快速、有效抑制大腦產(chǎn)生癢覺(jué)，緩解搔抓欲望。中醫(yī)學(xué)從病機(jī)上講氣血不和則為癢，氣血不通則為痛。從癥狀輕重上講“癢為痛之漸，痛為癢之甚。”火針直接作用于表皮與真皮之間，提高痛覺(jué)從而降低癢覺(jué)起到立竿見(jiàn)影的止癢效果?；疳樍己玫闹拱W效果打破了“瘙癢-搔抓-瘙癢”這一惡性循環(huán)，這是火針能夠治療神經(jīng)性皮炎的關(guān)鍵。

另外，已有研究顯示[20]：火針正是利用其損傷、炭化、激活、促進(jìn)、吸收、排出和協(xié)同等機(jī)制使肥厚粗糙、苔蘚樣變的牛皮癬快速治愈的。趙老師強(qiáng)調(diào)火針有效治愈牛皮癬的機(jī)制可能在于：第一，火針刺入皮損后，周?chē)±斫M織被灼傷壞死，刺激周?chē)＝M織將壞死的病理組織吸收，然后缺損的組織通過(guò)周?chē)】到M織的再生進(jìn)行修復(fù)，重新恢復(fù)原有的正常皮膚組織；第二，火針直接刺激皮損，病變組織被灼至炭化，粘連的組織得到疏通松解，局部血液循環(huán)狀態(tài)隨之改善，利于疾病的恢復(fù)；第三，趙黨生教授結(jié)合國(guó)醫(yī)大師賀普仁先生的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[21]，在原有針刺操作的基礎(chǔ)上配合補(bǔ)瀉行針手法，既發(fā)揮了火針的治療作用，又拓展出普通針刺補(bǔ)瀉行針的功效，使火針的治療效果大大提高。針灸治療神經(jīng)性皮炎療效已經(jīng)被肯定[22]?；疳樎?lián)合內(nèi)服中藥更是能夠作用于臟腑-經(jīng)絡(luò)-肌腠之間，加強(qiáng)了祛風(fēng)透邪、除濕清熱的局部作用，放大了激發(fā)經(jīng)氣、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、養(yǎng)血潤(rùn)燥之全身功效，從而在神經(jīng)性皮炎的治療中取得良好療效。