孫明新，趙 鑫，石 芳，王艷君,2△，薛維華,2△

(河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，石家莊 050011，2.河北省中醫(yī)院，石家莊 050011)

蕁麻疹(Urticaria)是一種臨床常見的難治性皮膚病，以局限性、水腫性風(fēng)團(tuán)伴劇烈瘙癢為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15% ～ 20%的人一生中至少發(fā)生過一次蕁麻疹，而每周發(fā)作至少2次，且時間持續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹(chronic urticaria，CU)[1]。慢性蕁麻疹病因復(fù)雜，多為病久正虛、復(fù)感外邪形成的本虛標(biāo)實(shí)之證。因此發(fā)作時或表里兼重，或二者均不顯著，辨證論治難以統(tǒng)一。而玄府理論由汗孔概念演繹而來，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，至今發(fā)展為玄府系統(tǒng)，其在表以肌膚腠理為門戶，在里以臟腑深部為根結(jié)，遍布周身；表里可相互影響而致疾病發(fā)生，這與慢性蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2]。風(fēng)藥因其味辛質(zhì)輕之性，具有發(fā)散祛邪、升陽舉陷、活血通絡(luò)等功效，臨床常用其調(diào)節(jié)玄府開合。故本文以風(fēng)藥治療CU的經(jīng)典方為主線，探索玄府理論與CU發(fā)病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供參考思路。

1 玄府理論與慢性蕁麻疹

“玄府”概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩?“所謂玄府者，汗空也”，即皮膚之汗孔[3]。后至金元時期，劉完素著意拓展玄府含義形成的“玄府氣液說”[4]，認(rèn)為玄府廣泛存在于人體之中，內(nèi)至人體臟腑，外達(dá)皮毛四肢百骸。此后歷代醫(yī)家對其不斷完善發(fā)展形成完整的理論體系，認(rèn)為玄府是遍布于全身各器官組織的無數(shù)微小孔竅，以及各孔竅之間相互交錯的聯(lián)系渠道[5-8]，既是精氣血津液神升降出入的門戶，亦為邪氣出入之通道，具有溝通全身氣血流通運(yùn)行的作用。其生理功能以開合為主，貴乎開合有度。若玄府開合通利有常，則臟腑氣血充盛，腠理通暢調(diào)達(dá)，正氣存于內(nèi)而外邪不得入；若玄府開合失司，則全身氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝障礙而導(dǎo)致疾病發(fā)生。慢性蕁麻疹作為一種皮膚病，與肌膚腠理、肺、脾等功能正常相關(guān)，而這些功能均依賴于玄府的開合有常[9]。故玄府開合失司是慢性蕁麻疹發(fā)病的核心病機(jī)，在治療時需恢復(fù)玄府正常的開合功能，使臟腑皮腠功能正常，氣血通利，最終達(dá)到邪去正復(fù)的目的。

2 開合失司與慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹屬于中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)為素體稟賦不足，衛(wèi)外不固或飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或病久氣血失調(diào)化燥生風(fēng)[10]。素體虛弱、臟腑虧虛、正氣不足是本病的主要內(nèi)因，以肺脾虧虛為本，營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，衛(wèi)外不密，外邪乘虛而入發(fā)為癮疹。玄府作為聯(lián)絡(luò)臟腑、氣血、皮腠的重要結(jié)構(gòu)，在CU的發(fā)病中至關(guān)重要，各種原因引起的玄府開合失司均會導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2.1 衛(wèi)氣不足，玄府不固

慢性蕁麻疹多由急性蕁麻疹失治誤治、病久遷延不愈造成，故多以正氣虛為主要病理矛盾[11]。正氣虛則衛(wèi)氣不足，而皮毛玄府外受衛(wèi)氣所控，衛(wèi)氣虛則不能控制玄府正常開合，當(dāng)閉不閉，致使?fàn)I衛(wèi)失和，腠理不密，營陰不得內(nèi)守，衛(wèi)氣外泄，外邪易入而發(fā)病。同時病情日久，衛(wèi)氣愈虛則會導(dǎo)致出現(xiàn)玄府“開泄不閉”的病理狀態(tài)，致使正氣易泄，進(jìn)一步加重正虛，外邪易由開泄之玄府魚貫而入，形成正愈虛邪愈盛的惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情反復(fù)。且由于夜間衛(wèi)氣入于營血，體表衛(wèi)氣固攝能力不足，故慢性蕁麻疹患者多在夜間至凌晨期間發(fā)作[12]。此外正氣虛衰致使氣血運(yùn)行障礙，還會導(dǎo)致玄府郁閉不通的病理狀態(tài)，加重CU的癥狀。

2.2 外邪侵襲，玄府不通

慢性蕁麻疹多因先有衛(wèi)氣不足，玄府開合失司，又遇外來之邪侵襲閉郁玄府而致。皮膚乃人身之藩籬，營衛(wèi)循行之地，有賴于衛(wèi)氣的固護(hù)及營血的濡養(yǎng)。當(dāng)外感邪氣客于肌表時先犯衛(wèi)氣，致營陰郁滯，營衛(wèi)失和，運(yùn)行不暢，玄府閉塞不通致使正氣祛邪無外出之通道，正邪相搏結(jié)于肌表腠理則發(fā)生風(fēng)團(tuán)瘙癢。若飲食不節(jié)或飲酒及進(jìn)食辛辣刺激之品，促進(jìn)衛(wèi)氣運(yùn)行于肌表，而衛(wèi)氣往來則加重風(fēng)團(tuán)瘙癢等癥狀。若因情志不暢，臟腑失和，氣血乖逆，營衛(wèi)氣血失于濡養(yǎng)，生風(fēng)化燥而阻于肌膚腠理致郁閉玄府而病[13]。

2.3 病久痰瘀，玄府瘀滯

慢性蕁麻疹屬于慢性病的一種，病程較久，癥狀反復(fù)，玄府郁閉導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行受阻，則會進(jìn)一步加重玄府郁閉的狀況，且氣血津液瘀滯日久可形成新的病理因素，易致痰瘀內(nèi)停，瘀滯玄府，形成惡性循環(huán)。疾病后期，臟腑失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，玄府開合無力，使瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，同時外感邪氣、飲食不節(jié)或情志不暢等導(dǎo)致脾胃失和，內(nèi)因和外因交織，相互影響。痰瘀互結(jié)，玄府瘀閉，阻滯血脈，從而使病情更趨于嚴(yán)重[14]。

故玄府開合失司導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)作，也加重慢性蕁麻疹反復(fù)難解的病理狀態(tài)，因此恢復(fù)玄府正常開合功能是治療慢性蕁麻疹及防止復(fù)發(fā)的重點(diǎn)。

3 風(fēng)藥應(yīng)用與慢性蕁麻疹

風(fēng)藥最早由張?jiān)靥岢觯从酗L(fēng)升生之意，其在《醫(yī)學(xué)啟源》[15]即列出防風(fēng)、羌活等20味風(fēng)藥供后人揣摩?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》[16]中明言，風(fēng)藥質(zhì)輕而氣盛，具有發(fā)散祛邪、升陽補(bǔ)虛、暢氣調(diào)肝、活血通絡(luò)、通竅啟閉等多種功用。而風(fēng)藥諸多治療作用的基礎(chǔ)，正是在于調(diào)節(jié)玄府之開合，不僅可以調(diào)暢皮毛玄府且能通利臟腑之玄府。現(xiàn)代醫(yī)家中更有人提出“風(fēng)藥療百疾”的觀點(diǎn)[2]。故基于玄府理論以風(fēng)藥治療CU，當(dāng)以調(diào)節(jié)玄府的開合功能為主要治法，根據(jù)疾病的不同臨床癥狀具體論治。

3.1 補(bǔ)虛固玄

玄府不固，開合失司而致外邪易于入侵，玄府不固過度開宣又導(dǎo)致正氣外泄，進(jìn)一步加重正虛，此時臨床癥見風(fēng)團(tuán)色淡不鮮，晨起或遇風(fēng)加重，四肢困倦，面色無華，舌淡邊有齒痕，苔薄白脈細(xì)弱[11]，所以祛邪僅治標(biāo)，補(bǔ)虛固玄才是治療慢性蕁麻疹的求本之計(jì)，故治療當(dāng)以防風(fēng)等風(fēng)藥與益氣補(bǔ)虛之品配伍，臨床可用玉屏風(fēng)散類方藥。玉屏風(fēng)散為元代醫(yī)家危亦林所創(chuàng)立，以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，有外發(fā)表邪、內(nèi)安臟腑之效?！夺t(yī)宗金鑒》[17]曾言其宜于”風(fēng)邪久留而不散”諸癥，是中醫(yī)扶正固本的經(jīng)典方劑。方中黃芪補(bǔ)脾益氣，達(dá)表益衛(wèi)，使玄府固守、開合有司、正氣不流邪氣不入。白術(shù)健脾益氣生血而扶正，防風(fēng)引風(fēng)邪外出，以透散開泄肌表皮毛，疏風(fēng)祛邪而不留邪，同時還可促進(jìn)脾臟運(yùn)化功能的恢復(fù)，生化氣血，使玄府得固。如葉青[18]認(rèn)為，CU雖有寒熱虛實(shí)之分，但其根本原因在于表虛不固，故以玉屏風(fēng)散顆粒配合氯雷他定分散片治療CU，結(jié)果證實(shí)玉屏風(fēng)顆粒能明顯緩解患兒瘙癢癥狀。吳繼紅[19]則以相同方法證實(shí)，玉屏風(fēng)散顆粒不僅治療CU療效確切，且能夠顯著降低血清IgE水平。此外現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，玉屏風(fēng)散顆粒具有抗菌抗炎作用，可調(diào)節(jié)患者免疫功能，改善微循環(huán)狀態(tài)[20]，抑制IgE的產(chǎn)生和肥大細(xì)胞釋放組織胺，因此對I型變態(tài)反應(yīng)性疾病有效。故在CU的治療中可用玉屏風(fēng)散類方藥，以補(bǔ)虛固衛(wèi)，恢復(fù)皮毛玄府防御外邪的功能。

3.2 祛風(fēng)通玄

CU多由衛(wèi)外不固、外感風(fēng)邪致使玄府郁閉、氣血運(yùn)行障礙而發(fā)病。正如《諸病源候論·風(fēng)病諸候下》所言：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并則生癮疹。[21]”而《素問·調(diào)經(jīng)論篇》則言：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”[3]，臨床常以發(fā)熱、惡寒、鼻塞、咽痛、多汗或無汗等為主要表現(xiàn)[11]。故此類玄府郁閉證，當(dāng)以辛散通透之風(fēng)藥，如荊芥、羌活、薄荷、葛根、蟬蛻等，不僅發(fā)散肌腠以散表邪又能宣通氣血，既有升降的雙向調(diào)節(jié)作用，又對機(jī)體內(nèi)外玄府均有宣通作用，故臨床可用消風(fēng)散類方藥。消風(fēng)散是臨床治療皮膚病的重要方劑之一，集疏風(fēng)、清熱、祛濕、養(yǎng)血、滋陰等多種治法于一體，最早見于陳實(shí)功《外科正宗》。陳實(shí)功言：“治風(fēng)濕浸淫血脈，致生瘡濟(jì)，搔癢不絕，及大人小兒風(fēng)熱癮疹，遍身云片斑點(diǎn)，乍有乍無并效。[22，23]”其綜合風(fēng)濕化熱入里，易傷及”血脈”之病機(jī)，方中又增加養(yǎng)血、滋陰與活血之品，重在疏風(fēng)活血、清熱除濕，對于癮疹有極好的療效。如袁錦權(quán)[24]以消風(fēng)散聯(lián)合氯雷他定片治療CU療效確切，且不良反應(yīng)輕微，安全性好，能夠縮短病程，降低蕁麻疹復(fù)發(fā)率。同時研究證明，消風(fēng)散在止癢方面療效極為顯著，可以減少血清中5羥色胺(5-HT)和P物質(zhì)(SP)含量，抑制血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、組胺和白三烯的釋放；抑制肥大細(xì)胞脫顆粒等，從而抑制毛細(xì)血管通透性，減少嗜堿性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，降低血管水腫及瘙癢程度[25]。故CU病癥以外感風(fēng)邪、玄府郁閉為主，當(dāng)可用消風(fēng)散類方藥祛除風(fēng)濕之邪，恢復(fù)玄府運(yùn)行氣液、滲灌氣血之功效。

3.3 清熱開玄

慢性蕁麻疹多為虛證、虛實(shí)夾雜證，本因機(jī)體正氣相對虛弱，患者體質(zhì)各異，或內(nèi)有食滯、邪熱，或有其他慢性疾病，復(fù)感外邪之邪。胃腸熱盛生風(fēng)，致內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮膚腠理之間而發(fā)病，治療當(dāng)以辛溫之風(fēng)藥如防風(fēng)通圣散類方劑，其謂“蓋辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”。防風(fēng)通圣散出自《黃帝素問宣明論方》，由劉完素創(chuàng)立[26]。防風(fēng)、麻黃解表宣通，使風(fēng)邪由汗而泄；荊芥、薄荷清上，使外邪由鼻而泄；大黃、芒硝使胃腸積熱由后而泄；滑石、梔子利水，外邪由下焦而泄；石膏、桔梗清肺胃；連翹、黃芩可以祛諸經(jīng)之游火；川芎、當(dāng)歸、芍藥為血分之藥，與風(fēng)藥合用可入血分引風(fēng)邪外出，而甘草、白術(shù)和胃氣而健脾，諸藥合用達(dá)到標(biāo)本兼治、通玄祛邪之要。如張新建在臨證論治小兒慢性蕁麻疹時多遵從調(diào)和營衛(wèi)與通腑泄熱的原則，以達(dá)到表里雙解的目的，臨床多以防風(fēng)通圣散為主方隨證化裁，均取得了滿意的臨床療效[27]。劉歡等[28]證實(shí)，防風(fēng)通圣散聯(lián)合抗組胺藥能降低患兒血清中IgE含量，幫助患兒恢復(fù)病情。而晉文蔓[29]證明，聯(lián)合用藥不僅能有效緩解患者癥狀，還可減少抗組胺藥口干、嗜睡等副作用的發(fā)生。胡奕[30]采用防風(fēng)通圣散煎服配合外洗療法，亦取得了滿意的療效。故針對CU之胃腸熱盛的癥狀，以防風(fēng)通圣散疏表透里、調(diào)暢臟腑之玄府，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.4 養(yǎng)血和玄

蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，肌腠失養(yǎng)，腠理疏松，玄府開合失司，營衛(wèi)運(yùn)行不暢，外邪更易入侵，致本病纏綿難愈。此時臨床癥見皮損色澤暗紅或呈紫紅，多入夜加重，部位相對固定，伴有舌黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑。此時宜分而治之，以風(fēng)藥辛溫之性，一方面開通玄府，另一方面風(fēng)藥能散能行，推動血液運(yùn)行而具有活血的功效，使外邪無所依附而成無根之邪，更有利于祛除。故可用川芎、當(dāng)歸類風(fēng)藥，如當(dāng)歸飲子類方藥。當(dāng)歸飲子最早出自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“當(dāng)歸飲子，主心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，皮膚瘡疥，或腫或癢，或膿水浸淫，或發(fā)赤疹瘩癗”[31]。其中當(dāng)歸甘溫補(bǔ)益養(yǎng)血活血，黃芪補(bǔ)足中氣而實(shí)表，制首烏滋陰養(yǎng)血，使玄府得養(yǎng)，開合復(fù)常；而川芎乃血中之氣藥，行氣活血，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益陰血且兼具活血之效，氣血行而玄府通；生地黃、白芍寒涼補(bǔ)益，清熱涼血，滋陰養(yǎng)血；防風(fēng)、荊芥均有祛風(fēng)之功，且性辛溫開散，可開通玄府給邪氣以出路。玄府通則氣血暢行，再無“氣滯血瘀與痰結(jié)、病邪膠結(jié)難解致病情反復(fù)”之患。同時玄府得通，正氣得以祛邪從玄府而解，一改正邪搏結(jié)肌表郁而不解乃至起疹發(fā)癢”之病理狀態(tài)，因此治療頑固性蕁麻疹的效果較好。如金星[32]納入20篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果明確當(dāng)歸飲子聯(lián)合抗組胺藥治療 CU 的療效優(yōu)于單純應(yīng)用西藥。同時實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，當(dāng)歸飲子能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制過敏性炎癥反應(yīng)，通過多靶點(diǎn)協(xié)同作用達(dá)到治療慢性蕁麻疹的目的[33]。

4 總結(jié)與展望

慢性蕁麻疹是一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其病勢纏綿，病情易反復(fù)，是臨床常見的頑固性、難治性疾病。而玄府系統(tǒng)作為迄今為止中醫(yī)藏象生理學(xué)最細(xì)微的功能和組織結(jié)構(gòu)，目前對其從病因病機(jī)、理論基礎(chǔ)等方面進(jìn)行了深入研究并運(yùn)用于中醫(yī)各科。而因皮膚與玄府之間密切相關(guān)，故應(yīng)用于此。因玄府開合失司、氣血失調(diào)是慢性蕁麻疹的核心病機(jī)，故調(diào)節(jié)玄府之開合是治療CU的基本治法。風(fēng)藥因其辛溫發(fā)散之性，可通過補(bǔ)虛固玄、祛風(fēng)通玄、清熱開玄、養(yǎng)血通玄等途徑調(diào)節(jié)玄府的開合功能，以風(fēng)藥為遣方用藥基礎(chǔ)的代表性方劑，如玉屏風(fēng)散、消風(fēng)散、防風(fēng)通圣散、當(dāng)歸飲子等，初步構(gòu)建了基于玄府理論為指導(dǎo)的治療思路。但目前關(guān)于調(diào)節(jié)玄府開合治療CU的實(shí)驗(yàn)研究較少，故應(yīng)從現(xiàn)代藥理學(xué)、分子生物學(xué)、微觀病機(jī)學(xué)等多方面出發(fā)，為基于玄府理論治療慢性蕁麻疹的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。