霍 磊，張歡潤，詹向紅△，梁 媛△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南省中西醫(yī)結(jié)合防治腦認(rèn)知疾病工程技術(shù)研究中心，鄭州市中西醫(yī)結(jié)合防治腦認(rèn)知疾病重點實驗室,鄭州 450046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

肝主疏泄是肝的主要生理功能之一，是中醫(yī)肝藏象學(xué)說的重要內(nèi)容。目前《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》十版教材認(rèn)為，肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機，具體包括調(diào)暢精神情志、協(xié)調(diào)脾升胃降、促進膽汁泌泄、維持血液循行及津液輸布、調(diào)節(jié)排精行經(jīng)等生理作用[1]。但肝主疏泄范圍甚廣的生理功能是如何形成及演變的卻眾說紛紜。本文將對肝主疏泄的內(nèi)涵進行梳理，以期更加深入的認(rèn)識肝藏象內(nèi)涵及其發(fā)展過程。

1 肝主疏泄概念確立

疏泄，《說文解字》將“疏”釋為通，有疏導(dǎo)、開通的意思?！靶埂币隇榘l(fā)泄、發(fā)散之意[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)并無“肝主疏泄”的明確記載，但其理論來源于《內(nèi)經(jīng)》[3]。《素問·五常政大論篇》曰:“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達……其臟肝脾?！庇捎凇秲?nèi)經(jīng)》僅此一處談到“疏泄”，且只言“土疏泄”未談及“木疏泄”[4]，“土疏泄”是生理問題還是病理問題一直存在爭議。如唐·王冰釋為:“生氣上發(fā)，故土體疏泄?！泵鳌埥橘e認(rèn)可王冰的觀點并釋為：“木氣動，生氣達，故土體疏泄而通也。”二者都認(rèn)為“土疏泄”是“蒼氣達”的結(jié)果，是一種正常的生理過程。而清·高士栻則在《黃帝素問直解》中釋為:“木勝土衰，故土疏泄。疏泄，虛薄也”[5]。并認(rèn)為“木運太過曰發(fā)生”。木運太過是指萬物未至其所主時令而先生發(fā)榮美，《素問·五常政大論篇》將之命名為“發(fā)生”，是一種病理現(xiàn)象[6]。從《素問·五常政大論篇》原文來看，“發(fā)生之際”確是在講木運太過的問題，釋為病理現(xiàn)象更為符合原文。但如果從中醫(yī)理論及臨床實際來看，唐·王冰與明·張介賓解釋也較合理。這種情況與《素問·寶命全形論篇》“土得木而達”類似，但從《內(nèi)經(jīng)》原文來講，達與伐、滅、缺、絕意思相近，但今人多釋為“通達”，認(rèn)為肝疏泄有助于脾土的運化。

自《內(nèi)經(jīng)》以降，“疏泄”一詞很少被提及[7]，直至金元時期的朱丹溪在其《格致余論·陽有余陰不足論》中提出：“主閉藏者,腎也；司疏泄者，肝也。[8]”其弟子戴思恭在《推求師意·夢遺》中解釋為“腎為陰，主藏精；肝為陽，主疏泄”[9]。明·薛立齋受朱丹溪影響在《內(nèi)科摘要·脾肺腎虧損遺精吐血便血等癥》中曰:“腎主閉藏，肝主疏泄。[10]”雖然朱丹溪、戴思恭、薛立齋所述句式不同，但均是將肝之疏泄與腎之閉藏聯(lián)系在一起，疏泄與閉藏相對分別描述肝腎不同的生理功能[11]。此后，清·喻嘉言提出“肝主謀慮，性喜疏泄”，將“疏泄”作為肝的生理特性。其后，清·陳夢雷提出:“肝主疏泄，故曰散”，完成了從《內(nèi)經(jīng)》的肝脾關(guān)系、朱丹溪等人的肝腎關(guān)系，到肝獨有生理功能的轉(zhuǎn)變。自此之后，“肝主疏泄”的理論才日臻完善和發(fā)展[12]。

新中國成立后，上世紀(jì)五六十年代的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》相關(guān)教材在表述肝的功能時，僅僅談到“肝主藏血”，并沒有論及“肝主疏泄”。直到1974年北京中醫(yī)學(xué)院主編的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》，也即是全國統(tǒng)編第3版中基教材才確定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”[13]，此后各版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材沿用這個說法，肝的功能基本概括為“肝主疏泄”和“肝主藏血”。

2 肝主疏泄內(nèi)涵演變

全國統(tǒng)編第3版中基教材[14]僅將“肝主疏泄”概括為“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”3個方面。全國統(tǒng)編中基教材第5版又補充了“調(diào)暢氣機”“女子排卵行經(jīng)和男子排精”。經(jīng)歷版中基教材不斷補充擴展，“肝主疏泄”內(nèi)涵逐漸擴大，最終形成了“調(diào)暢情志”“協(xié)調(diào)脾升胃降”“促進膽汁泌泄”“調(diào)暢氣機”“調(diào)暢血和津液的運行輸布”和“調(diào)節(jié)排精行經(jīng)”6個方面。

2.1 調(diào)暢情志

全國統(tǒng)編中基教材第3版將“疏泄情志”作為“肝主疏泄”的重要內(nèi)容。明·趙獻可認(rèn)識到郁病與肝失疏泄有關(guān)，主張用逍遙散治療[15]。清·王孟英從病理上說明肝與情志的關(guān)系，有“七情之病，必由肝起”的論述。張錫純則認(rèn)為：“診其脈左關(guān)微弱，知系怒久傷肝，肝虛不能疏泄也”，將“主疏泄”與“肝郁”聯(lián)系起來，首次提出肝主疏泄、調(diào)暢情志的思想。情志泛指人的情緒、情感活動[16]。《靈樞·本神》有“所以任物者謂之心”，情志活動首先由心所發(fā)，但“心藏神”功能的發(fā)揮還受肝主疏泄的影響[17]，“心藏神”“肝藏魂”，五臟之中以心肝二臟與情志關(guān)系最密切?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，將軍之官，謀慮出焉”，二者之間母子相生，肝氣通暢，則心氣平和；肝氣郁滯則心氣不足，無力養(yǎng)神，因而情志活動由心所統(tǒng)領(lǐng)，肝所調(diào)控。只有肝疏泄功能正常，肝氣平和、氣機暢達、氣血調(diào)順，精神情志才能平和無害，否則就會出現(xiàn)《靈樞·本神》所謂：“肝氣虛則恐，實則怒”的情志異常情況。

2.2 協(xié)調(diào)脾升胃降

消化方面主要包括協(xié)調(diào)脾升胃降和促進膽汁泌泄2個方面。《素問·五常政大論篇》曰:“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達……其臟肝脾?！卑赐醣c張介賓的注釋：“蒼氣達”有助于“脾疏泄”，是最早對肝氣暢達能促進脾疏泄水谷關(guān)系的論述。唐容川《血證論·臟腑病機論》進一步表述為：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷。[18]”肝只有疏泄功能正常，才能維持脾升胃降、升清降濁功能正常，也即是唐容川[18]所言：“蓋肝木之氣，主于疏泄脾土，而少陽春生之氣，又寄在胃中，以升清降濁，為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞?！辈±砩?，清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中較詳細地論述了肝郁影響脾胃，其“治肝可以安胃”的名句，乃出自于這一理論?！渡蚴献鹕鷷るs病源流犀燭》亦云：“噯氣、嘈雜、吞酸……皆胃家之病，而治之之法，固不離乎胃矣。而亦有時不專主胃者，蓋胃司納食，主乎通降。通降則無此四者之病，其所以不通降而生病之故，皆由肝氣逆沖，阻胃之降矣。[19]”可見，胃氣失于通降，亦同肝氣失于疏泄密切相關(guān)。

2.3 促進膽汁泌泄

近代中西匯通醫(yī)家受西醫(yī)學(xué)影響，對“肝主疏泄”的內(nèi)涵進一步擴充，將肝主疏泄擴展至疏泄膽汁。唐容川從生理病理角度談及肝主疏泄對膽汁泌泄的影響，認(rèn)為“西醫(yī)言肝無所事，只以回血生出膽汁入腸化物”。張錫純[20]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水”的論述，亦說明肝的疏泄功能對膽汁的影響。肝膽互為表里，肝之余氣化生為膽汁，只有肝的疏泄功能正常，膽汁才能正常分泌、排泄，飲食物的消化吸收才能正常。

2.4 調(diào)暢氣機

全國統(tǒng)編《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第5版[21]教材首次將“調(diào)暢氣機”作為“肝主疏泄”的主要內(nèi)容進行闡述。全國統(tǒng)編《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第9版[22]教材將“調(diào)暢氣機”作為“肝主疏泄”的中心環(huán)節(jié)，認(rèn)為只有肝氣疏通氣機才能暢達，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣才能運行通暢無阻，升降出入運動才能協(xié)調(diào)平衡。近代張錫純認(rèn)為，肝的疏泄功能對于五臟氣機的暢達至關(guān)重要，將“肝主疏泄”擴展至對氣機的疏泄，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肝屬木，木之條上達，木之根下達。為肝氣能上達，故能助心氣之宣通……為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄。[23]”氣機即氣的升降出入運動，《素問·六微旨大論篇》對升降出入運動的廣泛性和重要性進行了如下論述：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！备沃魃?、動、散的生理特性，有助于氣機的疏通、暢達、升發(fā)。因此，肝的疏泄功能正常則氣機調(diào)暢，臟腑、經(jīng)絡(luò)等活動才能正常和調(diào)。

2.5 調(diào)暢血和津液的運行輸布

全國統(tǒng)編第5、6版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[24]教材將肝調(diào)暢血和津液的運行輸布作用歸于肝調(diào)暢氣機之中，并未單獨列出。清·張志聰將肝的疏泄功能推及至津液的運行輸布上，在其《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中論到:“木乃水中之生陽，故肝主疏泄水液”[25]?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》中也記載:“肝主疏泄……失其疏泄之職，故不大便，小溲僅通而短赤特甚。[26]”清·唐容川強調(diào)肝主疏泄對血運行的意義，其《血證論·臟腑病機論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”[18]，明確了肝主疏泄對津液、血運行輸布的促進作用。血的正常循行和津液的輸布代謝，均有賴于氣的推動和調(diào)控。肝氣疏泄，暢達氣機，氣為血之帥，氣行則血行，氣行則津行，因此肝主疏泄正?？烧{(diào)暢血和津液的運行輸布。肝調(diào)暢血和津液的運行輸布最終要歸因于肝調(diào)暢氣機的作用?！端貑枴ご探撈吩疲骸案紊谧?，肺藏于右”，肝主升、主動、主散的特性，有助于全身臟腑氣機的平衡，才能發(fā)揮心行血、肺助心行血、脾統(tǒng)血的作用，血才能正常輸布而不瘀滯。津液的輸布運行依賴肺、脾、腎、三焦等臟腑功能活動，肝調(diào)暢氣機還能通利三焦、疏通水道。

2.6 調(diào)節(jié)排精行經(jīng)

《素問·上古天真論篇》認(rèn)為，人的生殖功能與腎關(guān)系最為密切，后世醫(yī)家在治療相關(guān)疾病時多從腎來論治。朱丹溪在論治“遺精”中首次提到“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”，認(rèn)為只有肝之疏泄與腎之閉藏協(xié)調(diào)平衡，男子才能正常排精。女子正常行經(jīng)、按時排卵也是肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)的體現(xiàn)，其中肝氣疏泄尤為重要。葉天士根據(jù)《素問·靈蘭秘典論篇》中“肝者，將軍之官”的論述，提出了“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”[27]，進而有“女子以肝為先天”之說。相對于男子而言，肝的疏泄對于女子生殖更為重要。

3 小結(jié)

從《內(nèi)經(jīng)》“土疏泄”到朱丹溪“肝司疏泄”、喻嘉言“肝喜疏泄”、陳夢雷“肝主疏泄”，及至全國統(tǒng)編中基教材第3版明確將“肝主疏泄”作為肝的核心功能，形成了完整的“肝主疏泄”理論。

“肝主疏泄”內(nèi)涵經(jīng)過歷代醫(yī)家補充及歷版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材擴展，也在不斷完善擴大。一是張錫純將“主疏泄”與“肝郁”聯(lián)系起來，首次提出肝主疏泄、調(diào)暢情志的思想；二是《內(nèi)經(jīng)》對“土疏泄”的論述是“肝主疏泄”促進脾升胃降的理論源泉；三是中西匯通醫(yī)家受西醫(yī)學(xué)影響將疏泄膽汁作為“肝主疏泄”的重要內(nèi)容；四是張錫純將肝的疏泄功能擴展至對氣機的疏泄；五是張志聰、唐容川將肝的疏泄功能推及至水液與血的運行輸布；六是朱丹溪從肝腎關(guān)系出發(fā)首論肝疏泄生殖之精。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)的進步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，中醫(yī)肝主疏泄理論內(nèi)涵也在逐漸擴展，經(jīng)過歷代先賢的不斷補充完善，最終形成了以“疏泄氣機”為核心的“肝主疏泄”完整內(nèi)容，不僅豐富了中醫(yī)藏象學(xué)說，也表明中醫(yī)理論是不斷開放、包容、持續(xù)發(fā)展完善的特點。