沙 琳，謝鵬留，游王杰，周光華

(1.重慶市第九人民醫(yī)院保健科 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共與管理衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室 401331；3.重慶市第九人民醫(yī)院感染科 400700；4.重慶市北碚區(qū)疾病預(yù)防控制中心 400700)

據(jù)WHO估算，全球結(jié)核潛伏感染人群約17億，占全球人群的1/4左右。結(jié)核病高發(fā)病率國(guó)家新發(fā)病患者依然占到了全球新發(fā)病患者數(shù)的87%。其中，中國(guó)的結(jié)核病新發(fā)患者約為86.6萬，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率排名較前，高于俄羅斯(54/10萬)和巴西(45/10萬)。結(jié)核病已成為我國(guó)近年來主要的公共衛(wèi)生問題，在青年人群中發(fā)病率較高，對(duì)我國(guó)青年人群的身體健康及社會(huì)安定有著直接的影響。

近年來，我國(guó)中學(xué)生結(jié)核病疫情多次發(fā)生[1-2]，研究表明，2009-2013年全國(guó)共報(bào)道了21起結(jié)核病聚集性群體疫情事件，其中大多數(shù)出現(xiàn)在學(xué)校[3-6]。學(xué)校人群高度集中，一旦發(fā)生傳染病，易引起傳播，且學(xué)生感染結(jié)核菌后易患結(jié)核病，一旦發(fā)生活動(dòng)性、傳染性肺結(jié)核，若不采取及時(shí)有效的疫情處置措施，容易在極短的時(shí)間內(nèi)造成廣泛的傳播流行，極有可能導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件，引起學(xué)生、家庭和社會(huì)的強(qiáng)烈反響[7]，給學(xué)生的身體健康造成損害，且可能影響學(xué)生學(xué)業(yè)。在中學(xué)生群體中，學(xué)生的生活條件和營(yíng)養(yǎng)狀況都各有差異，結(jié)核病發(fā)病率也成為防治結(jié)核病的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)[8]。加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病疫情預(yù)防處置能力是學(xué)校結(jié)核病防控工作的關(guān)鍵，其重點(diǎn)工作是采取有效的感染控制措施，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，加強(qiáng)密切接觸者篩查，盡早發(fā)現(xiàn)并控制傳染源，積極開展健康教育、加強(qiáng)防控培訓(xùn)，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性治療。本研究通過對(duì)某中學(xué)2018-2019年初一和高二學(xué)生進(jìn)行結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)，分析PPD試驗(yàn)在肺結(jié)核篩查中的意義，對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性患者進(jìn)行X線片檢查，進(jìn)一步篩查肺結(jié)核。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-2019年重慶市北碚區(qū)某中學(xué)初一年級(jí)學(xué)生879例(實(shí)際篩查848例，其中男440例，女408例)，及高二年級(jí)學(xué)生1 797例(實(shí)際篩查1 730例，其中男810例，女920例)。所有受試者資料齊全，意識(shí)或者精神狀態(tài)正常，能夠配合研究。

1.2 方法

學(xué)校組織學(xué)生進(jìn)行PPD試驗(yàn)，重慶市第九人民醫(yī)院工作人員經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后進(jìn)行操作，受檢者前臂皮內(nèi)注射結(jié)核菌素純蛋白衍化物(TB-PPD，規(guī)格：50 IU/mL，注射劑量為0.1 mL)，觀察72 h，并記錄詳細(xì)情況。PPD皮膚試驗(yàn)反應(yīng)陽性者，提示可能患有結(jié)核病，反應(yīng)越強(qiáng),患有活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性越大，對(duì)陽性及強(qiáng)陽性的學(xué)生應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片篩查。

1.3 觀察指標(biāo)

PPD試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮內(nèi)注射48～72 h后，測(cè)量硬結(jié)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]，硬結(jié)平均直徑小于5 mm判定為陰性；5～9 mm為一般陽性；>9～14為中度陽性;>14 mm或表面有水泡、雙圈、淋巴管炎、壞死者均為強(qiáng)陽性[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理、匯總，采用 SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年級(jí)中學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果比較

PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性共計(jì)94例，強(qiáng)陽性率為3.65%，無胸片異常學(xué)生。初一強(qiáng)陽性率2.48%(21/848)，高二強(qiáng)陽性率4.22%(73/1 730)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.922，P=0.027)。

2.2 不同性別中學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果比較

不同性別中學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果顯示，男性強(qiáng)陽性率為2.32%(29/1 250)，女性強(qiáng)陽性率為4.89%(65/1 328)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.149，P<0.001)。

2.3 不同年級(jí)不同性別中學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果比較

初一年級(jí)男生強(qiáng)陽性率2.04%(9/440)，女生2.94%(12/408)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.703，P=0.402)。高二年級(jí)男生強(qiáng)陽性率2.47%(20/810)，女生5.76%(53/920)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.549，P=0.001)。

2.4 不同年份初一學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果比較

2018年初一學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率為2.34%(10/428)，而2019年初一學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率為2.62%(11/420)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.704，P=0.791)。

3 討 論

結(jié)核病被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有兩千余年的歷史，我國(guó)仍然是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[10]，學(xué)校人群聚集密度大，學(xué)生容易受結(jié)核桿菌的感染，這對(duì)學(xué)生升學(xué)、社會(huì)穩(wěn)定帶來較大影響,也對(duì)學(xué)校教學(xué)秩序產(chǎn)生較大負(fù)面影響，學(xué)校結(jié)核病防治成效關(guān)系到學(xué)生健康成長(zhǎng)，社會(huì)、家庭和諧穩(wěn)定。近年來，隨著我國(guó)結(jié)核病防控工作科學(xué)規(guī)范開展，我國(guó)結(jié)核病控制工作取得卓越成就。

本研究顯示PPD強(qiáng)陽性率與年級(jí)和性別有關(guān)，高年級(jí)高于低年級(jí)，高二年級(jí)強(qiáng)陽性率4.22%，高于潘延梅[11]對(duì)重慶市璧山區(qū)高二學(xué)生結(jié)核病篩查的結(jié)果。所有研究對(duì)象中，男性強(qiáng)陽性率低于女性，但是區(qū)分年級(jí)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，初一年級(jí)男、女性強(qiáng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高二年級(jí)男性強(qiáng)陽性率低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，可見男、女性PPD強(qiáng)陽性率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來自高二年級(jí)。有研究顯示，青少年肺結(jié)核男性患病率低于女性,結(jié)核以滲出病變?yōu)橹鳎渲卸景Y狀重,合并癥較少[12]。本研究女學(xué)生的強(qiáng)陽性率明顯高于男學(xué)生，與羅麗穎等[13]、王月秀等[14]對(duì)河北省廊坊榆林中小學(xué)生結(jié)核菌感染現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果相符，原因可能與女生體質(zhì)較弱，發(fā)育期較早，以及營(yíng)養(yǎng)需求較高同時(shí)也缺乏戶外運(yùn)動(dòng)有關(guān)，也包括部分女生追求形體美，造成體質(zhì)弱、營(yíng)養(yǎng)不良等原因。

高中生患病可能與高中階段學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、精神壓力大、營(yíng)養(yǎng)不足、身體缺乏鍛煉等因素相關(guān)，并且入學(xué)后的居住生活學(xué)習(xí)環(huán)境集中，同學(xué)之間的密切接觸容易導(dǎo)致結(jié)核病的傳播和流行。青少年處于青春發(fā)育期時(shí)，身體的內(nèi)環(huán)境變動(dòng)大，穩(wěn)定性差，容易受到各種病原體的感染，包括結(jié)核桿菌[15]。為預(yù)防青少年患結(jié)核病，需要學(xué)生、家長(zhǎng)和學(xué)校共同配合。學(xué)校要加強(qiáng)傳染病防控知識(shí)的宣傳培訓(xùn)[16-17]，提高師生特別是學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的傳染病防控意識(shí)[18]，使其自覺落實(shí)各種傳染病防控措施，確保師生身心健康。也要重視入學(xué)體檢環(huán)節(jié)，通過PPD試驗(yàn)把陽性患者篩查出來，發(fā)現(xiàn)持續(xù)咳嗽的學(xué)生，不僅要提高警惕，還要及時(shí)診治。同時(shí)，還要加強(qiáng)學(xué)校校園環(huán)境衛(wèi)生保障，加強(qiáng)教室、宿舍、食堂等場(chǎng)所的定時(shí)通風(fēng)，保持空氣流通，并用紫外線、消毒劑定時(shí)消毒，減少傳播途徑，加強(qiáng)對(duì)留守學(xué)生的關(guān)心教育。家長(zhǎng)對(duì)子女的身體狀況要有一定了解，有癥狀后要及時(shí)就診。學(xué)生應(yīng)通過加強(qiáng)身體鍛煉、注意個(gè)人衛(wèi)生、補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)、盡快適應(yīng)新環(huán)境并穩(wěn)定情緒等來提高機(jī)體免疫力。尤其要注意對(duì)女生的健康教育，在學(xué)校要合理搭配三餐飲食，注意休息，加強(qiáng)鍛煉，提高對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，關(guān)注自身，出現(xiàn)可疑癥狀后應(yīng)主動(dòng)向?qū)W校匯報(bào)，不隱瞞病情，不帶病上課，治療痊愈后方可復(fù)學(xué)。

應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校結(jié)核病的體檢制度，并制訂和完善符合本市切實(shí)可行的入學(xué)體檢制度，對(duì)學(xué)校結(jié)核病進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的篩查，進(jìn)行PPD試驗(yàn)和可疑癥狀者篩查，控制傳染源，高度重視寄宿制學(xué)校的結(jié)核病防治。青春期女性患結(jié)核病常因停經(jīng)而四處求醫(yī)，延誤時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)該增加女生和高中學(xué)生PPD檢測(cè)次數(shù)，增加體重及體質(zhì)監(jiān)測(cè)等，及早發(fā)現(xiàn)，并向?qū)W生家長(zhǎng)說明青春期結(jié)核病的特點(diǎn)，講清楚合理化療對(duì)初治肺結(jié)核的作用。學(xué)校要定期通過對(duì)學(xué)生及家長(zhǎng)開展結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳培訓(xùn)，播放《結(jié)核病防治知識(shí)》，發(fā)放宣傳手冊(cè)及讀本，在校園宣傳欄中張貼結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣傳海報(bào)，開展結(jié)核病防治知識(shí)相關(guān)競(jìng)賽等提高學(xué)生結(jié)核病病因，預(yù)防及治療措施的知曉率，最大限度上避免造成中學(xué)生結(jié)核病大范圍傳播和流行[19]。